O PROGNÓSTICO DO MÉDICO COMA | Jornal de Neurologia, Neurocirurgia & Psiquiatria

a DEFINIÇÃO de PROGNÓSTICO

O advento da ressuscitação cardiopulmonar durante a década de 1960, juntamente com os avanços nos cuidados intensivos de medicina, criou a necessidade de técnicas para identificar prognóstico no início do curso de coma., O medo de que um grande número de pacientes ressuscitados depois da overdose de drogas, trauma ou anoxia lesão pode sobreviver em uma crônica, estado vegetativo ou que de suporte de alto custo seria desperdiçado em pacientes que foram inanimados resultou em mais de 70 artigos, nos últimos 40 anos a tentar desenvolver escalas clínicas, eletrofisiológicas técnicas, sistemas de imagem, e de ensaios laboratoriais que prever o resultado mais provável para cada paciente individual.,1-4 lamentavelmente, a maioria dos relatos de sinais prognósticos em coma incluem um pequeno número de pacientes, são retrospectivos ou definem resultados tão fracos que é impossível uma validação estatística adequada. Poucos relatórios fornecem detalhes dos limites de confiança para a especificidade dos testes individuais, e os estudos iniciais foram quase invariavelmente retrospectivos e identificaram a duração do coma ou a falta de respostas motoras como indicativo de um mau prognóstico.,os factores de prognóstico que podem ser considerados como potencial benefício são os clínicos, electrofisiológicos, bioquímicos e imagiológicos e os quatro parâmetros foram investigados e comparados.,

características Clínicas

O potencial documentos Jorgensen5 foram um marco na metodologia de identificação de sinais clínicos em pacientes pós-parada cardíaca e definidos vários factores de prognóstico, com notável precisão: a recuperação da pupilar a luz reflexo de cerca de 12 minutos foi encontrado para ser compatível com neurológica sobrevivência considerando que a ausência do pupilar a luz reflexo após 28 minutos indicou que neurológica recuperação era pouco provável., Esses documentos também forneceu algumas informações sobre o valor preditivo do EEG, que foi monitorada durante o curso dos estudos; mais notavelmente, que 37/125 pacientes com detectaveis atividade cortical imediatamente após a reanimação cardiopulmonar, recuperou a consciência. A limitação destas investigações foi que nem todos os doentes estavam em coma e as categorias de resultados para além da sobrevivência ou morte não foram definidas.,uma coorte de 500 doentes recrutados nos EUA e no Reino Unido e notificados por Levy e colegas (6) foi acompanhada prospectivamente e o nível de coma e as categorias de resultados foram claramente definidos. Houve um número suficiente de doentes em cada um dos grupos de diagnóstico para produzir resultados significativos, e a grande dimensão do estudo significou que tanto a especificidade como a sensibilidade dos testes podiam ser examinadas e os intervalos de confiança fornecidos., Os doentes foram incluídos se tivessem estado em coma, definido como uma pontuação de coma de Glasgow de 2:4:2 (abertura ocular: motor: verbal) ou menos, por mais de seis horas e a causa do coma era conhecida. O coma traumático foi excluído. O resultado foi definido em intervalos de tempo até um ano numa escala de cinco pontos: morte, vegetação, deficiência grave, deficiência moderada ou boa recuperação. O resultado global foi fraco, com apenas 10% dos 500 pacientes fazendo uma boa recuperação e 63% morrendo sem se recuperar do coma ou se recuperar apenas para o nível de vegetação.,estes estudos identificaram quatro importantes características clínicas que ajudam a determinar o prognóstico: etiologia, profundidade do coma, duração do coma e sinais clínicos.

etiologia

o resultado do coma está relacionado com a causa independente dos sinais físicos, profundidade de coma ou duração do coma. Isto é o mais importante e mostrado de forma mais dramática em coma causado por overdose de drogas. Todos esses pacientes devem ser considerados como potencialmente salváveis e com um bom prognóstico, desde que possam ser suportados e as complicações sejam evitadas durante o período de coma., Pacientes com overdose de drogas coma frequentemente parecem profundamente comatose com reflexos depressivos no tronco cerebral devido aos efeitos das drogas sobre o tronco cerebral, mas podem mostrar níveis desproporcionalmente elevados de atividade motora. Em geral, as causas metabólicas do coma apresentam um prognóstico melhor do que as causas anóxicas–isquémicas. A doença Cerebrovascular (hemorragia subaracnóide ou acidente vascular cerebral) apresenta o pior prognóstico de todos (Tabela 1). Pode-se ver que a probabilidade de uma boa recuperação em todos os pacientes é de apenas 10%., É inferior a 5% nos doentes que sofreram hemorragia subaracnóide ou acidente vascular cerebral, cerca de 10% nos doentes com lesão hipóxica–isquémica, mas até 25% nas causas metabólicas ou infecciosas do coma. É também evidente que uma lesão hipóxica–isquémica é a mais provável de resultar no desenvolvimento de um estado vegetativo; para 20% destes doentes, este foi o nível mais elevado que alguma vez atingiram.,

Profundidade do coma

O nível de coma medido em escala de coma de Glasgow é preditivo do resultado. Mesmo após seis horas de coma, é evidente que os doentes com níveis mais elevados na escala hierárquica têm um resultado melhor (Tabela 2)., Dentro de seis horas após o início do coma, os pacientes que mostram abertura ocular têm quase uma em cada cinco chances de conseguir uma boa recuperação, enquanto aqueles que não têm uma em cada 10 chances. Aqueles que não mostram nenhuma resposta motora têm uma chance de 3% de fazer uma boa recuperação, enquanto aqueles que mostram flexion têm uma chance melhor do que 15%. Aqueles que não fazem barulho têm apenas 8% de chance de fazer uma boa recuperação, enquanto aqueles que gemem têm 30% de chance de fazê-lo.,

