lo que todo médico necesita saber:

la esferocitosis hereditaria (HS) se refiere a un grupo de trastornos caracterizados por eritrocitos esféricos en forma de rosquilla con mayor fragilidad osmótica. Las manifestaciones clínicas de los síndromes de esferocitosis varían ampliamente. El cuadro clínico típico de HS combina signos y síntomas de hemólisis (anemia, ictericia, reticulocitosis, cálculos biliares, esplenomegalia) con esferocitosis (esferocitos en el frotis de sangre periférica con aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos) y una historia familiar positiva.,

se han descrito formas leves, moderadas y graves de HS, clasificadas por diferencias en el grado de anemia, hiperbilirrubinemia y recuento de reticulocitos, que se utiliza como sustituto para el grado de compensación de la hemólisis. La evaluación inicial de un paciente con sospecha de HS debe incluir antecedentes familiares y preguntas sobre los antecedentes de anemia, ictericia, cálculos biliares y esplenectomía. El examen físico debe buscar signos como ictericia escleral, ictericia y esplenomegalia.

¿está seguro de que su paciente tiene esferocitosis hereditaria? ¿Qué debe esperar encontrar?,

la esferocitosis hereditaria se presenta típicamente en la infancia o la infancia, pero puede presentarse a cualquier edad. En los niños, la anemia es el hallazgo más frecuente (50%), seguido de esplenomegalia, ictericia o antecedentes familiares positivos. No existen datos comparables para adultos. Dos tercios a tres cuartos de los pacientes con HS tienen hemólisis compensada de forma incompleta y anemia leve a moderada. La anemia a menudo es asintomática, excepto por fatiga y palidez leve o, en los niños, quejas inespecíficas de los padres, como irritabilidad.,

La ictericia se observa en algún momento en aproximadamente la mitad de los pacientes, generalmente en asociación con infecciones virales. Cuando está presente, la ictericia es acolúrica, es decir, hiperbilirrubinemia no conjugada sin bilirrubinuria detectable. La esplenomegalia Palpable es detectable en la mayoría (75 a 95%) de los niños mayores y adultos. Por lo general, el bazo está modestamente agrandado (2 a 6 cm), pero puede ser masivo. No existe correlación comprobada entre el tamaño del bazo y la gravedad de la HS. El HS típico se asocia con herencia dominante y recesiva., Aunque las formas recesivamente heredadas tienden a ser más severas, existe una considerable superposición.

aproximadamente 20 a 30% de los pacientes con HS tienen «hemólisis compensada», es decir, producción y destrucción están equilibradas, y la concentración de hemoglobina de la sangre es normal. Muchos de estos individuos escapan de la detección hasta la edad adulta, cuando están siendo evaluados para trastornos no relacionados, o cuando ocurren complicaciones relacionadas con la anemia o la hemólisis crónica., La hemólisis puede volverse grave con enfermedades que causan más esplenomegalia, como la mononucleosis infecciosa, o puede ser exacerbada por otros factores, como el embarazo o el ejercicio vigoroso sostenido. Debido al curso asintomático del HS en estos pacientes, el diagnóstico de HS debe ser considerado durante la evaluación de esplenomegalia incidental, cálculos biliares a una edad temprana, o anemia resultante de la infección por parvovirus B19 u otras infecciones virales.

aproximadamente 5 a 10% de los pacientes con HS tienen anemia moderada a severa., Los pacientes con enfermedad» moderadamente grave » típicamente tienen un nivel de hemoglobina de 6 a 8 g/dl, reticulocitos aproximadamente 10%, bilirrubina de 2 a 3 mg/dl y 40 a 80% del contenido normal de espectrinas de glóbulos rojos. Los pacientes con enfermedad «grave», por definición, tienen anemia potencialmente mortal y dependen de transfusiones. Casi siempre tienen HS recesivas. La mayoría tiene deficiencia de espectrina grave aislada (menos del 40%). Los pacientes con HS severa a menudo tienen algunos esferocitos irregularmente contorneados o en ciernes o poikilocitos extraños, además de los esferocitos típicos en la película sanguínea., Además de los riesgos de las transfusiones recurrentes, los pacientes sufren crisis hemolíticas y aplásicas y pueden desarrollar complicaciones de anemia severa no compensada, incluyendo retraso en el crecimiento, retraso en la maduración sexual y aspectos de facies talasémicas.

tenga cuidado con otras afecciones que pueden imitar la esferocitosis hereditaria:

otras causas de anemia hemolítica esferocítica, como hemólisis autoinmune, sepsis clostridial, reacciones de transfusión, quemaduras graves y mordeduras de serpientes, arañas, abejas y avispas, deben considerarse en el contexto clínico apropiado., Esferocitos ocasionales se observan en pacientes con un bazo grande (por ejemplo, en cirrosis) o en pacientes con anemias microangiopáticas, pero la diferenciación de estas Condiciones de HS no suele presentar dificultades diagnósticas.

