co powinien wiedzieć każdy lekarz:

dziedziczna sferocytoza (HS) odnosi się do grupy zaburzeń charakteryzujących się kulistymi erytrocytami w kształcie pączka o zwiększonej kruchości osmotycznej. Objawy kliniczne zespołów sferocytozy są bardzo zróżnicowane. Typowy obraz kliniczny HS łączy objawy hemolizy (niedokrwistość, żółtaczka, retikulocytoza, kamienie żółciowe, splenomegalia) ze sferocytozą (sferocyty na rozmazie krwi obwodowej ze zwiększoną kruchością osmotyczną erytrocytów) i dodatnim wywiadem rodzinnym.,

łagodne, umiarkowane i ciężkie postaci HS zostały opisane, klasyfikowane według różnic w stopniu niedokrwistości, hiperbilirubinemii i liczby retikulocytów, który jest stosowany jako zastępczy dla stopnia kompensacji hemolizy. Wstępna ocena pacjenta z podejrzeniem HS powinna obejmować wywiad rodzinny i pytania dotyczące anemii, żółtaczki, kamieni żółciowych i splenektomii w wywiadzie. W badaniu fizykalnym należy szukać objawów, takich jak żółtaczka twardówki, żółtaczka i powiększenie śledziony.

czy jesteś pewien, że twój pacjent ma dziedziczną sferocytozę? Czego powinieneś się spodziewać?,

dziedziczna sferocytoza zwykle występuje w okresie niemowlęcym lub dziecięcym, ale może występować w każdym wieku. U dzieci najczęściej stwierdza się niedokrwistość (50%), a następnie powiększenie śledziony, żółtaczkę lub dodatni wywiad rodzinny. Brak porównywalnych danych dotyczących osób dorosłych. Dwie trzecie do trzech czwartych pacjentów z HS mają niekompletnie wyrównaną hemolizę i łagodną do umiarkowanej niedokrwistość. Niedokrwistość często jest bezobjawowa, z wyjątkiem zmęczenia i łagodnej bladości lub, u dzieci, niespecyficznych skarg rodziców, takich jak drażliwość.,

żółtaczkę obserwuje się w pewnym momencie u około połowy pacjentów, zwykle w związku z zakażeniami wirusowymi. Jeśli występuje żółtaczka, to jest to niesprzężona hiperbilirubinemia bez wykrywalnego bilirubinurii. Wyczuwalne powiększenie śledziony wykrywalne jest u większości (75 do 95%) starszych dzieci i dorosłych. Zazwyczaj śledziona jest skromnie powiększona (od 2 do 6 cm), ale może być masywna. Nie ma udowodnionej korelacji między wielkością śledziony a ciężkością HS. Typowy HS jest związany zarówno z dziedziczeniem dominującym, jak i recesywnym., Chociaż recesywnie dziedziczone formy wydają się być poważniejsze, istnieje znaczne nakładanie się.

Około 20 do 30% pacjentów z HS ma „skompensowaną hemolizę”, czyli produkcję i zniszczenie są zrównoważone, a stężenie hemoglobiny we krwi jest normalne. Wiele z tych osób uciec wykrywania aż do dorosłości, gdy są one oceniane pod kątem niespokrewnionych zaburzeń, lub gdy powikłania związane z niedokrwistością lub przewlekłej hemolizy występują., Hemoliza może stać się ciężka z powodu chorób, które powodują dalsze powiększenie śledziony, takich jak mononukleoza zakaźna, lub może być zaostrzona przez inne czynniki, takie jak ciąża lub trwały, intensywny wysiłek fizyczny. Ze względu na bezobjawowy przebieg HS u tych pacjentów, rozpoznanie HS należy rozważyć podczas oceny przypadkowo odnotowanego powiększenia śledziony, kamieni żółciowych w młodym wieku lub niedokrwistości wynikającej z zakażenia parwowirusem B19 lub innych zakażeń wirusowych.

