Hvad enhver læge brug for at vide:

Arvelige spherocytosis (HS) refererer til en gruppe af sygdomme karakteriseret ved sfærisk, doughnut-formede erythrocytter med øget osmotisk skrøbelighed. De kliniske manifestationer af sfærocytosesyndromerne varierer meget. Det typiske kliniske billede af HS kombinerer tegn og symptomer på hæmolyse (anæmi, gulsot, reticulocytosis, galdesten, splenomegali) med spherocytosis (spherocytes på det perifere blod, overhældes med øget erythrocyt osmotisk skrøbelighed) og en positiv familiehistorie.,

milde, moderate og svære former for HS er blevet beskrevet, klassificeret efter forskelle i graden af anæmi, hyperbilirubinæmi og reticulocyttælling, der bruges som surrogat for graden af kompensation for hæmolyse. Indledende vurdering af en patient med mistanke HS bør omfatte en familie historie og spørgsmål om historie af anæmi, gulsot, galdesten, og splenektomi. Fysisk undersøgelse bør søge tegn som scleral icterus, gulsot og splenomegali.

er du sikker på, at din patient har arvelig sfærocytose? Hvad skal du forvente at finde?,

arvelig sfærocytose præsenterer typisk i barndom eller barndom, men kan forekomme i enhver alder. Hos børn er anæmi det hyppigste fund (50%) efterfulgt af splenomegali, gulsot eller en positiv familiehistorie. Der findes ingen sammenlignelige data for voksne. To tredjedele til tre fjerdedele af HS-patienter har ufuldstændigt kompenseret hæmolyse og mild til moderat anæmi. Anæmi er ofte asymptomatisk, bortset fra træthed og mild blekhed eller med børn uspecifikke forældreklager, såsom irritabilitet.,

gulsot ses på et tidspunkt hos omkring halvdelen af patienterne, normalt i forbindelse med virusinfektioner. Når det er til stede, er gulsot acholurisk, det vil sige ukonjugeret hyperbilirubinæmi uden påviselig bilirubinuri. Palpabel splenomegali kan påvises hos de fleste (75 til 95%) ældre børn og voksne. Typisk milten er beskedent forstørret (2 til 6 cm), men det kan være massiv. Der findes ingen påvist sammenhæng mellem miltstørrelsen og sværhedsgraden af HS. Typisk HS er forbundet med både dominerende og recessiv arv., Skønt de recessivt nedarvede former har en tendens til at være mere alvorlige, eksisterer der betydelig overlapning.20 til 30% af HS-patienterne har “kompenseret hæmolyse”, det vil sige produktion og destruktion er afbalanceret, og blodets hæmoglobinkoncentration er normal. Mange af disse personer undgår detektion indtil voksen alder, når de evalueres for ikke-relaterede lidelser, eller når komplikationer relateret til anæmi eller kronisk hæmolyse forekommer., Hæmolyse kan blive alvorlig med sygdomme, der forårsager yderligere splenomegali, såsom infektiøs mononukleose, eller kan forværres af andre faktorer, såsom graviditet eller vedvarende, kraftig træning. På grund af de asymptomatiske løbet af HS hos disse patienter kan diagnosen HS bør overvejes under evaluering af i øvrigt bemærkes, splenomegali, galdesten i en ung alder, eller anæmi som følge af parvovirus B19-infektion eller andre virusinfektioner.5 til 10% af HS-patienterne har moderat svær til svær anæmi., Patienter med” moderat alvorlig ” sygdom har typisk et hæmoglobinniveau på 6 til 8 g/dl, reticulocytter cirka 10%, bilirubin 2 til 3 mg / dl og 40 til 80% af det normale indhold af røde blodlegemer. Definition har livstruende anæmi og er transfusionsafhængige. De har næsten altid recessiv HS. De fleste har isoleret, alvorlig spektrinmangel (mindre end 40%). Patienter med svær HS har ofte nogle uregelmæssigt konturerede eller spirende sfærocytter eller bi .arre poikilocytter ud over typiske sfærocytter på blodfilm., Ud over risikoen for tilbagevendende transfusioner lider patienter af hæmolytiske og aplastiske kriser og kan udvikle komplikationer af alvorlig ukompenseret anæmi, herunder væksthæmning, forsinket seksuel modning og aspekter af thalassemiske facies.

Pas på andre forhold, der kan efterligne arvelige spherocytosis:

Andre årsager til spherocytic hæmolytisk anæmi, som autoimmun hæmolyse, clostridial sepsis, transfusion reaktioner, alvorlige forbrændinger, og bider fra slanger, edderkopper, bier og hvepse, skal ses i den relevante kliniske kontekst., Lejlighedsvis sfærocytter ses hos patienter med en stor milt (for eksempel ved cirrose) eller hos patienter med mikroangiopatiske anæmier, men differentiering af disse tilstande fra HS giver normalt ikke diagnostiske vanskeligheder.

