o que todos os médicos precisam de saber:

esferocitose hereditária (HS) refere-se a um grupo de distúrbios caracterizados por eritrócitos esféricos, em forma de donut, com maior fragilidade osmótica. As manifestações clínicas das síndromes de esferocitose variam muito. O quadro clínico típico do SH combina sinais e sintomas de hemólise (anemia, icterícia, reticulocitose, cálculos biliares, esplenomegalia) com esferocitose (esferócitos no esfregaço do sangue periférico com fragilidade osmótica aumentada) e uma história familiar positiva.,

formas ligeiras, moderadas e graves de Sh foram descritas, classificadas por diferenças no grau de anemia, hiperbilirrubinemia e contagem reticulocitária, que é utilizada como substituto para o grau de compensação pela hemólise. A avaliação inicial de um paciente com HS suspeito deve incluir uma história familiar e perguntas sobre a história da anemia, icterícia, cálculos biliares, e esplenectomia. O exame físico deve procurar sinais tais como icterícia escleral, icterícia e esplenomegalia.tem a certeza que o seu doente tem uma esferocitose hereditária? O que esperas encontrar?,

a esferocitose hereditária apresenta-se normalmente na infância ou na infância, mas pode estar presente em qualquer idade. Em crianças, a anemia é o achado mais frequente (50%), seguido de esplenomegalia, icterícia ou história familiar positiva. Não existem dados comparáveis para adultos. Dois terços a três quartos dos pacientes com HS têm hemólise incompletamente compensada e anemia ligeira a moderada. A anemia muitas vezes é assintomática, exceto para fadiga e palidez leve ou, com crianças, queixas parentais não específicas, tais como irritabilidade.,a icterícia é observada em algum momento em cerca de metade dos doentes, geralmente em associação com infecções virais. Quando presente, icterícia é acholúrica, ou seja, hiperbilirrubinemia não conjugada sem bilirrubinúria detectável. A esplenomegalia palpável é detectável na maioria das crianças mais velhas e adultos (75 a 95%). Tipicamente o baço é modestamente aumentado (2 a 6cm), mas pode ser massivo. Não existe correlação comprovada entre o tamanho do baço e a gravidade do HS. O HS típico é associado com a herança dominante e recessiva., Embora as formas herdadas recessivamente tendem a ser mais graves, existe uma sobreposição considerável.

aproximadamente 20 a 30% dos pacientes do HS têm hemólise compensada, ou seja, a produção e destruição são equilibradas, e a concentração de hemoglobina do sangue é normal. Muitos destes indivíduos escapam à detecção até a idade adulta quando estão sendo avaliados por distúrbios não relacionados, ou quando complicações relacionadas com anemia ou hemólise crônica ocorrem., A hemólise pode tornar-se grave com doenças que causam esplenomegalia adicional, tais como mononucleose infecciosa, ou pode ser exacerbada por outros fatores, tais como gravidez ou exercício vigoroso sustentado. Devido ao curso assintomático de HS nestes doentes, o diagnóstico de HS deve ser considerado durante a avaliação de esplenomegalia incidentalmente notado, cálculos biliares em uma idade jovem, ou anemia resultante da infecção por parvovírus B19 ou outras infecções virais.

aproximadamente 5 a 10% dos doentes com HS apresentam anemia moderadamente grave a grave., Os pacientes com doença” moderadamente grave ” tipicamente têm um nível de hemoglobina de 6 a 8g/dl, reticulócitos aproximadamente 10%, bilirrubina 2 a 3mg/dl, e 40 a 80% do conteúdo normal de espectro de glóbulos vermelhos. Pacientes com doença” grave”, por definição, têm anemia potencialmente fatal e são dependentes de transfusão. Quase sempre têm HS recessivos. A maioria tem deficiência de espectro isolado grave (menos de 40%). Pacientes com HS grave muitas vezes têm alguns esferócitos irregulares ou brotando ou poiquilócitos bizarros, além de esferócitos típicos em película de sangue., Além dos riscos de transfusões recorrentes, os pacientes sofrem de crises hemolíticas e aplásticas e podem desenvolver complicações de anemia grave não compensada, Incluindo atraso de crescimento, maturação sexual retardada, e aspectos de facias talassêmicas.

Cuidado com outras condições que podem imitar a esferocitose hereditária:

outras causas de anemia hemolítica esferocítica, tais como hemólise autoimune, sepsia clostridiana, reacções de transfusão, queimaduras graves, e mordidas de cobras, aranhas, abelhas e vespas, devem ser vistas no contexto clínico apropriado., Observaram-se esferócitos ocasionais em doentes com baço grande (por exemplo, cirrose) ou em doentes com anemias microangiopáticas, mas a diferenciação destas condições em relação ao HS não apresenta normalmente dificuldades de diagnóstico.

