Hva hver lege har behov for å vite:

Arvelig spherocytosis (HS) refererer til en gruppe av lidelser preget av sfærisk, doughnut-formet erytrocytter med økt osmotisk skjørhet. De kliniske manifestasjoner av spherocytosis syndromer varierer mye. Den typiske kliniske bildet av HS kombinerer tegn og symptomer på hemolyse (anemi, gulsott, reticulocytosis, gallestein, splenomegaly) med spherocytosis (spherocytes på perifert blod smøre med økt erytrocytt osmotisk skjørhet) og en positiv familiehistorie.,

Milde, moderate og alvorlige former for HS har blitt beskrevet, klassifisert av forskjeller i grad av anemi, hyperbilirubinemia, og reticulocyte telle, som brukes som et surrogat for graden av kompensasjon for hemolyse. Innledende vurdering av en pasient med mistanke om HS bør inneholde en familie historie og spørsmål om historie av anemi, gulsott, gallestein, og splenektomi. Fysisk undersøkelse bør søke tegn, for eksempel skleral icterus, gulsott, og splenomegaly.

Er du sikker på at pasienten har arvelig spherocytosis? Hva bør du forvente å finne?,

Arvelig spherocytosis presenterer vanligvis i barndom eller oppvekst, men kan til stede i alle aldre. I barn, anemi er den mest hyppige funn (50%), etterfulgt av splenomegaly, gulsott, eller en positiv familiehistorie. Ingen sammenlignbare data finnes for voksne. To tredjedeler til tre kvarter av HS-pasienter har ufullstendig kompensert hemolyse og mild til moderat anemi. Anemi ofte er asymptomatiske, med unntak for tretthet og mild blekhet eller, med barn, uspesifikke foreldrenes klager, for eksempel irritabilitet.,

Gulsott er sett noen gang i omtrent halvparten av pasienter, vanligvis i forbindelse med virusinfeksjoner. Når de er til stede, gulsott er acholuric, det er, unconjugated hyperbilirubinemia uten påvisbare bilirubinuria. Håndgripelig splenomegaly er synlig i de fleste (75 til 95%) eldre barn og voksne. Vanligvis milten er beskjedent forstørret (2 til 6cm), men det kan være massiv. Ingen påvist korrelasjon finnes mellom milt størrelse og alvorlighetsgrad av HS. Typisk HS er forbundet med både dominant og recessiv arv., Selv om de forventede resultatene arvet former har en tendens til å være mer alvorlig, betydelig overlapping eksisterer.

Omtrent 20 til 30% av HS-pasienter har «kompensert hemolyse,» det er, produksjon og destruksjon er balansert, og hemoglobin-konsentrasjon i blodet er normal. Mange av disse personene unngå å bli oppdaget før i voksen alder når de blir vurdert til ikke-relaterte lidelser, eller når komplikasjoner relatert til anemi eller kronisk hemolyse oppstå., Hemolyse kan bli alvorlig med sykdommer som forårsaker ytterligere splenomegaly, for eksempel mononukleose, eller som kan bli forverret av andre faktorer, slik som graviditet eller vedvarende, kraftig mosjon. På grunn av asymptomatiske løpet av HS i disse pasientene, diagnosen HS bør vurderes under evaluering av øvrig bemerkes splenomegaly, gallestein i ung alder, eller anemi som følge av parvovirus B19-infeksjon eller andre virusinfeksjoner.

Omtrent 5 til 10% av HS-pasienter har moderat alvorlig til alvorlig anemi., Pasienter med «moderat alvorlig» sykdommen har vanligvis et hemoglobinnivå på 6 til 8g/dl, reticulocytes ca 10%, bilirubin 2 til 3mg/dl, og 40 til 80% av det normale røde blodlegemer spectrin innhold. Pasienter med «alvorlig» sykdom, per definisjon, har livstruende anemi og transfusjon er avhengige av. De nesten alltid har recessiv HS. De fleste har isolert, alvorlig spectrin mangel (mindre enn 40%). Pasienter med alvorlig HS har ofte noen uregelmessig formet eller spirende spherocytes eller bisarre poikilocytes, i tillegg til typiske spherocytes på blod film., I tillegg til risiko for gjentatte transfusjoner, pasienter som lider av hemolytisk og aplastisk kriser og kan utvikle komplikasjoner av alvorlig ulønnet anemi, blant annet veksthemming, forsinket kjønnsmodning, og aspekter av thalassemic facies.

Pass av andre forhold som kan etterligne arvelig spherocytosis:

Andre årsaker til spherocytic hemolytisk anemi, som autoimmun hemolyse, clostridial sepsis, transfusjon reaksjoner, alvorlige brannskader, og biter fra slanger, edderkopper, bier og veps, bør ses i den aktuelle kliniske konteksten., Sporadisk spherocytes er sett hos pasienter med en stor milt (for eksempel skrumplever) eller hos pasienter med microangiopathic anemier, men differensiering av disse forholdene fra HS vanligvis ikke til stede diagnostiske problemer.