około 5 do 10% pacjentów z HS ma umiarkowanie ciężką do ciężkiej niedokrwistość., Pacjenci z „umiarkowanie ciężką” chorobą zazwyczaj mają poziom hemoglobiny od 6 do 8 g/dl, retikulocyty około 10%, bilirubinę 2 do 3 mg / dl i 40 do 80% normalnej zawartości spektryny czerwonokrwinkowej. Pacjenci z „ciężką” chorobą, z definicji, mają zagrażającą życiu anemię i są zależne od transfuzji. Prawie zawsze mają recesywny HS. Większość z nich ma izolowany, ciężki niedobór spektryny (poniżej 40%). Pacjenci z ciężkim HS często mają nieregularnie wyprofilowane lub pączkowane sferocyty lub dziwaczne poikilocyty, oprócz typowych sferocytów na filmie krwi., Oprócz ryzyka nawracających transfuzji, pacjenci cierpią na kryzysy hemolityczne i aplastyczne i mogą rozwinąć się powikłania ciężkiej Nie zrekompensowanej niedokrwistości, w tym opóźnienie wzrostu, opóźnione dojrzewanie seksualne i aspekty twarzy thalassemic.

uważaj na inne warunki, które mogą naśladować dziedziczną sferocytozę:

inne przyczyny sferocytalnej niedokrwistości hemolitycznej, takie jak hemoliza autoimmunologiczna, sepsa clostridialna, reakcje transfuzji, ciężkie oparzenia i ukąszenia węży, pająków, pszczół i OS, powinny być postrzegane w odpowiednim kontekście klinicznym., Sporadycznie sferocyty są obserwowane u pacjentów z dużą śledzioną (na przykład w marskości) lub u pacjentów z niedokrwistością mikroangiopatyczną, ale różnicowanie tych stanów z HS zwykle nie stwarza trudności diagnostycznych.

HS mogą być zasłonięte w zaburzeniach, które zwiększają stosunek powierzchni do objętości erytrocytów, takich jak żółtaczka obturacyjna, niedobór żelaza, cecha ß-talasemia lub choroba hemoglobiny SC i niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego., W żółtaczce obturacyjnej sferocytoza może zostać przysłonięta przez gromadzenie się cholesterolu i fosfolipidów w błonie, które charakterystycznie towarzyszy temu schorzeniu.

które osoby są najbardziej narażone na rozwój dziedzicznej sferocytozy:

HS występuje we wszystkich grupach rasowych i etnicznych. Jest to najczęstsza dziedziczna niedokrwistość u osób z północnej Europy przodków, wpływających około jednego na 2500 osób w Stanach Zjednoczonych i Anglii. Samce i samice są jednakowo dotknięte.,

jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby pomóc w postawieniu diagnozy i jak interpretować wyniki?

Morfologia

morfologia erytrocytów w HS jest zmienna. Typowi pacjenci z HS mają rozmazy krwi obwodowej z łatwo rozpoznawalnymi sferocytami, mniejszymi gęstymi erytrocytami pozbawionymi centralnej bladości. Rzadziej u pacjentów występuje tylko kilka sferocytów na filmie lub, na drugim końcu spektrum, wiele małych, hiperdensownych sferocytów i dziwaczna morfologia erytrocytów z anizocytozą i poikilocytozą. Rzadko obserwuje się sferostomatocyty.,

większość pacjentów z HS ma łagodną lub umiarkowaną niedokrwistość, z poziomem hemoglobiny w zakresie od 9 do 12 g / dl. Średnie stężenie hemoglobiny korpuskularnej (MCHC) wzrasta (powyżej 35%) Z powodu względnego odwodnienia komórkowego u 50 do 70% pacjentów. W jednym z raportów, MCHC większa niż 35,4 g/dl i szerokość dystrybucji czerwonych krwinek (RDW) większa niż 14, miał czułość 63%, a swoistość 100% w diagnostyce HS. Histogramy erytrocytów hiperdense (MCHC większe niż 40g/dl) uzyskane z laserowych liczników komórek zostały wykorzystane jako test przesiewowy dla HS., Wreszcie, średnia objętość korpusu (MCV) jest zwykle w normie, z wyjątkiem przypadków ciężkich HS, gdy MCV jest nieznacznie zmniejszona. Zazwyczaj MCV jest stosunkowo niski w stosunku do wieku komórek u większości pacjentów z HS, co odzwierciedla odwodniony stan erytrocytów HS.