HS kan være skjult i lidelser, der øger forholdet mellem overflade og volumen af erytrocytter, såsom obstruktiv gulsot, jernmangel, ß-thalassemia-træk eller hæmoglobin SC-sygdom og vitamin B12 eller folatmangel., Ved obstruktiv gulsot kan sfærocytose skjules ved ophobning af kolesterol og phospholipider i membranen, der karakteristisk ledsager denne tilstand.

hvilke personer er mest udsatte for at udvikle arvelig sfærocytose:

HS forekommer i alle racemæssige og etniske grupper. Det er den mest almindelige arvelige anæmi hos personer af nordeuropæisk Aner, der påvirker cirka en ud af 2,500 individer i USA og England. Mænd og kvinder påvirkes ligeligt.,

hvilke laboratorieundersøgelser skal du bestille for at hjælpe med at stille diagnosen, og hvordan skal du fortolke resultaterne?

morfologi

erythrocyt morfologi ved HS er variabel. Typiske HS-patienter har perifere blodudstrygninger med let identificerbare sfærocytter, mindre tætte erytrocytter, der mangler central blekhed. Mindre almindeligt, at patienter stede med kun et par spherocytes på film eller i den anden ende af spektret, med mange små, hyperdense spherocytes og bizarre erythrocyt morfologi med anisocytosis og poikilocytosis. Sjældent ses sfærostomatocytter.,

indekser

de fleste HS-patienter har mild til moderat anæmi med hæmoglobinniveauer i 9 til 12 g / dl-området. Gennemsnitlig corpuskulær hæmoglobinkoncentration (MCHC) øges (større end 35%) på grund af relativ cellulær dehydrering hos 50 til 70% af patienterne. I en rapport, en MCHC større end 35.4 g/dl, og en red cell distribution bredde (RDW), der er større end 14, havde en følsomhed på 63% og en specificitet på 100% til diagnosticering af HS. Histogrammer af hyperdense erythrocytter (MCHC større end 40 g/dl) opnået fra laserbaserede celletællere er blevet anvendt som en screeningstest for HS., Endelig er mean corpuscular volume (MCV) normalt normalt, undtagen i tilfælde af svær HS, når MCV er lidt reduceret. Typisk er MCV relativt lav for alderen af cellerne hos de fleste HS-patienter, hvilket afspejler den dehydrerede tilstand af HS-erythrocytterne.

osmotisk skrøbelighedstest

det reducerede overfladeareal / volumenforhold, der er karakteristisk for sfærocytter, øger deres følsomhed over for osmotisk lysis i hypotoniske opløsninger., Dette er grundlaget for den osmotiske skrøbelighedstest, hvor røde celler suspenderes i natriumchloridopløsninger med faldende tonicitet, og graden af hæmolyse bestemmes. Inkubation i 24 timer i fravær af metabolisk substrat accentuerer den osmotiske skrøbelighed af sfærocytter og letter sondringen af denne sygdom fra andre. Følsomheden af den inkuberede osmotiske skrøbelighedstest kan opvejes af et tab af dets specificitet, da øget osmotisk skrøbelighed ikke er unik for HS og også er til stede under andre tilstande forbundet med sfærocytose.,

Eosin-5′-maleimide bindende

De observationer, at de fleste spherocytes er mangelfuld i bandet, og at farvestoffet eosin-5′-maleimide (EMA) kovalent binder bandets tre og Højre (rhesus)-relaterede proteiner med en en-til-en-forhold støkiometri er grundlag for EMA bindende test. Bindingen af fluorescerende mærket EMA til erytrocytter efterfølges af Flo .cytometrisk kvantificering, med mindre signal detekteret i HS erytrocytter. Denne metode er hurtig og enkel, og synes at have både høj følsomhed og specificitet., Ligesom osmotisk skrøbelighed kan andre erytrocytabnormiteter såsom abnormiteter af erytrocythydrering og varianter af dyserythropoietic anæmi også give unormale resultater.

hvilke billeddannelsesundersøgelser (hvis nogen) vil være nyttige til at stille eller udelukke diagnosen arvelig sfærocytose?

billeddannelsesundersøgelser er ikke påkrævet for at diagnosticere HS. Abdominal ultralyd kan indikere tilstedeværelsen af splenomegali eller cholelithiasis.

hvis du beslutter, at patienten har arvelig sfærocytose, hvilke behandlingsformer skal du straks starte?,

medmindre patienten præsenterer tegn og symptomer på kongestiv hjertesvigt (CHF) på grund af svær anæmi, normalt forbundet med en aplastisk eller en hæmolytisk krise, er øjeblikkelig behandling sjældent nødvendig. Når patienten har tegn og symptomer på CHF på grund af svær anæmi, er pakket røde blodlegemer transfusion og omhyggelig overvågning af patientens kardiovaskulære status indikeret.

mere definitive terapier?

splenektomi helbreder eller lindrer anæmi hos det overvældende flertal af patienterne, hvilket reducerer eller eliminerer behovet for røde blodlegemer transfusioner., Eliminering af behovet for kroniske blodtransfusioner har åbenlyse konsekvenser for fremtidig jernoverbelastning og risiko for organskader. Desuden falder risikoen for kolelithiasis til baggrunden.

hvilke andre terapier er nyttige til at reducere komplikationer?