Duração do coma

quanto mais tempo O paciente permanece em coma, o mais pobre o seu ou a sua chance de recuperação e maior a chance de que ele ou ela vai entrar em um estado vegetativo (tabela 3). No terceiro dia a chance de uma recuperação moderada ou boa é reduzida para apenas 7%, e no 14º dia é tão baixo quanto 2%., No final da primeira semana, quase metade dos pacientes que não recuperaram a consciência estão em estado vegetativo.

sinais Clínicos

O mais importante sinais clínicos identificando os pacientes com um mau resultado são os reflexos do tronco cerebral, e o simples testes de córnea e reflexos pupilar respostas, identificadas por Jorgensen,5 continuam a ser importantes (tabela 4)., Por exemplo, nenhum dos 90 doentes que tinham ausência de reflexos da córnea em 24 horas sobreviveu.

havia de 210 pacientes com anoxia lesão isquémica, 52 de quem não tinha reflexos pupilar em 24 horas e todos morreram (tabela 5). No terceiro dia, 70 destes pacientes ficaram com uma resposta motora mais pobre do que a retirada e todos morreram., No sétimo dia havia 26 pacientes que não tinham movimentos oculares espontâneos e todos os que morreram. Os intervalos de confiança de 95% para cada critério individual são indicados na tabela, e embora este tenha sido um grande estudo, o seu valor preditivo positivo de um único sinal é limitado.,7 Há alguns sinais clínicos que prever um bom resultado: o desenvolvimento de nistagmo em oculovestibular testes ou vocalisation de qualquer palavra reconhecível dentro de 48 horas indica 50% de probabilidade de uma boa recuperação e a presença de motor localizando dentro das primeiras 24 horas indica uma chance de 20% de uma boa recuperação.,

Não existe um único sinal clínico é significativo como um indicador de mau prognóstico em doentes individuais, mas uma combinação de sinais clínicos podem, potencialmente, melhorar a precisão do prognóstico; este foi analisado por Levy e seus colegas.,6 Embora ajudando a prever um bom prognóstico em pacientes que tiveram ou recuperado a alguns sinais clínicos no início do curso da doença, ele não pode eliminar a pequena possibilidade de que alguns pacientes faltando importante respostas no início do curso de coma pode, finalmente, fazer uma boa recuperação (tabela 6).,

estudos Subseqüentes, incluindo exames clínicos e de laboratório (de recursos de resposta motora, pupilar a luz de resposta espontânea, movimentos oculares, e de glicose no sangue) para a fabricação de um “despertar” score8provide uma taxa de falso-positivo de quase 16% e, portanto, são menos precisos do que os individuais, características clínicas sozinho.,

Eletrofisiologia

A possibilidade de neurofisiológicos investigações, incluindo o eletroencefalograma (EEG) e potenciais evocados, proporcionando mais definitivo indicants de prognóstico têm sido cada vez mais estudados durante os últimos 20 anos. Cinco graus de anormalidade EEG em coma são internacionalmente aceitos: ritmo alfa, teta dominante, delta dominante difuso, supressão de ruptura e isoelétrico.,9 Em 48 horas essas classes fornecem a previsão, com uma precisão de cerca de 88% e até à data, parece que a avaliação de comprimidos espectral de matrizes com um “cérebro” do monitor é improvável para melhorar essa fornecido pela avaliação clínica ou padrão de EEG.alguns acreditam que os estudos Potenciais Evocados proporcionam maior precisão do que a possível com os métodos clínicos., Em particular, a ausência bilateral de N20 SSEP depois de coma de 72 horas, é considerado o mais razoável e útil variável para prever o resultado pobre em anóxico–isquêmica do coma,10 apesar de os dados citados pelos autores, a especificidade e a sensibilidade não são melhores do que a ausência de resposta pupilar em 72 horas, ou a ausência de resposta motora. Resposta evocada do tronco cerebral e potenciais evocados somatosensoriais foram estudados como possíveis auxiliares para o reconhecimento da morte do tronco cerebral11 e para a previsão do resultado.,12 Os autores que descrevem o valor destes processos electrofisiológicos raramente parecem ter em conta o problema técnico de realizar tais medidas nas circunstâncias de uma unidade de cuidados intensivos ocupada onde existem fontes potenciais consideráveis de interferência elétrica.estudos bioquímicos, quer da taxa metabólica cerebral de oxigénio, quer da concentração de produtos químicos no líquido cefalorraquidiano, considerados indicativos de danos nos tecidos, tais como creatina cinase tipo cerebral e enolase específica de neurónios, foram correlacionados com o resultado., Com sensibilidade apenas da ordem de 74%, embora se afirme que a especificidade é tão alta como 100%, 13 problemas podem ocorrer em condições como neoplasia broncogênica e outras situações em que as enzimas podem ser falsamente levantadas.as técnicas de imagiologia por imagem, incluindo tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia computadorizada de emissão única de fótons, juntamente com métodos de medição do fluxo sanguíneo, são de uso comprovado para determinar o diagnóstico de coma e para identificar a morte do tronco cerebral; no entanto, o seu valor na previsão não é melhor do que os sinais clínicos., Mesmo o uso da taxa metabólica cerebral para oxigênio parece apenas permitir a previsão correta do resultado em aproximadamente 82% dos pacientes,14 Embora a espectroscopia de ressonância magnética possa fornecer informações adicionais e melhores no futuro.