HS kan være skjult i lidelser som øker overflaten til volum-forhold av erytrocytter, for eksempel obstruktiv gulsott, jernmangel, ß-talassemi egenskap eller hemoglobin SC sykdom, og vitamin B12 eller folatmangel., I obstruktiv gulsott, spherocytosis kan være skjult av akkumulering av kolesterol og fosfolipider i membranen som karakteristisk følger med denne tilstanden.

Som individer er mest i faresonen for å utvikle arvelige spherocytosis:

HS forekommer i alle raser og etniske grupper. Det er den vanligste arvet anemi hos individer av nord-Europeisk herkomst, berører om lag én i 2,500 individer i Usa og England. Menn og kvinner rammes likt.,

Hva laboratoriestudier bør du for å bidra til å gjøre diagnose og hvordan skal man tolke resultatene?

Morfologi

Erytrocytt morfologi i HS er variabel. Typisk HS-pasienter har perifert blod flyter ut med lett identifiserbare spherocytes, mindre tett erytrocytter mangler sentrale blekhet. Mindre vanlig, pasienter til stede med bare et par spherocytes på film eller, i den andre enden av spekteret, med mange små, hyperdense spherocytes og bisarre erytrocytt morfologi med anisocytosis og poikilocytosis. Sjelden, spherostomatocytes er sett.,

Indekser

de Fleste HS-pasienter har mild til moderat anemi, med hemoglobin nivåer i 9 til 12g/dl utvalg. Mean corpuscular hemoglobin-konsentrasjon (MCHC) er økt (større enn 35%), på grunn av relativ mobil dehydrering i 50 til 70% av pasientene. I en rapport, en MCHC større enn 35.4 g/dl, og en rød celle distribusjon bredde (RDW) større enn 14, hadde en sensitivitet på 63% og en spesifisitet på 100% for diagnosen HS. Histogrammer av hyperdense erytrocytter (MCHC større enn 40g/dl) hentet fra laser-basert celle tellere har blitt benyttet som en screening test for HS., Til slutt, mean corpuscular volume (MCV) vanligvis er normalt, bortsett fra i tilfeller av alvorlig HS, når MCV er litt redusert. Vanligvis, MCV er relativt lave for alder av celler i de fleste HS pasienter, noe som gjenspeiler den dehydrert tilstand av HS erytrocytter.

Osmotisk skjørhet testing

Det reduserte arealet til volum-forhold, karakteristisk for spherocytes, øker deres mottakelighet for osmotisk lyse i hypoton løsninger., Dette er grunnlaget for den osmotiske skjørhet test, der røde celler er suspendert i natriumklorid løsninger for å redusere tonicity, og graden av hemolyse bestemt. Inkubasjonstiden for 24 timer i fravær av metabolsk substrat fremhever den osmotiske skjørheten i spherocytes, og gjør det lettere å skille av denne sykdommen fra andre. Følsomheten av inkubert osmotisk skjørhet test kan bli oppveid av tap av dens spesifisitet, som økt osmotisk skjørhet er ikke unikt for HS, og er også til stede i andre forhold knyttet til spherocytosis.,

Eosin-5′-maleimide bindende

De observasjoner som de fleste spherocytes er mangelfull i tre band, og som fargestoff eosin-5′-maleimide (EMA) covalently binder bandet tre og Rh (rhesus-relaterte proteiner med en én-til-én-forhold stoichiometry er grunnlaget for EMA bindende test. Binding av fluorescentmerkede-merket EMA til erytrocytter er etterfulgt av flowcytometrisk kvantifisering, med mindre signal oppdaget i HS-erytrocytter. Denne metoden er rask og enkel, og ser ut til å ha både høy sensitivitet og spesifisitet., Som osmotisk skjørhet, andre erytrocytt misdannelser som for eksempel forandringer i erytrocytt hydrering og varianter av dyserythropoietic anemi kan også gi unormale resultater.

Hva imaging studier (hvis noen) vil være nyttig i å gjøre eller utelukke diagnosen arvelig spherocytosis?

Imaging studier er ikke nødvendig å diagnostisere HS. Abdominal ultralyd kan indikere tilstedeværelse av splenomegaly eller cholelithiasis.

Hvis du bestemmer deg for at pasienten har arvelig spherocytosis, hva terapi bør du starte umiddelbart?,

med Mindre pasienten presenterer med tegn og symptomer på kongestiv hjertesvikt (CHF) på grunn av alvorlig anemi, vanligvis assosiert med en aplastisk eller en hemolytisk krise, øyeblikkelig behandling er sjelden nødvendig. Når pasienten ikke er tilstede med tegn og symptomer på CHF på grunn av alvorlig anemi, pakket røde blodlegemer transfusjon, og nøye overvåking av pasientens kardiovaskulære status, er indikert.

Mer definitive terapi?

Splenektomi kurer eller lindrer anemi i det overveldende flertallet av pasienter, redusere eller eliminere behovet for røde blodlegemer transfusjoner., Eliminering av behovet for kronisk blodoverføringer har åpenbare implikasjoner for fremtidig strykejern overbelastning og risiko for end-organskade. I tillegg er risikoen for cholelithiasis reduseres til bakgrunnen.

