Co každý lékař potřebuje vědět:

Dědičné sférocytóza (HS) je označení pro skupinu poruch vyznačující se tím, kulovitého, prstencovitého tvaru erytrocytů zvýšené osmotické křehkosti. Klinické projevy syndromů sférocytózy se velmi liší. Typický klinický obraz HS kombinuje známky a příznaky hemolýzy (anémie, žloutenka, retikulocytosou, žlučové kameny, splenomegalie) s sférocytóza (spherocytes na nátěru periferní krve se zvýšeným osmotická fragilita erytrocytů) a pozitivní rodinnou anamnézou.,

Mírné, středně těžké a těžké formy HS byly popsány, klasifikovány rozdíly ve stupni anémie, hyperbilirubinémie, a retikulocytů, který je používán jako náhradní pro stupeň kompenzace pro hemolýzu. Počáteční hodnocení pacienta s podezřením na HS by mělo zahrnovat rodinnou anamnézu a otázky týkající se anamnézy anémie, žloutenky, žlučových kamenů a splenektomie. Fyzikální vyšetření by mělo hledat příznaky, jako je sklerální ikterus, žloutenka a splenomegalie.

jste si jisti, že váš pacient má dědičnou sférocytózu? Co byste měli očekávat, že najdete?,

dědičná sférocytóza se obvykle vyskytuje v dětství nebo dětství, ale může se vyskytovat v jakémkoli věku. U dětí je nejčastějším nálezem anémie (50%), následovaná splenomegalií, žloutenkou nebo pozitivní rodinnou anamnézou. Pro dospělé neexistují srovnatelné údaje. Dvě třetiny až tři čtvrtiny pacientů s HS mají neúplně kompenzovanou hemolýzu a mírnou až středně závažnou anémii. Anémie je často asymptomatická, s výjimkou únavy a mírné bledosti nebo u dětí nespecifických rodičovských stížností, jako je podrážděnost.,

žloutenka je někdy pozorována u přibližně poloviny pacientů, obvykle ve spojení s virovými infekcemi. Pokud je přítomna, žloutenka je acholurická, to znamená nekonjugovaná hyperbilirubinémie bez detekovatelné bilirubinurie. Hmatatelná splenomegalie je detekovatelná u většiny (75 až 95%) starších dětí a dospělých. Typicky je slezina mírně zvětšena (2 až 6 cm), ale může být masivní. Neexistuje žádná prokázaná korelace mezi velikostí sleziny a závažností HS. Typické HS je spojeno s dominantním i recesivním dědictvím., Ačkoli recesivně zděděné formy bývají závažnější, existuje značné překrytí.

Přibližně 20 až 30% HS pacienti mají „kompenzované hemolýza,“ to je, výrobu a ničení jsou vyvážené, a koncentrace hemoglobinu v krvi je normální. Mnoho z těchto jedinců uniknout detekci až do dospělosti, kdy jsou hodnoceny pro nesouvisející poruchy, nebo když komplikace související s anémií nebo chronická hemolýza dojít., Hemolýza může být závažná u nemocí, které způsobují další splenomegalii, jako je infekční mononukleóza, nebo může být zhoršena jinými faktory, jako je těhotenství nebo trvalé, intenzivní cvičení. Z důvodu asymptomatického průběhu HS u těchto pacientů, diagnóza HS by měla být zvážena při vyhodnocení mimochodem poznamenal, splenomegalie, žlučové kameny v mladém věku, nebo anémie vyplývající z infekce parvovirem B19 nebo jiných virových infekcí.

