vad varje läkare behöver veta:
ärftlig spherocytosis (HS) avser en grupp av störningar som kännetecknas av sfäriska, donutformade erytrocyter med ökad osmotisk bräcklighet. De kliniska manifestationerna av spherocytosis syndrom varierar kraftigt. Den typiska kliniska bilden av HS kombinerar tecken och symtom på hemolys (anemi, gulsot, retikulocytos, gallsten, splenomegali) med spherocytosis (spherocytes på perifert blod smeta med ökad erytrocyt osmotisk bräcklighet) och en positiv familjehistoria.,
milda, måttliga och svåra former av HS har beskrivits, klassificerade av skillnader i grad av anemi, hyperbilirubinemi och retikulocytantal, som används som surrogat för graden av ersättning för hemolys. Inledande bedömning av en patient med misstänkt HS bör omfatta en familjehistoria och frågor om historia av anemi, gulsot, gallsten, och splenektomi. Fysisk undersökning bör söka tecken som scleral icterus, gulsot och splenomegali.
är du säker på att din patient har ärftlig spherocytosis? Vad ska du förvänta dig att hitta?,
ärftlig spherocytosis förekommer vanligen i spädbarn eller barndom men kan förekomma i alla åldrar. Hos barn är anemi det vanligaste fyndet (50%), följt av splenomegali, gulsot eller en positiv familjehistoria. Det finns inga jämförbara data för vuxna. Två tredjedelar till tre fjärdedelar av HS-patienter har ofullständigt kompenserad hemolys och mild till måttlig anemi. Anemi är ofta asymtomatiska, med undantag för trötthet och mild blekhet eller med barn, ospecifika föräldraklagomål, såsom irritabilitet.,
gulsot ses någon gång hos ungefär hälften av patienterna, vanligtvis i samband med virusinfektioner. När det är närvarande är gulsot acholuric, det vill säga okonjugerad hyperbilirubinemi utan detekterbar bilirubinuri. Palpable splenomegali är detekterbar hos de flesta (75 till 95%) äldre barn och vuxna. Typiskt är mjälten blygsamt förstorad (2 till 6cm), men det kan vara massivt. Det finns ingen bevisad korrelation mellan mjältens storlek och svårighetsgraden av HS. Typisk HS är associerad med både dominerande och recessiva arv., Även om de recessivt ärftliga formerna tenderar att vara allvarligare, finns det en avsevärd överlappning.
cirka 20 till 30% av HS-patienterna har ”kompenserad hemolys”, det vill säga produktion och förstörelse är balanserade och hemoglobinkoncentrationen av blodet är normalt. Många av dessa individer undgår upptäckt fram till vuxen ålder när de utvärderas för orelaterade störningar, eller när komplikationer relaterade till anemi eller kronisk hemolys uppträder., Hemolys kan bli allvarliga med sjukdomar som orsakar ytterligare splenomegali, såsom infektiös mononukleos, eller kan förvärras av andra faktorer, såsom graviditet eller ihållande, kraftig motion. På grund av asymtomatiska HS hos dessa patienter, diagnos av HS bör övervägas under utvärdering av för övrigt noterade splenomegali, gallsten vid en ung ålder, eller anemi till följd av parvovirus B19 infektion eller andra virusinfektioner.
cirka 5 till 10% av HS-patienterna har måttligt svår till svår anemi., Patienter med” måttligt svår ” sjukdom har vanligtvis en hemoglobinnivå på 6 till 8g/dl, retikulocyter ca 10%, bilirubin 2 till 3 mg / dl och 40 till 80% av det normala röda cellspektrininnehållet. Patienter med” allvarlig ” sjukdom har per definition livshotande anemi och är transfusionsberoende. De har nästan alltid recessiv HS. De flesta har isolerat, svår spektrinbrist (mindre än 40%). Patienter med svår HS har ofta några oregelbundet konturerade eller spirande sfärocyter eller bisarra poikilocyter, förutom typiska sfärocyter på blodfilm., Förutom risken för återkommande transfusioner, patienter lider av hemolytiska och aplastiska kriser och kan utveckla komplikationer av svår okompenserad anemi, inklusive tillväxthämning, fördröjd sexuell mognad, och aspekter av thalassemic facies.
akta dig för andra tillstånd som kan efterlikna ärftlig spherocytosis:
andra orsaker till spherocytic hemolytisk anemi, såsom autoimmun hemolys, clostridial sepsis, transfusionsreaktioner, svåra brännskador och bett från ormar, spindlar, bin och getingar, bör ses i lämpligt kliniskt sammanhang., Enstaka spherocytes ses hos patienter med stor mjälte (till exempel i cirros) eller hos patienter med mikroangiopatiska anemier, men differentiering av dessa tillstånd från HS uppvisar vanligtvis inte diagnostiska svårigheter.
