définir le pronostic

L’avènement de la réanimation cardiopulmonaire au cours des années 1960, ainsi que les progrès de la médecine de soins intensifs, a créé le besoin de techniques pour identifier le pronostic tôt dans le cours du coma., La crainte qu’un grand nombre de patients réanimés après une surdose de drogue, un traumatisme ou une blessure anoxique puissent survivre dans un état végétatif chronique ou qu’un soutien coûteux soit gaspillé pour les patients insentients a donné lieu à plus de 70 articles au cours des 40 dernières années pour tenter de développer des échelles cliniques, des techniques électrophysiologiques, des systèmes d’imagerie et des tests de laboratoire qui prédisent le résultat probable chez le patient individuel.,1-4 malheureusement, la plupart des rapports sur les signes pronostiques dans le coma incluent un petit nombre de patients, sont rétrospectifs ou définissent si mal les résultats qu’une validation statistique adéquate est impossible. Peu de rapports fournissent des détails sur les limites de confiance pour la spécificité des tests individuels, et les études initiales étaient presque invariablement rétrospectives et ont identifié la durée du coma ou l’absence de réponses motrices comme indiquant un mauvais pronostic.,

Les facteurs qui pourraient être considérés comme des avantages pronostiques potentiels sont cliniques, électrophysiologiques, biochimiques et d’imagerie et les quatre paramètres ont été étudiés et comparés.,

caractéristiques cliniques

Les articles prospectifs de Jorgensen5 ont fait date dans la méthodologie d’identification des signes cliniques chez les patients après un arrêt cardiaque et ont défini plusieurs facteurs pronostiques avec une précision remarquable: la récupération du réflexe de lumière pupillaire en 12 minutes s’est avérée compatible avec la survie neurologique alors que l’absence du réflexe de lumière pupillaire après 28 minutes a indiqué que la récupération neurologique était peu probable., Ces articles ont également fourni des informations sur la valeur prédictive de l’EEG qui a été surveillée au cours des études; notamment que 37/125 patients sans activité corticale détectable immédiatement après la réanimation cardiopulmonaire ont repris conscience. La limite de ces enquêtes était que tous les patients n’étaient pas comateux et que les catégories de résultats autres que la survie ou la mort n’étaient pas définies.,

une cohorte de 500 patients recrutés aux États-Unis et au Royaume-Uni et signalés par Levy et ses collaborateurs6 a fait l’objet d’un suivi prospectif, et le niveau de coma et les catégories de résultats ont été clairement définis. Il y avait suffisamment de patients dans chacun des groupes de diagnostic individuels pour produire des résultats significatifs, et la Grande Taille de l’étude signifiait que la spécificité et la sensibilité des tests pouvaient être examinées et des intervalles de confiance fournis., Les Patients ont été inclus s’ils avaient été dans le coma, défini comme un score de coma de Glasgow de 2:4:2 (Ouverture des yeux: moteur: verbal) ou moins, pendant plus de six heures et que la cause du coma était connue. Coma traumatique a été exclu. Le résultat a été défini à des intervalles de temps allant jusqu’à un an sur une échelle de cinq points: décès, végétation, incapacité grave, incapacité modérée ou bon rétablissement. Le résultat global était médiocre, seulement 10% des 500 patients se rétablissant bien et 63% mourant sans se remettre du coma ou se rétablissant seulement au niveau de la végétation.,

ces études ont identifié quatre caractéristiques cliniques importantes qui aident à déterminer le pronostic: étiologie, profondeur du coma, Durée du coma et signes cliniques.

étiologie

l’issue du coma est liée à la cause indépendamment des signes physiques, de la profondeur ou de la longueur du coma. Ceci est le plus important et montré le plus dramatiquement dans le coma causé par une surdose de drogue. Tous ces patients doivent être considérés comme potentiellement récupérables et avec un bon pronostic à condition qu’ils puissent être soutenus et que les complications soient évitées pendant la période de coma., Les Patients avec le coma de surdose de drogue apparaissent fréquemment profondément comateux avec des réflexes déprimés de tronc cérébral en raison des effets des médicaments sur le tronc cérébral, mais peuvent montrer des niveaux disproportionnellement élevés d’activité motrice. En général, les causes métaboliques du coma ont un meilleur pronostic que les causes anoxiques–ischémiques. La maladie cérébrovasculaire (hémorragie sous-arachnoïdienne ou accident vasculaire cérébral) est le pire pronostic de tous (tableau 1). On peut voir que la probabilité d’un bon rétablissement chez tous les patients n’est que de 10%., Il est inférieur à 5% chez ceux qui ont subi une hémorragie sous–arachnoïdienne ou un accident vasculaire cérébral, environ 10% chez ceux qui ont une lésion hypoxique-ischémique, mais aussi élevé que 25% dans les causes métaboliques ou infectieuses de coma. Il est également évident qu’un hypoxique–ischémique blessure est la plus susceptible d’entraîner le développement d’un état végétatif; 20% de ces patients, ce fut le plus haut niveau jamais atteint.,

la Profondeur du coma

Le niveau de coma, telle que mesurée sur l’échelle de coma de Glasgow est prédictif de la réponse. Même après six heures de coma, il est évident que les patients présentant des niveaux plus élevés dans l’échelle hiérarchique ont un meilleur résultat (tableau 2)., Dans les six heures suivant le début du coma, les patients qui présentent une ouverture des yeux ont presque une chance sur cinq d’obtenir un bon rétablissement, tandis que ceux qui n’en ont pas une sur 10. Ceux qui ne montrent aucune réponse motrice ont une chance de 3% de faire une bonne récupération alors que ceux qui montrent une flexion ont une chance supérieure à 15%. Ceux qui ne font pas de bruit n’ont que 8% de chances de bien récupérer, tandis que ceux qui gémissent ont 30% de chances de le faire.,

