advertências

incluído como parte da secção precauções.como as perturbações do sono podem ser a manifestação de uma perturbação física e/ou psiquiátrica, o tratamento sintomático da insónia só deve ser iniciado após uma avaliação cuidadosa do doente., A incapacidade da insónia para se deslocar após 7 a 10 dias de tratamento pode indicar a presença de uma doença psiquiátrica e/ou médica primária que deve ser avaliada. A exacerbação da insónia ou o aparecimento de novas anomalias cognitivas ou comportamentais podem ser consequência de uma perturbação psiquiátrica ou física não reconhecida. Tais achados surgiram durante o curso do tratamento com drogas hipnóticas.comportamento complexo como” condução do sono ” (“sleep-driving”).,, conduzir sem estar completamente acordado após a ingestão de um hipnótico, com amnésia do acontecimento) foram notificados com hipnóticos. Estes acontecimentos podem ocorrer em pessoas hipnóticas-ingénuas, bem como em pessoas com experiência hipnótica. Apesar de comportamentos, tais como “sono-condução” pode ocorrer com hipnóticos sozinho em doses terapêuticas, o uso do álcool e outros depressores do SNC com hipnóticos parece aumentar o risco de tais comportamentos, assim como o uso de hipnóticos em doses superiores à dose máxima recomendada., Devido ao risco para o doente e para a comunidade, a descontinuação de SILENOR deve ser fortemente considerada nos doentes que relatam um episódio de “condução do sono”. Outros comportamentos complexos (por exemplo, preparar e comer alimentos, fazer telefonemas ou fazer sexo) foram relatados em pacientes que não estão totalmente acordados após tomar um hipnótico. Tal como acontece com a “condução durante o sono”, os doentes normalmente não se lembram destes acontecimentos. A amnésia, A ansiedade e outros sintomas neuro-psiquiátricos podem ocorrer de forma imprevisível.,

risco de suicídio e agravamento da depressão

em doentes principalmente deprimidos, foi notificado agravamento da depressão, incluindo pensamentos e acções suicidas (incluindo suicídios concluídos), em associação com a utilização de hipnóticos.a doxepina, a substância activa do SILENOR, é um antidepressivo em doses 10 a 100 vezes superiores às do SILENOR., Os antidepressivos aumentaram o risco, em comparação com o placebo, de pensamentos e comportamentos suicidas (suicidalidade) em crianças, adolescentes e adultos jovens em estudos de curto prazo de distúrbios depressivos major (MDD) e outros distúrbios psiquiátricos. Não pode ser excluído o risco da dose mais baixa de doxepina em SILENOR.

raramente pode ser determinado com certeza se um determinado caso dos comportamentos anormais listados acima é induzido pelo fármaco, espontâneo na origem, ou resultado de uma perturbação psiquiátrica ou física subjacente., No entanto, o surgimento de qualquer novo sinal comportamental ou sintoma de preocupação requer uma avaliação cuidadosa e imediata.após tomar SILENOR, os doentes devem limitar as suas actividades às necessárias para se prepararem para a cama. Os doentes devem evitar exercer actividades perigosas, tais como conduzir veículos a motor ou máquinas pesadas, durante a noite após tomar SILENOR, e devem ser advertidos sobre a potencial diminuição do desempenho dessas actividades que possam ocorrer no dia seguinte à ingestão.,quando tomados com SILENOR, podem potenciar-se os efeitos sedativos de bebidas alcoólicas, anti-histamínicos sedativos e outros depressores do SNC . Os doentes não devem consumir álcool com SILENOR . Os doentes devem ser advertidos sobre potenciais efeitos aditivos do SILENOR utilizado em combinação com depressores do SNC ou anti-histamínicos sedativos .

Informação do aconselhamento do doente

aconselha o doente a ler a rotulagem aprovada pela FDA do doente (Guia de medicação).,

condução durante o sono e outros comportamentos complexos

tem havido relatos de pessoas que saem da cama após tomar um hipnótico e conduzir os seus carros enquanto não estão totalmente acordados, muitas vezes sem memória do evento. Se um paciente experimentar tal episódio, ele deve ser relatado ao seu médico imediatamente, uma vez que” condução do sono ” pode ser perigoso. Este comportamento é mais provável de ocorrer quando um hipnótico é tomado com álcool ou outros depressores do sistema nervoso central . Outros comportamentos complexos (ex.,, preparar e comer alimentos, fazer telefonemas, ou fazer sexo) têm sido relatados em pacientes que não estão totalmente acordados após tomar um hipnótico. Tal como acontece com a “condução durante o sono”, os doentes normalmente não se lembram destes acontecimentos.além disso, os doentes devem ser aconselhados a notificar ao médico prescritor todos os medicamentos concomitantes. Os doentes devem ser instruídos a comunicar imediatamente ao médico prescritor acontecimentos como “condução do sono” e outros comportamentos complexos.,os doentes com