badanie kruchości osmotycznej

obniżony stosunek powierzchni do objętości, charakterystyczny dla sferocytów, zwiększa ich podatność na lizę osmotyczną w roztworach hipotonicznych., Jest to podstawa testu kruchości osmotycznej, w którym czerwone krwinki są zawieszone w roztworach chlorku sodu o zmniejszającej się toniczności i określa się stopień hemolizy. Inkubacja przez 24 godziny w przypadku braku substratu metabolicznego uwydatnia kruchość osmotyczną sferocytów i ułatwia odróżnienie tej choroby od innych. Wrażliwość inkubowanego testu kruchości osmotycznej może być przewyższona utratą jego swoistości, ponieważ zwiększona kruchość osmotyczna nie jest unikalna dla HS, a także występuje w innych warunkach związanych z sferocytozą.,

Wiązanie Eozyno-5′-maleimidu

obserwacje, że większość sferocytów ma niedobór w paśmie trzecim i że barwnik eozyno-5′-maleimidu (EMA) wiąże kowalencyjnie białka związane z pasmem trzecim i Rh (rezus) ze stechiometrią stosunek jeden do jednego są podstawą testu wiązania EMA. Po wiązaniu znakowanych fluorescencyjnie EMA z erytrocytami następuje kwantyzacja cytometryczna przepływowa, z mniejszą ilością sygnału wykrywanego w erytrocytach HS. Metoda ta jest szybka i prosta i wydaje się mieć zarówno wysoką czułość, jak i specyficzność., Podobnie jak kruchość osmotyczna, inne zaburzenia erytrocytów, takie jak zaburzenia uwodnienia erytrocytów i warianty niedokrwistości dyserytropoietycznej mogą również powodować nieprawidłowe wyniki.

jakie badania obrazowe (jeśli istnieją) będą pomocne w stawianiu lub wykluczaniu diagnozy dziedzicznej sferocytozy?

badania obrazowe nie są wymagane do diagnozowania HS. USG jamy brzusznej może wskazywać na obecność splenomegalii lub kamicy żółciowej.

jeśli pacjent ma dziedziczną sferocytozę, jakie terapie należy rozpocząć natychmiast?,

o ile pacjent przedstawia się z objawami zastoinowej niewydolności serca (CHF) z powodu ciężkiej niedokrwistości, zwykle związane z aplastycznego lub hemolitycznego kryzysu, natychmiastowe leczenie jest rzadko konieczne. Gdy pacjent nie obecny z objawami zastoinowej niewydolności serca z powodu ciężkiej niedokrwistości, pakowane przetoczenie krwinek czerwonych, i dokładne monitorowanie stanu układu sercowo-naczyniowego pacjenta, są wskazane.

bardziej definitywne terapie?

splenektomia leczy lub łagodzi anemię u przeważającej większości pacjentów, zmniejszając lub eliminując potrzebę transfuzji krwinek czerwonych., Eliminacja konieczności przewlekłych transfuzji krwi ma oczywiste konsekwencje dla przyszłego przeciążenia żelazem i ryzyka uszkodzenia narządów końcowych. Ponadto ryzyko kamicy żółciowej zmniejsza się do tła.

jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

pacjenci z HS powinni być obserwowani w celu wykrycia oznak dekompensacji podczas ostrych chorób.

należy wykonać ultrasonografię Interwałową w celu wykrycia kamieni żółciowych. W niektórych przypadkach może być wymagana cholecystektomia.

pacjenci z hemolizą powinni otrzymywać codzienną suplementację kwasu foliowego, aby zapobiec chorobie megaloblastycznej.,

należy zapewnić doradztwo członkom rodziny.

co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie o rokowania?

splenektomia, która leczy lub łagodzi anemię u prawie wszystkich pacjentów z HS, ma niską śmiertelność operacyjną. Powikłania pooperacyjne splenektomii obejmują miejscowe zakażenie, krwawienie lub zapalenie trzustki.

długotrwałe powikłania obejmują ryzyko posocznicy poplenektomii i chorób układu krążenia., Niepowodzenie splenektomii jest rzadkością, wynikającą z pominięcia śledziony pomocniczej podczas operacji lub rozwoju śledziony w wyniku autotransplantacji tkanki śledziony podczas operacji. Dodatkowe śledziony występują u 15 do 40% pacjentów i należy zawsze szukać. Nawrót niedokrwistości hemolitycznej lat, a nawet dziesięcioleci po splenektomii powinien wzbudzić podejrzenie śledziony pomocniczej, szczególnie jeśli na filmie krwi nie ma już ciał Howella-Jolly ' ego. Ostateczne potwierdzenie ektopowej tkanki śledziony można uzyskać przez radiokoloidalne skanowanie wątroby i śledziony.,

stosowanie antybiotyków profilaktycznych posplenektomii w zapobieganiu posocznicy posplenektomii jest kontrowersyjne.

przed splenektomią i, w ciężkich przypadkach, po splenektomii, pacjenci z HS powinni przyjmować kwas foliowy (mg / dobę doustnie), aby zapobiec niedoborowi kwasu foliowego.