La HS puede oscurecerse en trastornos que aumentan la relación superficie / volumen de los eritrocitos, como ictericia obstructiva, deficiencia de hierro, rasgo de ß-talasemia o enfermedad de hemoglobina SC, y deficiencia de vitamina B12 o folato., En la ictericia obstructiva, la esferocitosis puede ser oscurecida por la acumulación de colesterol y fosfolípidos en la membrana que caracteriza a esta condición.

qué individuos tienen mayor riesgo de desarrollar esferocitosis hereditaria:

La HS ocurre en todos los grupos raciales y étnicos. Es la anemia hereditaria más común en individuos de ascendencia del Norte de Europa, afectando aproximadamente a uno de cada 2,500 individuos en los Estados Unidos e Inglaterra. Hombres y mujeres se ven afectados por igual.,

¿qué estudios de laboratorio debe pedir para ayudar a hacer el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

Morfología

la morfología eritrocitaria en HS es variable. Los pacientes con HS típicos tienen frotis de sangre periférica con esferocitos fácilmente identificables, eritrocitos densos más pequeños que carecen de palidez central. Con menos frecuencia, los pacientes se presentan con solo unos pocos esferocitos en la película o, en el otro extremo del espectro, con muchos esferocitos pequeños e hiperdensos y morfología eritrocitaria extraña con anisocitosis y poiquilocitosis. En raras ocasiones, se observan esferostomatocitos.,

índices

La mayoría de los pacientes con HS tienen anemia leve a moderada, con niveles de hemoglobina en el rango de 9 a 12G / dl. La concentración media de hemoglobina corpuscular (MCHC) aumenta (más del 35%), debido a la deshidratación celular relativa en el 50 al 70% de los pacientes. En un informe, un CMCH mayor de 35,4 g / dl y un ancho de distribución de eritrocitos mayor de 14, tuvieron una sensibilidad del 63% y una especificidad del 100% para el diagnóstico de HS. Se han utilizado histogramas de eritrocitos hiperdensos (MCHC mayor de 40g/dl) obtenidos de contadores celulares basados en láser como prueba de detección de HS., Finalmente, el volumen corpuscular medio (VCM) generalmente es normal, excepto en casos de HS grave, cuando el VCM está ligeramente disminuido. Por lo general, el VCM es relativamente bajo para la edad de las células en la mayoría de los pacientes con HS, lo que refleja el estado deshidratado de los eritrocitos con HS.

osmotic fragility testing

la reducción de la relación superficie / volumen, característica de los esferocitos, aumenta su susceptibilidad a la lisis osmótica en soluciones hipotónicas., Esta es la base de la prueba de fragilidad osmótica, en la que se suspenden glóbulos rojos en soluciones de cloruro sódico de tonicidad decreciente, y se determina el grado de hemólisis. La incubación durante 24 horas en ausencia de sustrato metabólico acentúa la fragilidad osmótica de los esferocitos, y facilita la distinción de esta enfermedad de otras. La sensibilidad de la prueba de fragilidad osmótica incubada puede ser compensada por una pérdida de su especificidad, ya que el aumento de la fragilidad osmótica no es exclusivo de la HS, y también está presente en otras condiciones asociadas con la esferocitosis.,

unión a eosina-5′-maleimida

Las observaciones de que la mayoría de los esferocitos son deficientes en la banda tres, y que el tinte eosina-5′-maleimida (EMA) se une covalentemente a la banda tres y a las proteínas relacionadas con Rh (rhesus) con una estequiometría de relación uno a uno son la base de la prueba de unión a EMA. La Unión de la EMA marcada fluorescentemente a los eritrocitos es seguida por la cuantificación citométrica de flujo, con menos señal detectada en los eritrocitos HS. Este método es rápido y simple, y parece tener una alta sensibilidad y especificidad., Al igual que la fragilidad osmótica, otras anomalías eritrocitarias, como las anomalías de la hidratación eritrocitaria y las variantes de la anemia diseritropoyética, también pueden producir resultados anormales.

¿qué estudios de imagen (si los hay) serán útiles para hacer o excluir el diagnóstico de esferocitosis hereditaria?

no se requieren estudios de imagen para diagnosticar HS. La ecografía Abdominal puede indicar la presencia de esplenomegalia o colelitiasis.

si decide que el paciente tiene esferocitosis hereditaria, ¿qué terapias debe iniciar inmediatamente?,

a menos que el paciente presente signos y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) debido a anemia grave, generalmente asociada con una crisis aplásica o hemolítica, rara vez es necesaria la terapia inmediata. Cuando el paciente presenta signos y síntomas de ICC debido a anemia severa, se indica una transfusión de glóbulos rojos empaquetados y un monitoreo cuidadoso del estado cardiovascular del paciente.

¿terapias más definitivas?

la esplenectomía cura o alivia la anemia en la abrumadora mayoría de los pacientes, reduciendo o eliminando la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos., La eliminación de la necesidad de transfusiones sanguíneas crónicas tiene implicaciones obvias para la futura sobrecarga de hierro y el riesgo de daño a los órganos terminales. Además, el riesgo de colelitiasis disminuye a fondo.

¿qué otras terapias son útiles para reducir las complicaciones?

HS los pacientes deben ser seguidos por signos de descompensación durante enfermedades agudas.

se debe realizar ecografía de intervalo para detectar cálculos biliares. En algunos casos, se puede requerir colecistectomía.