přibližně 5 až 10% pacientů s HS má středně těžkou až těžkou anémii., Pacienti se „středně těžké“ nemoci mají obvykle hemoglobinu úroveň 6-8g/dl, retikulocytů přibližně 10%, bilirubinu 2 až 3 mg/dl, a 40 až 80% normálních červených krvinek spectrin obsahu. Pacienti s“ závažným “ onemocněním mají podle definice život ohrožující anémii a jsou závislí na transfuzi. Téměř vždy mají recesivní HS. Většina z nich má izolovaný závažný nedostatek spektrinu (méně než 40%). Pacienti s těžkým HS mají často kromě typických sférocytů na krevním filmu také nepravidelně tvarované nebo začínající sférocyty nebo bizarní poikilocyty., Kromě rizika opakovaných transfuzí, u pacientů, trpí hemolytické a aplastické krize, a může se vyvinout komplikace, závažné nekompenzované anémie, včetně retardace růstu, opožděné pohlavní dozrávání, a aspekty thalassemic facie.

dejte si Pozor na další podmínky, které mohou napodobovat dědičná sférocytóza:

Další příčiny spherocytic hemolytické anémie, jako je například autoimunní hemolýza, klostridií sepse, transfuze reakce, těžké popáleniny a kousnutí od hada, pavouky, včely a vosy, by měl být viděn v příslušném klinickém kontextu., Občas spherocytes jsou vidět u pacientů s velkou slezinu (např. při cirhóze) nebo u pacientů s mikroangiopatická anémie, ale diferenciace těchto podmínek od HS není obvykle přítomen diagnostické obtíže.

HS mohou být skryté v poruchy, které zvyšují poměr povrchu k objemu erytrocytů, jako je obstrukční žloutenka, železa, beta-thalasémií vlastnost nebo hemoglobinu SC onemocnění, a vitaminu B12 nebo folátu., Při obstrukční žloutence může být sférocytóza zakryta akumulací cholesterolu a fosfolipidů v membráně, která tento stav charakteristicky doprovází.

, Které osoby jsou nejvíce v ohrožení pro rozvoj dědičná sférocytóza:

HS se vyskytuje ve všech rasových a etnických skupin. Je to nejčastější zděděná anémie u jedinců severoevropského původu, která postihuje přibližně jednoho z 2 500 jedinců ve Spojených státech a Anglii. Muži a ženy jsou postiženi stejně.,

jaké laboratorní studie byste si měli objednat, abyste pomohli diagnostikovat a jak byste měli interpretovat výsledky?

morfologie

morfologie erytrocytů v HS je variabilní. Typičtí pacienti s HS mají periferní krevní nátěry se snadno identifikovatelnými sférocyty, menší husté erytrocyty postrádající centrální bledost. Méně často, pacienti představují jen několik spherocytes na film, nebo na druhém konci spektra, s mnoha malými, hyperdense spherocytes a bizarní morfologie erytrocytů s anisocytóza a poikilocytóza. Zřídka jsou vidět sférostomatocyty.,

indexy

většina pacientů s HS má mírnou až středně těžkou anémii s hladinami hemoglobinu v rozmezí 9 až 12 g/dl. Zlý korpuskulární koncentrace hemoglobinu (MCHC) se zvyšuje (větší než 35%), protože relativní buněčná dehydratace v 50 až 70% pacientů. V jedné zprávě, MCHC větší než 35,4 g/dl, a red cell distribution width (RDW) větší než 14, měl citlivost o 63% a specificita 100% pro diagnózu HS. Histogramy hyperdenních erytrocytů (MCHC větší než 40 g/dl) získané z laserových buněčných čítačů byly použity jako screeningový test na HS., Nakonec je průměrný korpuskulární objem (MCV) obvykle normální, s výjimkou případů těžkého HS, kdy je MCV mírně snížen. Typicky je MCV relativně nízká pro věk buněk u většiny pacientů s HS, což odráží dehydratovaný stav erytrocytů HS.