Hva andre behandlingsformer er nyttig for å redusere komplikasjoner?

HS pasienter bør følges for tegn på dekompensering under akutt sykdom.

Intervall ultralyd for å oppdage gallestein bør utføres. I noen tilfeller, cholecystectomy kan være nødvendig.

Pasienter med hemolyse bør få daglig folat-tilskudd, for å hindre megaloblastisk sykdom.,

Veiledning av familiemedlemmer bør bli gitt.

Hva skal du fortelle pasienten og familien om prognose?

Splenektomi, som herder eller lindrer anemi i nesten alle HS pasienter, har en lav operativ dødelighet. Postoperative komplikasjoner av splenektomi inkluderer lokal infeksjon, blødning eller pankreatitt.

langsiktige komplikasjoner inkluderer risikoen for postsplenectomy sepsis og hjerte-og karsykdommer., Splenektomi svikt er uvanlig, som følge av et tilbehør milt savnet på kirurgi, eller fra utvikling av splenunculi som en konsekvens av autotransplantation av splenic vev under operasjonen. Tilbehør spleens oppstå i 15 til 40% av pasientene, og må alltid være ettertraktet. Gjentakelse av hemolytisk anemi år, eller til og med tiår, etter splenektomi bør vekke mistanke om et tilbehør milt, spesielt hvis Howell-Jolly organer er ikke lenger ble funnet blod på film. Endelig bekreftelse av ektopisk splenic vev kan oppnås ved en radiocolloid leveren–milt scan.,

bruk av profylaktisk antibiotika postsplenectomy for forebygging av postsplenectomy sepsis er kontroversielt.

Pre-splenektomi og, i alvorlige tilfeller, postsplenectomy, HS-pasienter bør ta folat (mg/dag oralt) for å hindre folatmangel.

Når en pasient er diagnostisert med HS, familiemedlemmer bør være undersøkt for tilstedeværelse av HS., En historie, fysisk undersøkelse for splenomegaly, og screening laboratoriestudier inkluderer komplett blodprosent, undersøkelse av perifert blod, sverte, og en reticulocyte teller, bør innhentes for foreldre, barn og søsken, hvis tilgjengelig.

Hva hvis-scenarier.

N/A

Pathophysiology

kjennetegnet av HS erytrocytter er tap av membranen areal i forhold til intracellulære volum, regnskap for spheroidal form og redusert deformability av røde blodlegemer., Tap av areal resultater fra økt membran skjørhet forårsaket av defekter i proteiner av erytrocytt membran, inkludert ankyrin, band 3, spectrin, og protein 4.2. Økt skjørhet fører til membranen vesiculation og areal tap. Splenic fangst av nondeformable spherocytes, etterfulgt av bad og ødeleggelse av disse unormale erytrocytter, fører til hemolyse oppleves av HS-pasienter.

Hva andre kliniske manifestasjoner kan hjelpe meg til å diagnostisere arvelige spherocytosis?,

Ved å skaffe seg familie og medisinsk historie, viktig spørsmål å stille inkluderer historien til anemi, tretthet, blekhet, gulsott, gallestein eller splenektomi.

Gulsott kan være mer tydelig under intercurrent sykdommer.

Typiske fysiske tegn kan omfatte blekhet, gulsott, icterus, og splenomegaly.

Sjelden, HS pasienter som utvikler tegn på gikt, leggsår, eller en kronisk erythematous eksem på bena., Extramedullary masser av blodkreft vev, spesielt sammen med bakre thorax eller korsryggen eller i nyre hila, som kan spontant blø eller simulere en cancerous masse, kan utvikle seg. Andre sjeldne forbundet manifestasjoner inkluderer hematologisk malignitet og tilstedeværelsen av angioid striper i øynene.

Hva andre laboratoriestudier kan bestilles?,

Andre tester som brukes i diagnostikk av arvelige spherocytosis er ikke mye brukt i Usa (for eksempel glyserol lyse test, Rosa testen, hyperton cryohemolysis, og skjelettet gelation test), selv om cryohemolysis testing er populære i Europa. Den tidligere to tester, som benytter seg av glyserol forsinke den osmotiske hevelse av røde celler, er å foretrekke i noen laboratorier fordi de er enkle å utføre, og kan tilpasses til microsamples., Spesialiserte testing, for eksempel ektacytometry, membran protein studier, og genetiske analyser er tilgjengelig for å studere vanskelige tilfeller eller når mer informasjon er ønskelig.

Andre laboratorium manifestasjoner i HS er markører for pågående hemolyse. Reticulocytosis, økt bilirubin, økt laktat dehydrogenase, økt urin og avføring urobilinogen, og nedsatt haptoglobin, reflektere økt erytrocytt produksjon eller destruksjon.

Hva er bevis?

Bennett, V, Heally, J. «Organisering av flytende membran bilayer: sykdommer knyttet til spectrin og ankyrin»., Trender Mol Med. vol. 14. 2008. s. 28-36.

Casale, M, Perrotta, S. «Splenektomi for arvelig spherocytosis: full, delvis eller ikke i det hele tatt». Ekspert Rev Hematol. vol. 4. 2011. s. 627-635.