Los pacientes con hemólisis deben recibir suplementos diarios de folato, para prevenir la enfermedad megaloblástica.,

se debe proporcionar asesoramiento a los miembros de la familia.

¿qué debe decirle al paciente y a la familia sobre el pronóstico?

la esplenectomía, que cura o alivia la anemia en casi todos los pacientes con HS, tiene una baja mortalidad operatoria. Las complicaciones posoperatorias de la esplenectomía incluyen infección local, sangrado o pancreatitis.

Las complicaciones a largo plazo incluyen el riesgo de sepsis postsplenectomía y enfermedad cardiovascular., El fracaso de la esplenectomía es poco común, como resultado de un bazo accesorio perdido en la cirugía, o del desarrollo de esplenúnculos como consecuencia del autotrasplante de tejido esplénico durante la cirugía. Los bazos accesorios ocurren en el 15 al 40% de los pacientes y siempre deben buscarse. La recurrencia de la anemia hemolítica años, o incluso décadas, después de la esplenectomía debe levantar la sospecha de un bazo accesorio, particularmente si los cuerpos de Howell-Jolly ya no se encuentran en la película de sangre. La confirmación definitiva del tejido esplénico ectópico se puede lograr mediante una gammagrafía radiocoloide hígado–bazo.,

el uso de antibióticos profilácticos postsplenectomía para la prevención de la sepsis postsplenectomía es controvertido.

Pre-esplenectomía y, en casos graves, postsplenectomía, los pacientes con HS deben tomar ácido fólico (mg/día por vía oral) para prevenir la deficiencia de folato.

después de que un paciente es diagnosticado con HS, los miembros de la familia deben ser examinados para la presencia de HS., Se deben obtener antecedentes, examen físico para esplenomegalia y exámenes de detección en estudios de laboratorio que incluyen hemograma completo, examen del frotis de sangre periférica y recuento de reticulocitos para padres, niños y hermanos, si están disponibles.

escenarios hipotéticos.

N / A

Fisiopatología

El sello distintivo de los eritrocitos HS es la pérdida del área de superficie de la membrana en relación con el volumen intracelular, lo que explica la forma esferoidal y la disminución de la deformabilidad de los glóbulos rojos., La pérdida de área de superficie se debe al aumento de la fragilidad de la membrana causada por defectos en las proteínas de la membrana de los eritrocitos, incluidas la anquirina, la banda 3, la espectrina y la proteína 4.2. El aumento de la fragilidad conduce a la vesiculación de la membrana y la pérdida de área de superficie. El atrapamiento esplénico de esferocitos no deformables, seguido de acondicionamiento y destrucción de estos eritrocitos anormales, causa la hemólisis experimentada por los pacientes con HS.

¿qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar la esferocitosis hereditaria?,

al obtener la historia familiar y médica, las preguntas importantes que se deben hacer incluyen la historia de anemia, fatiga, palidez, ictericia, cálculos biliares o esplenectomía.

La ictericia puede ser más evidente durante las enfermedades intercurrentes.

los signos físicos típicos pueden incluir palidez, ictericia, ictericia y esplenomegalia.

En raras ocasiones, los pacientes con HS desarrollan signos de gota, úlceras en las piernas o dermatitis eritematosa crónica en las piernas., Se pueden desarrollar masas extramedulares de tejido hematopoyético, particularmente a lo largo de la columna torácica o lumbar posterior o en el hila renal, que pueden sangrar espontáneamente o simular una masa cancerosa. Otras manifestaciones asociadas raras incluyen malignidad hematológica y la presencia de rayas angioides en los ojos.

¿qué otros estudios de laboratorio adicionales se pueden solicitar?,

otras pruebas utilizadas en el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria no se utilizan ampliamente en los Estados Unidos (por ejemplo, la prueba de lisis de glicerol, la prueba Rosa, La criohemólisis hipertónica y la prueba de gelificación esquelética), aunque la prueba de criohemólisis es popular en Europa. Las dos primeras pruebas, que emplean glicerol para retardar la inflamación osmótica de los glóbulos rojos, son preferidas en algunos laboratorios porque son fáciles de realizar y se pueden adaptar a micromuestras., Pruebas especializadas, como ektacitometría, estudios de proteínas de membrana y análisis genéticos están disponibles para estudiar casos difíciles o cuando se desea información adicional.

otras manifestaciones de laboratorio en HS son marcadores de hemólisis en curso. La reticulocitosis, el aumento de la bilirrubina, el aumento de la lactato deshidrogenasa, el aumento del urobilinógeno urinario y fecal y la disminución de la haptoglobina reflejan el aumento de la producción o destrucción de eritrocitos.

¿Cuál es la evidencia?

Bennett, V, Heally, J. «Organizing the fluid membrane bicayer: diseases linked to spectrin and ankyrin»., Tendencias Mol Med. vol. 14. 2008. PP. 28-36.

Casale, M, Perrotta, S. «Splenectomy for hereditary spherocytosis: complete, partial or not at all». Expert Rev Hematol. vol. 4. 2011. p 627-635.