risco de suicídio e agravamento da depressão

, as suas famílias e os seus prestadores de cuidados devem ser encorajados a estarem alerta para o agravamento da depressão, incluindo pensamentos e acções suicidas. Estes sintomas devem ser comunicados ao médico ou profissional de saúde do doente.Instruções de administração os doentes devem ser aconselhados a tomar SILENOR nos 30 minutos que se seguem ao deitar e devem limitar as suas actividades às necessárias para se prepararem para a cama. SILENOR comprimidos não deve ser tomado com ou imediatamente após uma refeição ., Aconselhe os doentes a não tomarem SILENOR quando beberem álcool .gravidez

gravidez

aconselha-se as doentes que o uso tardio de silenciosos na gravidez pode aumentar o risco de complicações neonatais que requerem hospitalização prolongada, apoio respiratório ou alimentação por tubo .Aleitamento

aconselha-se que a amamentação não seja recomendada durante o tratamento com SILENOR .

infertilidade

informar os doentes que o SILENOR pode causar redução da fertilidade. Desconhece-se se estes efeitos sobre a fertilidade são reversíveis .,carcinogénese, mutagénese, diminuição da fertilidade, carcinogénese, não se observou evidência de potencial carcinogénico quando a doxepina foi administrada por via oral ao Tg hemizigótico.ratinhos durante 26 semanas com doses de 25, 50, 75 e 100 mg/kg / dia.a mutagénese

mutagénese

doxepina foi negativa nos ensaios in vitro (mutação reversa bacteriana, aberração cromossómica em linfócitos humanos) e in vivo (micronúcleos no rato).,

diminuição Da Fertilidade

Quando doxepin (10, 30 e 100 mg/kg/dia) foi administrada por via oral para ratos machos e fêmeas antes, durante e depois do acasalamento, os efeitos adversos sobre a fertilidade (aumento copulatory intervalo e diminuição de corpora lutea, implantação, embriões viáveis e tamanho da ninhada) e esperma parâmetros (aumento dos percentuais de anormal de esperma e a diminuição da motilidade dos espermatozóides) foram observados., As exposições plasmáticas (AUC) da doxepina e da nordoxepina na dose sem efeito para efeitos adversos no desempenho reprodutivo e na fertilidade em ratos (10 mg/kg/dia) são inferiores às do ser humano na dose humana máxima recomendada de 6 mg/dia.

utilização em populações específicas

gravidez

Resumo do risco

dados disponíveis de estudos epidemiológicos publicados e relatórios pós-comercialização não estabeleceram um risco aumentado de defeitos congénitos graves ou de aborto espontâneo (ver dados)., Existem riscos de adaptação neonatal deficiente com a exposição a antidepressivos tricíclicos (TCAs), incluindo a doxepina, durante a gravidez (ver considerações clínicas). Em estudos de reprodução animal, a administração oral de doxepin para ratos e coelhos, durante o período de organogénese causado efeitos adversos de desenvolvimento em doses 65 e 23 vezes a dose humana máxima recomendada (MRHD) de 6 mg/dia com base na AUC, respectivamente., A administração Oral de doxepin a ratos fêmeas grávidas durante a gravidez e aleitamento resultou numa diminuição da sobrevivência das crias e num atraso no crescimento das crias com doses 60 vezes superiores ao MRHD, com base na AUC (ver dados).

o risco de fundo estimado de grandes defeitos congénitos e abortos espontâneos para a população indicada é Desconhecido. Todas as gravidezes apresentam um risco de malformações congénitas graves, perda ou outros efeitos adversos. Na população geral dos EUA, o risco de fundo estimado de grandes defeitos de nascença e aborto espontâneo em gravidezes clinicamente reconhecidas é de 2 a 4% e 15 a 20%, respectivamente.,considerações clínicas reacções adversas fetais / neonatais expostas à TCAs, incluindo a doxepina, no final do terceiro trimestre, desenvolveram complicações que requereram hospitalização prolongada, apoio respiratório e alimentação por tubo. Tais complicações podem surgir imediatamente após o parto. Os resultados clínicos notificados incluíram dificuldade respiratória, cianose, apneia, convulsões, instabilidade de temperatura, dificuldade de alimentação, vómitos, hipoglicemia, hipotonia, hiperreflexia, tremor, nervosismo, irritabilidade e choro constante., Estes resultados são consistentes com efeitos tóxicos directos do TCAs ou possivelmente com a síndrome de descontinuação do fármaco. Monitorizar os recém-nascidos que foram expostos ao SILENOR no terceiro trimestre de gravidez para a síndrome de adaptação neonatal deficiente.dados epidemiológicos publicados de mulheres grávidas expostas a TCAs, incluindo doxepina, não estabeleceram uma associação com defeitos congénitos major, aborto espontâneo ou resultados adversos maternos. As limitações metodológicas destes estudos observacionais incluem a pequena dimensão da amostra e a falta de controlos adequados.,