HS pode ser obscurecido em distúrbios que aumentam a relação superfície / volume dos eritrócitos, tais como icterícia obstrutiva, deficiência de ferro, traço ß-talassemia ou doença de hemoglobina SC, e deficiência de vitamina B12 ou folato., Na icterícia obstrutiva, a esferocitose pode ser obscurecida pela acumulação de colesterol e fosfolípidos na membrana que caracteriza esta condição.

quais os indivíduos com maior risco de desenvolver esferocitose hereditária:

HS ocorre em todos os grupos raciais e étnicos. É a anemia hereditária mais comum em indivíduos de ascendência do Norte da Europa, afetando aproximadamente um em 2.500 indivíduos nos Estados Unidos e Inglaterra. Machos e fêmeas são afetados igualmente.,que estudos laboratoriais deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico e como deve interpretar os resultados?

Morfologia

morfologia eritrocitária no SH é variável. Os doentes típicos do SH têm esfregaços de sangue periférico com esferócitos facilmente identificáveis, eritrócitos mais pequenos e densos sem palidez central. Menos frequentemente, os pacientes apresentam apenas alguns esferócitos na película ou, no outro extremo do espectro, com muitos pequenos esferócitos de hiperdenso e morfologia eritrocitária bizarra com anisocitose e poiquilocitose. Raramente, são observados esferostomatócitos.,

índices

a maioria dos doentes com HS têm anemia ligeira a moderada, com níveis de hemoglobina entre 9 e 12 g / dl. A concentração média de hemoglobina corpuscular (MCHC) é aumentada (superior a 35%), devido à desidratação celular relativa em 50 a 70% dos doentes. Em um relatório, um MCHC superior a 35,4 g/dl, e uma largura de distribuição de glóbulos vermelhos (RDW) superior a 14, tiveram uma sensibilidade de 63%, e uma especificidade de 100% para o diagnóstico de HS. Foram utilizados histogramas de eritrócitos de hiperdenso (MCHC superior a 40g/dl) obtidos a partir de contadores de células à base de laser como teste de rastreio do SH., Por último, o volume corpuscular médio (VMC) é normalmente normal, excepto em casos de AV grave, quando a VMC é ligeiramente diminuída. Tipicamente, MCV é relativamente baixo para a idade das células na maioria dos pacientes HS, refletindo o estado desidratado dos eritrócitos HS.

teste de fragilidade osmótica

a redução da razão superfície / volume, característica dos esferócitos, aumenta a sua susceptibilidade à lise osmótica em soluções hipotónicas., Esta é a base do teste de fragilidade osmótica, no qual os glóbulos vermelhos são suspensos em soluções de cloreto de sódio de tonicidade decrescente, e o grau de hemólise determinado. A incubação durante 24 horas na ausência de substrato metabólico acentua a fragilidade osmótica dos esferócitos, e facilita a distinção desta doença de outras. A sensibilidade do teste de fragilidade osmótica incubada pode ser compensada por uma perda da sua especificidade, uma vez que o aumento da fragilidade osmótica não é exclusivo do SH e está também presente noutras condições associadas à esferocitose.,

Eosina-5′-maleimide ligação

As observações que mais spherocytes são deficientes em banda de três, e que o corante eosina-5′-maleimide (EMA) ligadas liga banda de três e Rh (rhesus)-proteínas relacionadas com a taxa de estequiometria são a base da EMA teste de ligação. A ligação dos EMA marcados fluorescentemente aos eritrócitos é seguida por quantificação citométrica do fluxo, com menos sinal detectado nos eritrócitos HS. Este método é rápido e simples, e parece ter alta sensibilidade e especificidade., Como a fragilidade osmótica, outras anormalidades eritrocitárias, tais como anomalias da hidratação eritrocitária e variantes da anemia diseritropoiética também podem produzir resultados anormais.que estudos de imagem (se existirem) serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico da esferocitose hereditária?não são necessários estudos de imagem para diagnosticar a HS. A ultra-sonografia Abdominal pode indicar a presença de esplenomegalia ou colelitíase.se decidir que o doente tem uma esferocitose hereditária, que terapias deve iniciar imediatamente?,a menos que o doente apresente sinais e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devido a anemia grave, geralmente associada a uma crise aplástica ou hemolítica, raramente é necessária terapêutica imediata. Quando o doente apresenta sinais e sintomas de ICC devido a anemia grave, transfusão de glóbulos vermelhos embalados, e monitorização cuidadosa do estado cardiovascular do doente, estão indicados.terapias mais definitivas?a esplenectomia cura ou alivia a anemia na esmagadora maioria dos pacientes, reduzindo ou eliminando a necessidade de transfusões de glóbulos vermelhos., Eliminação da necessidade de transfusões sanguíneas crônicas tem implicações óbvias para a sobrecarga de ferro no futuro e risco de danos em órgãos finais. Além disso, o risco de colelitíase diminui para segundo plano.que outras terapias são úteis para reduzir as complicações?os doentes devem ser seguidos para detectar sinais de descompensação durante as doenças agudas.deve efectuar-se ultra-sonografia do intervalo