HS kan skymmas i störningar som ökar ytvolymförhållandet mellan erytrocyter, såsom obstruktiv gulsot, järnbrist, ß-talassemi drag eller hemoglobin SC sjukdom och vitamin B12 eller folatbrist., I obstruktiv gulsot kan spherocytosis skymmas genom ackumulering av kolesterol och fosfolipider i membranet som karakteristiskt åtföljer detta tillstånd.
vilka individer är mest utsatta för att utveckla ärftlig spherocytosis:
HS förekommer i alla rasgrupper och etniska grupper. Det är den vanligaste ärvda anemi hos individer av nordeuropeisk härkomst, som påverkar ungefär en av 2500 individer i USA och England. Män och kvinnor påverkas lika.,
vilka laboratorieundersökningar ska du beställa för att hjälpa till att göra diagnosen och hur ska du tolka resultaten?
morfologi
Erytrocytmorfologi i HS är variabel. Typiska HS-patienter har perifera blodutstryk med lätt identifierbara sfärocyter, mindre täta erytrocyter som saknar central pallor. Mindre vanligt, patienter närvarande med endast ett fåtal sfärocyter på filmen eller, i den andra änden av spektrumet, med många små, hyperdense sfärocyter och bisarra erytrocyt morfologi med anisocytos och poikilocytos. Sällan ses spherostomatocyter.,
index
de flesta HS-patienter har mild till måttlig anemi, med hemoglobinnivåer i 9 till 12g / dl-intervallet. Genomsnittlig korpuskulär hemoglobinkoncentration (MCHC) ökar (större än 35%), på grund av relativ cellulär dehydrering hos 50 till 70% av patienterna. I en rapport hade en MCHC större än 35,4 g/dl och en rödcellsfördelningsbredd (RDW) större än 14, en känslighet på 63% och en specificitet på 100% för diagnos av HS. Histogram av hyperdense erytrocyter (MCHC större än 40g/dl) erhållna från laserbaserade cellräknare har använts som ett screeningtest för HS., Slutligen är genomsnittlig korpuskulär volym (MCV) vanligtvis normal, utom i fall av svår HS, när MCV minskar något. Typiskt är MCV relativt låg för cellernas ålder hos de flesta HS-patienter, vilket återspeglar HS-erytrocyternas dehydrerade tillstånd.
osmotisk bräcklighetstestning
det reducerade förhållandet mellan yta och volym, som är karakteristiskt för sfärocyter, ökar deras mottaglighet för osmotisk lys i hypotoniska lösningar., Detta är grunden för det osmotiska bräcklighetstestet, där röda celler suspenderas i natriumkloridlösningar med minskande tonicitet och graden av hemolys bestämd. Inkubation i 24 timmar i frånvaro av metaboliskt substrat accentuerar sfärocyternas osmotiska bräcklighet och underlättar skillnaden mellan denna sjukdom och andra. Känsligheten hos det inkuberade osmotiska bräcklighetstestet kan uppvägas av en förlust av dess specificitet, eftersom ökad osmotisk bräcklighet inte är unik för HS och är också närvarande under andra förhållanden i samband med spherocytosis.,
eosin-5′-maleimidbindning
observationerna att de flesta spherocytes är bristfälliga i band tre, och att färgämnet eosin-5′-maleimid (EMA) kovalent binder band tre och Rh (rhesus)-relaterade proteiner med ett till ett förhållande stökiometri är grunden för EMA-bindningstestet. Bindningen av fluorescentmärkt EMA till erytrocyter följs av flödescytometrisk kvantifiering, med mindre signal detekterad i HS-erytrocyter. Denna metod är snabb och enkel, och verkar ha både hög känslighet och specificitet., Liksom osmotisk bräcklighet kan andra erytrocyt abnormiteter som abnormiteter av erytrocythydrering och varianter av dyserytropoetisk anemi också ge onormala resultat.
vilka avbildningsstudier (om några) kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen ärftlig spherocytosis?
Imaging studier krävs inte för att diagnostisera HS. Abdominal ultraljud kan indikera närvaron av splenomegali eller kolelithiasis.
om du bestämmer att patienten har ärftlig spherocytosis, vilka terapier ska du initiera omedelbart?,
om patienten inte uppvisar tecken och symtom på hjärtsvikt (CHF) på grund av svår anemi, vanligtvis förknippad med en aplastisk eller hemolytisk kris, är omedelbar behandling sällan nödvändig. När patienten uppvisar tecken och symtom på CHF på grund av svår anemi, är packade röda blodcellstransfusion och noggrann övervakning av patientens kardiovaskulära status indikerade.
mer definitiva terapier?
splenektomi botar eller lindrar anemi hos den överväldigande majoriteten av patienterna, vilket minskar eller eliminerar behovet av transfusioner av röda blodkroppar., Eliminering av behovet av kroniska blodtransfusioner har uppenbara konsekvenser för framtida järnöverbelastning och risk för skador på slutorgan. Dessutom minskar risken för kolelithiasis till bakgrund.
vilka andra terapier är till hjälp för att minska komplikationer?