testování osmotické křehkosti

poměr snížené plochy k objemu, charakteristický pro sférocyty, zvyšuje jejich náchylnost k osmotické lýze v hypotonických roztocích., To je základ testu osmotické křehkosti, při kterém jsou červené buňky suspendovány v roztocích chloridu sodného se snižující tonicitou a určuje se stupeň hemolýzy. Inkubace po dobu 24 hodin v nepřítomnosti metabolického substrátu zdůrazňuje osmotickou křehkost sférocytů a usnadňuje rozlišení této nemoci od ostatních. Citlivost inkubovány osmotická fragilita test může být vyváženy ztrátou jeho specifičnost, jako je zvýšená osmotická fragilita není jedinečné pro HS, a je také přítomen v dalších stavů spojených s sférocytóza.,

Eosin-5′-maleimide vazba

pozorování, že většina spherocytes jsou deficitní v kapele tři, a to barvivo eosin-5′-maleimide (EMA) kovalentně váže kapela tři a Rh (rh)-příbuzné proteiny s poměrem jedna ku jedné stechiometrie jsou základem EMA závazné test. Vazba fluorescenčně značené EMA na erytrocyty, následuje průtokovou cytometrii stanovitelnosti, s méně detekován signál v HS erytrocytů. Tato metoda je rychlá a jednoduchá a zdá se, že má vysokou citlivost i specifičnost., Stejně jako osmotická křehkost mohou i jiné abnormality erytrocytů, jako jsou abnormality hydratace erytrocytů a varianty dyserytropoetické anémie, také přinést abnormální výsledky.

jaké zobrazovací studie (pokud existují) budou užitečné při vytváření nebo vyloučení diagnózy dědičné sférocytózy?

zobrazovací studie nejsou nutné k diagnostice HS. Břišní ultrasonografie může naznačovat přítomnost splenomegalie nebo cholelitiázy.

pokud se rozhodnete, že pacient má dědičnou sférocytózu, jaké terapie byste měli okamžitě zahájit?,

Pokud pacient vykazuje známky a příznaky městnavého srdečního selhání (CHF) v důsledku těžké anémie, obvykle spojené s aplastická nebo hemolytická krize, okamžitá léčba je zřídka nutné. Pokud pacient vykazuje známky a příznaky CHF v důsledku těžké anémie, je indikována transfúze červených krvinek a pečlivé sledování kardiovaskulárního stavu pacienta.

další definitivní terapie?

splenektomie léčí nebo zmírňuje anémii u drtivé většiny pacientů, což snižuje nebo eliminuje potřebu transfuzí červených krvinek., Eliminace potřeby chronických krevních transfuzí má zjevné důsledky pro budoucí přetížení železa a riziko poškození koncových orgánů. Kromě toho se riziko cholelitiázy snižuje na pozadí.

jaké další terapie jsou užitečné pro snížení komplikací?

HS pacienti by měli být sledováni kvůli známkám dekompenzace během akutních onemocnění.

intervalová ultrasonografie pro detekci žlučových kamenů by měla být provedena. V některých případech může být vyžadována cholecystektomie.

pacienti s hemolýzou by měli dostávat denní doplnění folátu, aby se zabránilo megaloblastickému onemocnění.,

poradenství rodinným příslušníkům by mělo být poskytováno.

co byste měli pacientovi a rodině sdělit o prognóze?

splenektomie, která léčí nebo zmírňuje anémii téměř u všech pacientů s HS, má nízkou operativní úmrtnost. Pooperační komplikace splenektomie zahrnují lokální infekci, krvácení nebo pankreatitidu.

dlouhodobé komplikace zahrnují riziko postsplenektomie sepse a kardiovaskulárních onemocnění., Splenektomie selhání je neobvyklé, vyplývající z příslušenství sleziny vynechal při operaci, nebo z vývoje splenunculi v důsledku autotransplantace slezinné tkáně během chirurgického zákroku. Příslušenství sleziny se vyskytují v 15 až 40% pacientů a musí být vždy hledal. Opakování hemolytická anémie let, nebo dokonce desetiletí, po splenektomii by měla zvýšit podezření příslušenství sleziny, zejména v případě, Howell-Jollyho tělíska se již nacházejí na krevní filmu. Definitivní potvrzení ektopické slezinné tkáně lze dosáhnout radiokoloidním skenováním jater a sleziny.,

použití profylaktických antibiotik postsplenektomie pro prevenci sepse postsplenektomie je kontroverzní.