para detectar cálculos biliares. Em alguns casos, colecistectomia pode ser necessária.os doentes com hemólise devem receber suplementos diários de folato, para prevenir a doença megaloblástica.,deve ser prestado aconselhamento aos membros da família.o que deve dizer ao paciente e à família sobre o prognóstico?a esplenectomia, que cura ou alivia a anemia em quase todos os doentes com HS, tem uma baixa mortalidade operativa. As complicações pós-operatórias da esplenectomia incluem infecção local, hemorragia ou pancreatite.as complicações a longo prazo incluem o risco de septicemia pós-esplenectomia e doença cardiovascular., A falha da esplenectomia é pouco frequente, resultante de falta de um baço acessório na cirurgia, ou do desenvolvimento de esplenunculi como consequência da autotransplantação do tecido esplênico durante a cirurgia. Bicos acessórios ocorrem em 15 a 40% dos pacientes e devem sempre ser procurados. Recorrência de anemia hemolítica anos, ou mesmo décadas, após esplenectomia deve levantar suspeitas de um baço acessório, particularmente se os corpos de Howell-Jolly não são mais encontrados em filme de sangue. A confirmação definitiva do tecido esplénico ectópico pode ser obtida através de um exame radiocolóide do fígado e do baço.,a utilização de antibióticos profilácticos pós-esplenectomia na prevenção da sépsis pós-esplenectomia é controversa.

pré-esplenectomia e, em casos graves, pós-esplenectomia, os doentes com HS devem tomar ácido fólico (mg / dia por via oral) para prevenir a deficiência de folato.depois de diagnosticado a um doente HS, os membros da família devem ser examinados para detectar a presença de HS., Deve obter-se história, exame físico para esplenomegalia e estudos laboratoriais de rastreio incluindo hemograma completo, exame da esfregaço do sangue periférico e contagem de reticulócitos para pais, crianças e irmãos, se disponível.

e se cenários.

N/A

Fisiopatologia

a marca distintiva dos eritrócitos HS é a perda da área da superfície da membrana em relação ao volume intracelular, contabilizando a forma esferoidal e a deformabilidade diminuída da célula vermelha., A perda da área de superfície resulta do aumento da fragilidade da membrana causada por defeitos nas proteínas da membrana eritrocitária, incluindo anquirina, faixa 3, espectrina e proteína 4.2. O aumento da fragilidade conduz à vesiculação da membrana e à perda da área de superfície. A armadilhagem esplénica dos esferócitos não formáveis, seguida de condicionamento e destruição destes eritrócitos anormais, causa a hemólise experimentada pelos doentes do SH.que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar a esferocitose hereditária?,

ao obter história familiar e médica, questões importantes a serem feitas incluem história de anemia, fadiga, palidez, icterícia, cálculos biliares ou esplenectomia.a icterícia pode ser mais aparente durante as doenças intercorrentes.os sinais físicos típicos podem incluir palidez, icterícia, icterícia e esplenomegalia.raramente, os doentes com HS desenvolvem sinais de gota, úlceras nas pernas ou dermatite eritematosa crónica nas pernas., Massas extramedulares do tecido hematopoiético, particularmente ao lado da coluna torácica ou lombar posterior ou na hila do rim, que podem sangrar espontaneamente ou simular uma massa cancerosa, podem desenvolver-se. Outras manifestações associadas raras incluem a malignidade hematológica e a presença de ranhuras angióides nos olhos.que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser encomendados?,

Outros testes utilizados no diagnóstico de esferocitose hereditária não são amplamente utilizados nos Estados Unidos (por exemplo, glicerol e lise de teste, o cor-de-Rosa de ensaio, solução hipertônica cryohemolysis, e o esqueleto da gelificação de teste), embora cryohemolysis teste é popular na Europa. Os dois primeiros testes, que empregam glicerol para retardar o inchaço osmótico dos glóbulos vermelhos, são preferidos em alguns laboratórios, porque eles são fáceis de realizar, e podem ser adaptados a micro-amostras., Testes especializados, tais como ektacytometry, estudos de proteína de membrana, e análises genéticas estão disponíveis para o estudo de casos difíceis ou quando a informação adicional é desejada.outras manifestações laboratoriais na HS são marcadores de hemólise em curso. Reticulocitose, aumento da bilirrubina, aumento da lactato desidrogenase, aumento do urobilinogénio urinário e fecal, e diminuição da haptoglobina, reflectem aumento da produção ou destruição de eritrócitos.qual é a prova?

Bennett, V, Heally, J. “Organizing the fluid membrane bilayer: diseases linked to spectrin and ankyrin”., Trends Mol Med. volume. 14. 2008. pp. 28-36. Casale, M, Perrotta, S. “esplenectomia para a esferocitose hereditária: completa, parcial ou mesmo inexistente”. Perito Em Hematol. volume. 4. 2011. pp. 627-635.