Po zdiagnozowaniu u pacjenta HS należy zbadać członków rodziny na obecność HS., W przypadku rodziców, dzieci i rodzeństwa należy wykonać wywiad, badanie fizykalne w kierunku powiększenia śledziony oraz przesiewowe badania laboratoryjne, w tym pełną morfologię krwi, badanie rozmazu krwi obwodowej i liczbę retikulocytów.

A gdyby tak

N/A

Patofizjologia

cechą charakterystyczną erytrocytów HS jest utrata powierzchni błony w stosunku do objętości wewnątrzkomórkowej, co odpowiada sferoidalnemu kształtowi i zmniejszonej deformacji krwinek czerwonych., Utrata powierzchni wynika ze zwiększonej kruchości błony spowodowanej defektami białek błony erytrocytów, w tym ankyrin, band 3, spectrin i białka 4.2. Zwiększona kruchość prowadzi do pęcherzyków błony i utraty powierzchni. Zatrzymywanie śledziony niedeformowalnych sferocytów, a następnie kondycjonowanie i niszczenie tych nieprawidłowych erytrocytów, powoduje hemolizę doświadczaną przez pacjentów z HS.

jakie inne objawy kliniczne mogą pomóc mi zdiagnozować dziedziczną sferocytozę?,

podczas uzyskiwania wywiadu rodzinnego i medycznego ważne pytania, które należy zadać, to anemia, zmęczenie, bladość, żółtaczka, kamienie żółciowe lub splenektomia.

żółtaczka może być bardziej widoczna podczas współistniejących chorób.

typowe objawy fizyczne mogą obejmować bladość, żółtaczkę, żółtaczkę i powiększenie śledziony.

u pacjentów z HS rzadko występują objawy dny moczanowej, owrzodzeń nóg lub przewlekłego rumieniowego zapalenia skóry nóg., Mogą rozwinąć się masy pozamałżeńskie tkanki krwiotwórczej, zwłaszcza w tylnej części klatki piersiowej lub odcinka lędźwiowego kręgosłupa lub w nerkach, które mogą samoistnie krwawić lub symulować masę nowotworową. Inne rzadkie objawy towarzyszące obejmują nowotwór krwi i obecność smug naczynioruchowych w oczach.

jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne można zamówić?,

inne testy stosowane w diagnostyce dziedzicznej sferocytozy nie są szeroko stosowane w Stanach Zjednoczonych (na przykład test lizy glicerolu, Test Różowy, kriohemoliza hipertoniczna i test żelowania szkieletu), chociaż badania kriohemolizy są popularne w Europie. Pierwsze dwa testy, które wykorzystują glicerol do opóźniania osmotycznego obrzęku krwinek czerwonych, są preferowane w niektórych laboratoriach, ponieważ są łatwe do wykonania i mogą być dostosowane do mikrosamp., Specjalistyczne badania, takie jak ektacytometry, badania białek błonowych i analizy genetyczne są dostępne do badania trudnych przypadków lub gdy potrzebne są dodatkowe informacje.

inne objawy laboratoryjne w HS są markerami trwającej hemolizy. Retikulocytoza, zwiększenie stężenia bilirubiny, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej, zwiększenie stężenia urobilinogenu w moczu i Kale oraz zmniejszenie stężenia haptoglobiny, odzwierciedlają zwiększone wytwarzanie lub niszczenie erytrocytów.

jakie są dowody?

, Trendy Mol Med. o. 14. 2008. S. 28-36.

Casale, m, Perrotta, S. „splenektomia w dziedzicznej sferocytozie: całkowita, częściowa lub wcale”. Ekspert Rev Hematol. o. 4. 2011. 627-635