HS-patienter skal følges for tegn på dekompensation under akutte sygdomme.

Interval ultrasonografi for at detektere gallesten skal udføres. I nogle tilfælde kan kolecystektomi være påkrævet.

patienter med hæmolyse bør modtage daglig folattilskud for at forhindre megaloblastisk sygdom.,

rådgivning af familiemedlemmer bør gives.

Hvad skal du fortælle patienten og familien om prognose?

splenektomi, som helbreder eller lindrer anæmi hos næsten alle HS-patienter, har en lav operativ dødelighed. Postoperative komplikationer af splenektomi inkluderer lokal infektion, blødning eller pancreatitis.

langvarige komplikationer inkluderer risikoen for postsplenektomi sepsis og hjerte-kar-sygdom., Splenektomi svigt er ualmindeligt, som følge af et tilbehør milt savnet ved kirurgi, eller fra udvikling af splenunculi som følge af autotransplantation af milt væv under kirurgi. Tilbehør milt forekommer hos 15 til 40% af patienterne og skal altid søges. Gentagelse af hæmolytisk anæmi år eller endda årtier, efter splenektomi bør rejse mistanke om et tilbehør, milt, især hvis Howell-Jolly organer er ikke længere findes på blod film. Endelig bekræftelse af ektopisk miltvæv kan opnås ved en radiokolloid lever–miltscanning.,

anvendelsen af profylaktiske antibiotika postsplenektomi til forebyggelse af postsplenektomi sepsis er kontroversiel.

Pre-splenektomi og i alvorlige tilfælde postsplenektomi bør HS-patienter tage folsyre (mg / dag oralt) for at forhindre folatmangel.

når en patient er diagnosticeret med HS, skal familiemedlemmer undersøges for tilstedeværelsen af HS., En historie, fysisk undersøgelse for splenomegali, og screening laboratorieundersøgelser, herunder komplet blodtælling, undersøgelse af perifert blod smøre, og en reticulocyte tæller, skal være opnået for forældre, børn og søskende, hvis de er tilgængelige.

hvad hvis scenarier.

N/A

Patofysiologi

kendetegnende for HS-erythrocytter er tab af membran areal i forhold til intracellulære volumen, og tegner sig for den kugle-form og nedsat evne til at deformeres af de røde blodlegemer., Tabet af overfladeareal skyldes øget membranskørhed forårsaget af defekter i proteiner i erytrocytmembranen, herunder ankyrin, bånd 3, spectrin og protein 4.2. Øget skrøbelighed fører til membranvesikulation og tab af overfladeareal. Miltfang af ikke-formbare sfærocytter efterfulgt af konditionering og ødelæggelse af disse unormale erytrocytter forårsager hæmolyse, som HS-patienter oplever.

hvilke andre kliniske manifestationer kan hjælpe mig med at diagnosticere arvelig sfærocytose?,

når man får familie-og medicinsk historie, inkluderer vigtige spørgsmål at stille historie med anæmi, træthed, blekhed, gulsot, galdesten eller splenektomi.

gulsot kan være mere tydeligt under samtidige sygdomme.

typiske fysiske tegn kan omfatte bleghed, gulsot, icterus og splenomegali.

sjældent udvikler HS-patienter tegn på gigt, bensår eller en kronisk erythematøs dermatitis på benene., Ekstramedullære masser af hæmatopoietisk væv, især ved siden af den bageste Thora. – eller lændehvirvelsøjlen eller i nyren hila, som spontant kan bløde eller simulere en kræftmasse, kan udvikle sig. Andre sjældne associerede manifestationer omfatter hæmatologisk malignitet og tilstedeværelsen af angioid striber i øjnene.

hvilke andre yderligere laboratorieundersøgelser kan bestilles?,

andre tests, der anvendes til diagnosticering af arvelig sfærocytose, anvendes ikke i vid udstrækning i USA (for eksempel glycerollysetesten, den lyserøde test, hypertonisk kryohemolyse og skeletgelationstesten), selvom cryohemolysetest er populær i Europa. De to førstnævnte test, der anvender glycerol til at forsinke den osmotiske hævelse af røde celler, foretrækkes i nogle laboratorier, fordi de er lette at udføre og kan tilpasses til mikrosampler., Specialiseret test, såsom ektacytometri, membranproteinundersøgelser og genetiske analyser er tilgængelige til undersøgelse af vanskelige tilfælde, eller når yderligere information ønskes.

andre laboratoriemanifestationer i HS er markører for igangværende hæmolyse. Reticulocytosis, forhøjet bilirubin, øget laktat dehydrogenase, øget urin-og fækal urobilinogen, og nedsat haptoglobin, afspejler øget erythrocyt produktion eller ødelæggelse.

Hvad er beviset?

Bennett, V, Heally, J. “organisering af væskemembranen dobbeltlag: sygdomme forbundet med spectrin og ankyrin”., Tendenser Mol Med. vol. 14. 2008. s. 28-36.

Casale, m, Perrotta, S. “splenektomi for arvelig sfærocytose: fuldstændig, delvis eller slet ikke”. Ekspert Rev Hematol. vol. 4. 2011. s. 627-635.