Durée du coma

plus d’un patient reste dans un coma pauvres, ses chances de guérison, et plus la probabilité qu’il ou elle va entrer dans un état végétatif (tableau 3). Au troisième jour, la chance de faire une récupération modérée ou bonne est réduite à seulement 7%, et au 14ème jour est aussi faible que 2%., À la fin de la première semaine, près de la moitié des patients qui n’ont pas récupéré la conscience sont dans un état végétatif.

signes cliniques

Les signes cliniques les plus importants qui identifient les patients avec un mauvais résultat sont le cerveau les réflexes de la tige et les tests simples des réflexes cornéens et des réponses pupillaires, tels qu’identifiés par Jorgensen, 5 restent importants (tableau 4)., Par exemple, aucun des 90 patients qui avaient des réflexes cornéens absents à 24 heures n’a survécu.

il y avait 210 patients présentant une lésion ischémique anoxique, dont 52 n’avaient pas de réflexes pupillaires à la 24 heures et tous sont morts (tableau 5). Au troisième jour, 70 de ces patients se sont retrouvés avec une réponse motrice plus pauvre que le sevrage et tous sont morts., Au septième jour, il y avait 26 patients qui avaient des mouvements oculaires spontanés absents et tous sont morts. Les intervalles de confiance 95% pour chaque critère sont présentés dans le tableau, et même si c’était une grande étude, sa valeur prédictive positive d’un seul signe est limitée.,7 certains signes cliniques prédisent un bon résultat: le développement d’un nystagmus lors d’un test oculovestibulaire ou la vocalisation d’un mot reconnaissable dans les 48 heures indiquent une probabilité de 50% d’une bonne récupération et la présence d’une localisation motrice dans les 24 premières heures indique une chance de 20% d’une bonne récupération.,

aucun signe clinique unique n’est significatif en tant qu’indicateur de mauvais pronostic chez des patients individuels, mais une combinaison de signes cliniques peut potentiellement améliorer la précision du pronostic; a été analysé par Levy et ses collègues.,6 bien qu’il aide à prédire un bon pronostic chez les patients qui ont présenté ou retrouvé certains signes cliniques tôt dans l’évolution de la maladie, il ne peut éliminer la faible possibilité que certains patients manquant de réponses importantes tôt dans le coma puissent finalement se rétablir (tableau 6).,

études ultérieures, y compris les caractéristiques cliniques et de laboratoire (réponse motrice, réponse à la lumière pupillaire, mouvements oculaires spontanés et glycémie) pour « Awakening” score8fournir un taux de faux positifs de près de 16% et sont donc moins précis que les caractéristiques cliniques individuelles seules.,

électrophysiologie

la possibilité d’investigations neurophysiologiques, y compris l’électroencéphalogramme (EEG) et les potentiels évoqués, fournissant des indicateurs plus définitifs pour le pronostic a été de plus en plus étudiée au cours des 20 dernières années. Cinq degrés D’anomalie EEG dans le coma sont internationalement acceptés: rythme alpha, thêta dominant, Delta dominant diffus, suppression d’éclatement et isoélectrique.,9 à 48 heures, ces grades fournissent une prédiction avec une précision d’environ 88% et à ce jour, il semble que l’évaluation de réseaux spectraux compressés avec un « moniteur cérébral” ne soit pas susceptible d’améliorer celle fournie par l’évaluation clinique ou L’EEG standard.

certains croient que les études potentielles évoquées fournissent une plus grande précision que celle possible avec les méthodes cliniques., En particulier, l’absence bilatérale de N20 SSEP après un coma de 72 heures est considérée comme la variable la plus raisonnable et la plus utile pour prédire le mauvais résultat dans le coma anoxique–ischémique 10,bien que, d’après les chiffres cités par les auteurs, la spécificité et la sensibilité ne soient pas meilleures que l’absence de réponse pupillaire à 72 heures ou l’absence de réponse motrice. La réponse évoquée du tronc cérébral et les potentiels évoqués somatosensoriels ont été étudiés comme des aides possibles à la reconnaissance de la mort du tronc cérébral11 et à la prédiction des résultats.,12

Les auteurs qui décrivent la valeur de ces processus électrophysiologiques semblent rarement prendre en compte le problème technique de l’exécution de telles mesures dans les circonstances d’une unité de soins intensifs occupée où il existe des sources potentielles considérables d’interférences électriques.

Biochimie

des études biochimiques, soit sur le taux métabolique cérébral de l’oxygène, soit sur la concentration de produits chimiques dans le liquide céphalo-rachidien que l’on croit indiquer des lésions tissulaires, telles que la créatine kinase de type cérébral et l’énolase spécifique des neurones, ont été corrélées avec les résultats., Avec une sensibilité de l’ordre de 74% seulement, bien que la spécificité soit supposée atteindre 100%, 13 problèmes sont susceptibles de survenir dans des conditions telles que le néoplasme bronchogène et d’autres situations dans lesquelles les enzymes peuvent être faussement soulevées.

imagerie

Les techniques D’imagerie, y compris la tomodensitométrie, l’imagerie par résonance magnétique et la tomodensitométrie par émission de photons uniques, ainsi que les méthodes de mesure du flux sanguin, sont d’une utilité avérée pour déterminer le diagnostic de coma et identifier la mort du tronc cérébral; cependant, leur valeur dans la prédiction n’est, Même l’utilisation du taux métabolique cérébral pour l’oxygène semble seulement permettre une prédiction correcte des résultats chez environ 82% des patients14,bien que la spectroscopie par résonance magnétique puisse fournir des informations supplémentaires et meilleures à l’avenir.