HS-patienter bör följas för tecken på dekompensation vid akuta sjukdomar.
intervall ultraljud för att detektera gallsten bör utföras. I vissa fall kan cholecystektomi krävas.
patienter med hemolys ska få daglig folattillskott för att förhindra megaloblastisk sjukdom.,
rådgivning av familjemedlemmar bör tillhandahållas.
vad ska du berätta för patienten och familjen om prognosen?
splenektomi, som botar eller lindrar anemi hos nästan alla HS-patienter, har en låg operativ dödlighet. Postoperativa komplikationer av splenektomi inkluderar lokal infektion, blödning eller pankreatit.
långsiktiga komplikationer inkluderar risken för postsplenektomi sepsis och hjärt-kärlsjukdom., Splenektomi misslyckande är ovanligt, till följd av ett tillbehör mjälte missade vid operation, eller från utveckling av splenunculi som en följd av autotransplantation av mjältvävnad under operation. Tillbehör spleens förekommer hos 15 till 40% av patienterna och måste alltid sökas. Återkommande hemolytisk anemi år, eller till och med årtionden, efter splenektomi bör höja misstanke om ett tillbehör mjälte, särskilt om Howell-Jolly kroppar inte längre finns på blodfilm. Definitiv bekräftelse av ektopisk mjältvävnad kan uppnås genom en radiokolloid lever-mjältskanning.,
användningen av profylaktiska antibiotika postsplenektomi för förebyggande av postsplenektomi sepsis är kontroversiell.
pre-splenektomi och i allvarliga fall postsplenektomi bör HS-patienter ta folsyra (mg/dag oralt) för att förhindra folatbrist.
Efter att en patient har diagnostiserats med HS, bör familjemedlemmar undersökas för förekomst av HS., En historia, fysisk undersökning för splenomegali och screeninglaboratoriestudier inklusive fullständigt blodtal, undersökning av perifert blodutstryk och ett retikulocytantal bör erhållas för föräldrar, barn och syskon, om tillgängligt.
tänk om scenarier.
n/a
patofysiologi
kännetecknet för HS-erytrocyter är förlust av membranyta i förhållande till intracellulär volym, som står för sfärisk form och minskad deformerbarhet hos den röda cellen., Förlusten av ytarean beror på ökad membranskörhet orsakad av defekter i proteiner i erytrocytmembranet, inklusive ankyrin, band 3, spektrin och protein 4.2. Ökad bräcklighet leder till membranvesikulering och ytarealförlust. Mjältinfångst av icke-deformerbara sfärocyter, följt av konditionering och förstöring av dessa onormala erytrocyter, orsakar hemolys upplevs av HS-patienter.
vilka andra kliniska manifestationer kan hjälpa mig att diagnostisera ärftlig spherocytosis?,
När du får familj och sjukdomshistoria, viktiga frågor att ställa inkluderar historia av anemi, trötthet, blekhet, gulsot, gallsten eller splenektomi.
gulsot kan vara mer uppenbart vid interkurrenta sjukdomar.
typiska fysiska tecken kan inkludera pallor, gulsot, icterus och splenomegali.
sällan utvecklar HS-patienter tecken på gikt, bensår eller kronisk erytematös dermatit på benen., Extramedullära massor av hematopoetisk vävnad, särskilt vid sidan av den bakre bröst-eller ländryggen eller i njuren hila, som spontant kan blöda eller simulera en cancermassa, kan utvecklas. Andra sällsynta associerade manifestationer inkluderar hematologisk malignitet och närvaron av angioida streck i ögonen.
vilka andra ytterligare laboratorieundersökningar kan beställas?,
andra tester som används vid diagnos av ärftlig spherocytosis används inte i stor utsträckning i USA (till exempel glycerollystestet, det rosa testet, hypertonisk kryohemolys och skelettgelationstestet), även om cryohemolys-testning är populär i Europa. De tidigare två testerna, som använder glycerol för att fördröja den osmotiska svullnaden av röda blodkroppar, föredras i vissa laboratorier eftersom de är lätta att utföra och kan anpassas till mikrosampler., Specialiserad testning, såsom ektacytometri, membranproteinstudier och genetiska analyser är tillgängliga för att studera svåra fall eller när ytterligare information önskas.
andra laboratorie manifestationer i HS är markörer för pågående hemolys. Retikulocytos, ökad bilirubin, ökad laktatdehydrogenas, ökad urin och fekal urobilinogen och minskad haptoglobin, återspeglar ökad erytrocytproduktion eller förstörelse.
vad är bevisen?
Bennett, V, Heally, J. ”Organisera flytande membran hämmande effekten: sjukdomar som kan kopplas till spectrin och ankyrin”., Trender Mol Med. vol. 14. 2008. s. 28-36.
Casale, m, Perrotta, S. ”splenektomi för ärftlig spherocytosis: fullständig, partiell eller inte alls”. Expert Rev Hematol. vol. 4. 2011. sid 627-635.
Lämna ett svar