PROGNOSEN FOR MEDISINSK KOMA | Journal i Nevrologi, Nevrokirurgi & Psykiatri

DEFINERE PROGNOSE

The advent av hjerte-og lungeredning på 1960-tallet, sammen med fremskritt i intensive care medicine, skapte behov for teknikker for å identifisere prognose tidlig i løpet av koma., Frykten for at et stort antall pasienter resuscitated etter overdoser, traumer eller anoksiske skade kan overleve i en kronisk vegetativ tilstand, eller at kostbare støtte ville være bortkastet på pasienter som var insentient har resultert i mer enn 70 papirer i løpet av de siste 40 årene forsøk på å utvikle kliniske skalaer, electrophysiological teknikker, imaging-systemer, og laboratorie-analyser som spår den sannsynlige utfallet i den enkelte pasient.,1-4 Regretfully, de fleste av rapportene om prognostiske tegn i koma inkluderer små antall pasienter, er retrospektiv eller definere resultatet så dårlig at tilstrekkelig statistisk validering er umulig. Få rapporter gi opplysninger om tillit grenser for spesifisiteten av testene, og de første studiene var det nesten uten unntak er retrospektiv og identifisert lengde av koma eller mangel på motor svar som en indikasjon på en dårlig prognose.,

Faktorer som kan betraktes som potensielle prognostiske fordel er klinisk, electrophysiological, biokjemiske, og bildebehandling i alle de fire parameterne har blitt undersøkt og sammenlignet.,

Kliniske funksjoner

Den potensielle papirer ved Jorgensen5 var et landemerke i metodikk for å identifisere kliniske tegn hos pasienter etter hjertestans og definert flere prognostiske faktorer med bemerkelsesverdig presisjon: utvinning av pupillary lys refleks i løpet av 12 minutter ble funnet å være kompatibelt med nevrologiske overlevelse, mens fravær av pupillary lys refleks etter 28 minutter indikert at nevrologiske recovery var usannsynlig., Disse avisene også har gitt noen opplysninger om den prediktive verdien av EEG som ble overvåket i løpet av studier; mest kjent som 37/125 pasienter med ingen påvisbare kortikal aktivitet umiddelbart etter hjerte-og lungeredning gjenvant bevisstheten. Begrensningen av disse undersøkelsene var at ikke alle pasientene ble comatose og utfallet kategorier annet enn overlevelse eller død ble ikke definert.,

En kohort av 500 pasienter rekruttert i USA og STORBRITANNIA, og er rapportert av Levy og colleagues6 ble overvåket med tilbakevirkende kraft, og nivået av koma og utfallet av kategoriene var klart definert. Det var tilstrekkelig pasienter i hver av de enkelte diagnosegruppene å produsere meningsfulle resultater, og den store størrelsen på studien mente at både spesifisitet og sensitivitet av testene kan undersøkes og konfidensintervall oppgitt., Pasienter ble inkludert hvis de hadde vært i koma, definert som en Glasgow coma score på 2:4:2 (øye-åpning: motor: muntlig) eller mindre, for mer enn seks timer, og den vil føre til koma ble kjent. Traumatisk koma, ble ekskludert. Resultatet ble definert i tid intervaller på opptil ett år på en fem punkts skala: død, vegetasjon, alvorlig funksjonshemming, moderat funksjonshemming eller god bedring. Det samlede resultatet var dårlig, med kun 10% av de 500 pasienter å gjøre en god bedring og 63% som dør uten å gjenopprette fra koma eller utvinne bare til nivået av vegetasjon.,

i Disse studiene ble det identifisert fire viktige kliniske funksjoner som bidrar til å bestemme prognose: etiologi, dyp koma, varighet av koma, og kliniske tegn.

Etiologi

utfallet av coma er knyttet til årsaken uavhengig av de fysiske tegn, dyp koma eller lengde av koma. Dette er mest viktig og synlig mest dramatisk i koma forårsaket av overdoser. Alle slike pasienter bør betraktes som potensielt salvageable, og med en god prognose, forutsatt at de kan støttes og komplikasjoner unngås i løpet av koma., Pasienter med overdoser koma ofte vises dypt comatose med deprimerte hjernestammen reflekser på grunn av effekten av narkotika på hjernen, men kan vise uforholdsmessig høye nivåer av motorisk aktivitet. Generelt, metabolske årsaker til coma har en bedre prognose enn anoksiske–ischaemic årsaker. Cerebrovaskulær sykdom (subarachnoid blødning eller hjerneslag) bærer den dårligste prognosen for alle (tabell 1). Det kan sees at sannsynligheten for en god bedring i alle pasienter er kun 10%., Det er mindre enn 5% i de som har lidd subarachnoid blødning eller hjerneslag, ca 10% i de med hypoksisk–ischaemic skade, men så høy som 25% i de metabolske eller infective årsaker til koma. Det er også tydelig at en hypoksisk–ischaemic skade er den som er mest sannsynlig å resultere i utvikling av en vegetativ tilstand, for 20% av slike pasienter dette var det høyeste nivået de noensinne har oppnådd.,

Dybde av coma

nivået av coma målt på Glasgow coma scale er logisk av resultatet. Selv etter seks timer i koma, det er tydelig at pasienter med et høyere nivå i den hierarkiske skalaen har et bedre resultat (tabell 2)., I løpet av seks timer i koma utbruddet de pasientene som viser øye åpning har nesten en av fem sjanse til å oppnå en god bedring, mens de som ikke har en i 10 sjanse. De som viser ingen motorisk respons har en 3% sjanse for å få en god bedring, mens de som viser fleksjon har en bedre enn 15% sjanse. De som gjør ingen støy har bare en 8% sjanse for å gjøre en god bedring, mens de som stønner har en 30% sjanse for så å gjøre.,

Varighet av coma

Jo lenger en pasient er fortsatt i koma de fattigere hans eller hennes sjanse for å bli frisk, og jo større sjanse for at han eller hun vil gå inn i en vegetativ tilstand (tabell 3). Den tredje dagen sjansen for å lage en moderat eller god bedring er redusert til bare 7%, og med den 14. dagen er så lite som 2%., Ved slutten av den første uken nesten halvparten av de pasientene som ikke ble gjenopprettet bevissthet er i en vegetativ tilstand.