Animais

Quando doxepin (30, 100 e 150 mg/kg/dia) foi administrada por via oral a ratas prenhes durante o período de organogénese, toxicidade para o desenvolvimento (aumento da incidência de fetal, anormalidades estruturais consiste não ossificada dos ossos do crânio e esterno e diminuição do peso corporal fetal) e toxicidade materna foram observados em ≥100 mg/kg/dia, que produziu plasma exposições (AUCs) de doxepin e nordoxepin (o principal metabolito em humanos), aproximadamente 65 e 53 vezes, respectivamente, o plasma AUCs a MRHD., As exposições plasmáticas com a dose sem efeito para a toxicidade do desenvolvimento embrio-fetal em ratos (30 mg/kg/dia) são aproximadamente 6 e 5 vezes as AUC plasmáticas para a doxepina e nordoxepina, respectivamente, no MRHD. Quando doxepin (10, 30 e 60 mg/kg/dia) foi administrado por via oral para coelhos grávidas durante o período de organogénese, fetal pesos corporais foram reduzidos a dose mais elevada na ausência de toxicidade materna, que produziu AUCs plasmáticas de doxepin e nordoxepin aproximadamente 23 e 56 vezes, respectivamente, o plasma AUCs a MRHD., As exposições plasmáticas à dose sem efeito para efeitos no desenvolvimento (30 mg / kg / dia) são aproximadamente 8 e 25 vezes as AUCs plasmáticas para a doxepina e nordoxepina, respectivamente, no MRHD. A administração Oral de doxepin (10, 30 e 100 mg/kg/dia) para ratos durante toda a gravidez e lactação resultou na diminuição da pup sobrevivência e transitória de crescimento, atraso na dose mais elevada, que produziu AUCs plasmáticas de doxepin e nordoxepin, aproximadamente, 60 e 39 vezes, respectivamente, o plasma AUCs a MRHD., As exposições plasmáticas à dose sem efeito para efeitos adversos no desenvolvimento pré e pós-natal em ratos (30 mg/kg/dia) são aproximadamente 2 e 1 vezes as AUCs plasmáticas para a doxepina e nordoxepina, respectivamente, no MRHD.

Lactação

Resumo do risco

dados da literatura publicada relatam a presença de doxepina e nordoxepina no leite humano. Há relatos de excesso de sedação, depressão respiratória, má sucção e deglutição e hipotonia em lactentes expostos à doxepina. Não existem dados sobre os efeitos da doxepina na produção de leite., Devido ao potencial de reacções adversas graves, incluindo sedação excessiva e depressão respiratória em crianças amamentadas, os médicos devem informar as doentes que a amamentação não é recomendada durante o tratamento com SILENOR.considerações clínicas os lactentes expostos ao silencio através do leite materno devem ser monitorizados quanto a sedação excessiva, depressão respiratória e hipotonia.,

fêmeas e machos com potencial reprodutivo

infertilidade

com base nos resultados de estudos de fertilidade realizados em ratos, a doxepina pode reduzir a fertilidade em fêmeas e machos com potencial reprodutivo . Desconhece-se se os efeitos são reversíveis.a segurança e eficácia do SILENOR em doentes pediátricos não foram avaliadas.

Utilização geriátrica

um total de 362 indivíduos com idade ≥ 65 anos e 86 indivíduos com idade ≥ 75 anos receberam SILENOR em estudos clínicos controlados., Não foram observadas diferenças globais de segurança ou eficácia entre estes indivíduos e indivíduos adultos mais jovens. Não se pode excluir uma maior sensibilidade de alguns indivíduos mais velhos.os medicamentos que promovem o sono podem causar confusão e sedação excessiva nos idosos. Recomenda-se uma dose inicial de 3 mg nesta população e recomenda-se a avaliação antes de se considerar o aumento da dose .

utilização em doentes com compromisso hepático

doentes com compromisso hepático podem apresentar concentrações de doxepina mais elevadas do que indivíduos saudáveis., Iniciar tratamento com SILENOR com 3 mg em doentes com compromisso hepático e monitorizar cuidadosamente os efeitos adversos durante o dia. a utilização em doentes com apneia do sono SILENOR p>não foi estudada em doentes com apneia obstrutiva do sono. Uma vez que os hipnóticos têm capacidade para despressurizar o aparelho respiratório, devem tomar-se precauções se SILENOR for prescrito a doentes com função respiratória comprometida. Em doentes com apneia do sono grave, normalmente não se recomenda a utilização de SILENOR.