před splenektomií a v závažných případech po postsplenektomii by pacienti s HS měli užívat kyselinu listovou (mg/den perorálně), aby se zabránilo nedostatku folátu.

poté, co je pacientovi diagnostikována HS, měli by být členové rodiny vyšetřeni na přítomnost HS., Historie, fyzikální vyšetření pro splenomegalie, a screening laboratorní studie, včetně kompletní krevní obraz, vyšetření nátěru periferní krve, retikulocytů, by měly být získány pro rodiče, děti a sourozenci, pokud jsou k dispozici.

co když scénáře.

N/A

Patofyziologie

charakteristickým znakem HS erytrocytů je ztráta membránového povrchu vzhledem k intracelulární objem, což představuje pro globulární tvar a snížení deformovatelnosti červených krvinek., Ztráta povrchové plochy je důsledkem zvýšené křehkosti membrány způsobené defekty proteinů membrány erytrocytů, včetně ankyrinu, pásma 3, spektrinu a proteinu 4.2. Zvýšená křehkost vede ke ztrátě membránové vesikulace a povrchové plochy. Sleziny odchyt nondeformable spherocytes, následuje kondicionér a zničení těchto abnormálních erytrocytů, způsobuje hemolýzu zkušený HS pacientů.

jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat dědičnou sférocytózu?,

při získávání rodinné a lékařské anamnézy, důležité otázky, které je třeba položit, zahrnují anamnézu anémie, únavy, bledosti, žloutenky, žlučových kamenů nebo splenektomie.

žloutenka může být více patrná během interkurentních onemocnění.

typické fyzické příznaky mohou zahrnovat bledost, žloutenku, ikterus a splenomegalii.

vzácně se u pacientů s HS objevují známky dny, vředů na nohou nebo chronické erytematózní dermatitidy na nohou., Extramedulární masy krvetvorné tkáně, zejména podél zadní hrudní nebo bederní páteři nebo v ledvinách hila, které mohou spontánně krvácet nebo simulovat rakovinový nádor, se může vyvinout. Mezi další vzácné související projevy patří hematologická malignita a přítomnost angioidních pruhů v očích.

jaké další další laboratorní studie lze objednat?,

Další testy používané v diagnostice hereditární sférocytóza nejsou široce používány ve Spojených Státech (například glycerol lysis test, Pink test, hypertonický cryohemolysis, a kostra gelace test), i když cryohemolysis testování je populární v Evropě. První dva testy, které používají glycerol k zpomalení osmotického otoku červených krvinek, jsou v některých laboratořích preferovány, protože se snadno provádějí a mohou být přizpůsobeny mikrosamplům., Specializované testování, jako je ektacytometrie, studie membránových proteinů a genetické analýzy, jsou k dispozici pro studium obtížných případů nebo pokud jsou požadovány další informace.

další laboratorní projevy v HS jsou markery probíhající hemolýzy. Retikulocytóza, zvýšený bilirubin, zvýšená laktátdehydrogenáza, zvýšený močový a fekální urobilinogen a snížený haptoglobin odrážejí zvýšenou produkci nebo destrukci erytrocytů.

jaké jsou důkazy?

Bennett, v, Heally, J.“organizování dvojvrstvy tekuté membrány: nemoci spojené se spektrinem a ankyrinem“., Trendy Mol Med. svazek. 14. 2008. s. 28-36.

Casale, M, Perrotta, s. „splenektomie pro dědičnou sférocytózu: úplná, částečná nebo vůbec ne“. Expert Rev Hematol. svazek. 4. 2011. s. 627-635.