Kliniske tegn

De viktigste kliniske tegn som identifiserer de pasientene med et dårlig resultat er hjernestammen reflekser, og den enkle tester av hornhinnen reflekser og pupillary svar, som er identifisert av Jørgensen,5 forbli viktig (tabell 4)., For eksempel, ingen av 90 pasienter som hadde fraværende hornhinnen reflekser på 24 timer overlevde.

Det var 210 pasienter med anoksiske ischaemic skade, 52 av dem hadde ingen pupillary reflekser på 24 timer, og alle døde (tabell 5). Den tredje dagen 70 av disse pasientene var venstre med en motorisk respons dårligere enn uttak og alle døde., Av den syvende dag var det 26 pasienter som hadde fraværende spontan øyebevegelser og alle de som er døde. 95% – konfidensintervaller for hvert enkelt kriterium er gitt i tabellen, og selv om dette var en stor studere den positive prediktive verdien av en single sign er begrenset.,7 Det er noen kliniske tegn som kan forutsi et godt resultat: utvikling av nystagmus på oculovestibular testing eller vocalisation av noen gjenkjennelige ord innen 48 timer indikerer en 50% sannsynlighet for en god bedring og tilstedeværelsen av motor localising i løpet av de første 24 timer indikerer en 20% sjanse for en god bedring.,

Ingen enkelt kliniske tegn er viktig som en indikator på dårlig prognose i enkelte pasienter, men en kombinasjon av kliniske tegn kan potensielt forbedre nøyaktigheten av prognose; dette har blitt analysert av Levy og kolleger.,6 Selv om å bidra til å forutsi en god prognose hos pasienter som har hatt, eller fått noen kliniske tegn tidlig i forløpet av sykdommen, kan det ikke eliminere liten mulighet for at noen pasienter mangler viktig tiltak tidlig i løpet av coma kan til slutt gjøre en god bedring (tabell 6).,

Senere studier, inkludert klinisk og laboratorium funksjoner (motorisk respons pupillary lys svar, spontan øyebevegelser, og blod glukose) til å produsere en «oppvåkning» score8provide en falsk positiv rate på nesten 16% og er derfor mindre nøyaktige enn individuelle kliniske funksjoner alene.,

Elektrofysiologi

mulighet for nevrofysiologiske undersøkelser, inkludert elektroencefalogram (EEG) og fremkalte potensialer, og gir mer definitive indicants for prognosen har i økende grad blitt studert i løpet av de siste 20 årene. Fem graderinger av EEG-avvik i koma er internasjonalt akseptert: alfa rytme, dominerende theta, diffuse dominerende delta, burst-suppression, og isoelectric.,9 På 48 timer disse karakterene gir prediksjon med en nøyaktighet på ca 88%, og til dags dato ser det ut til at evaluering av komprimert spektral matriser med «hjernen monitor», er lite sannsynlig å forbedre det som tilbys av klinisk vurdering eller standard EEG.

Fremkalt potensial studier antas av noen å gi større nøyaktighet enn det som er mulig med kliniske metoder., I særdeleshet, er det bilaterale fravær av N20 SSEP etter koma av 72 timer er vurdert til å være den mest fornuftige og nyttige variabel for å forutsi dårlig resultat i anoksiske–ischaemic koma,10 skjønt fra tallene oppgitt av forfatterne spesifisitet og sensitivitet er ikke bedre enn fravær av pupillary svar på 72 timer eller fravær av motorisk respons. Hjernestammen fremkalt respons og somatosensory fremkalte potensialer har blitt studert som mulige hjelpemidler for å anerkjenne hjernestammen death11 og i å forutsi utfallet.,12

Forfattere som beskriver verdien av disse electrophysiological prosesser sjelden synes å ta hensyn til den tekniske problemer for å utføre slike tiltak i forhold til en travel intensivavdeling hvor det er betydelige potensielle kilder til elektriske forstyrrelser.

Biokjemi

Biokjemiske studier, enten av cerebral metabolic rate for oksygen eller av konsentrasjonen av kjemikalier i cerebrospinalvæsken antas å være en indikasjon på skade på vev, for eksempel hjernen type kreatin kinase og neurone bestemt enolase, har blitt korrelert med utfallet., Med følsomhet bare av rekkefølgen på 74%, men spesifisiteten er hevdet å være så høyt som 100%,13 problemene er sannsynlig i forhold, for eksempel bronchogenic neoplasm og andre situasjoner der enzymer kan være feilaktig hevet.

Imaging

Imaging teknikker, inkludert computertomografi, magnetisk resonans imaging, og single photon emission computertomografi, sammen med metoder for måling av blodstrøm er bevist bruk ved fastsettelse av diagnose av koma og i å identifisere hjernestammen død; men deres verdi i prediksjon er ikke noe bedre enn kliniske tegn., Selv bruk av cerebral metabolic rate for oksygen vises kun å tillate riktig prediksjon av utfallet i ca 82% av pasientene,14 om magnetisk resonans spektroskopi kan gi mer og bedre informasjon i fremtiden.