予後の定義

1960年代の心肺蘇生の出現は、集中治療医学の進歩とともに、昏睡の初期に予後を特定する技術の必要性を生み出した。, 薬物過剰摂取、外傷または無酸素傷害後に多くの患者が慢性栄養状態で生き残るかもしれない、または鈍感な患者に高価なサポートが無駄になるという恐れは、過去70年の間に40以上の論文をもたらし、個々の患者の可能性のある転帰を予測する臨床スケール、電気生理学的技術、イメージングシステム、および実験室アッセイを開発しようとしている。,1-4残念なことに、昏睡状態の予後徴候に関する報告のほとんどは、少数の患者を含み、遡及的であるか、または結果を定義していないため、適切な統計 少数のレポートは個々のテストの特定性のための信頼限界の細部を提供し、最初の調査はほとんど常に遡及的で、悪い予想を表している昏睡状態またはモーター応答の欠乏の長さを識別されました。,

潜在的な予後利益の考慮されるかもしれない要因は、臨床、電気生理学的、生化学的、およびイメージングであり、すべての四つのパラメータが調査され、比較,

臨床的特徴

Jorgensen5による前向き論文は、心停止後の患者の臨床徴候を同定する方法論のランドマークであり、いくつかの予後因子を著しい精度で定義した：12分以内の瞳孔光反射の回復は神経学的生存と互換性があることが判明したが、28分後の瞳孔光反射の欠如は神経学的回復は起こりそうもないことを示した。, これらの論文はまた、研究の過程で監視された脳波の予測値に関するいくつかの情報を提供した;最も顕著なことは、心肺蘇生直後に検出可能な皮質活性のない37/125人の患者が意識を取り戻したことである。 これらの調査の限界は、すべての患者が昏睡状態であるわけではなく、生存または死亡以外の転帰カテゴリーが定義されていないことであった。,

米国および英国で募集され、Levyおよびcolleagues6によって報告された500人の患者のコホートを前向きに監視し、昏睡および転帰カテゴリーのレベルを明確に定 個々の診断グループのそれぞれに意味のある結果を生み出すのに十分な患者があり、研究の大きなサイズは、テストの特異性と感度の両方を検査し、信頼区間を提供することができることを意味した。, 患者は昏睡状態にあった場合に含まれ、グラスゴー昏睡スコアが2:4:2（眼開き：モーター：口頭）以下であり、昏睡の原因が知られていた。 外傷性昏睡は除外した。 結果は、死、植生、重度の障害、中等度の障害または良好な回復：五点スケールで一年までの時間間隔で定義されました。 全体的な結果は悪く、10％の500人の患者のみが良好な回復を遂げ、63％が昏睡状態から回復することなく死亡したり、植生のレベルまで回復したりするこ,

これらの研究は、予後を決定するのに役立つ四つの重要な臨床的特徴を同定した：病因、昏睡の深さ、昏睡の持続時間、および臨床徴候。

病因

昏睡の結果は、身体的徴候、昏睡の深さまたは昏睡の長さとは無関係に原因に関連している。 これは最も重要な、安定的で効率的にコマによる創薬の過量投与. すべてのそのような患者は可能性としては救助可能とみなされるべきで、よい予想とそれらが支えることができ、複雑化が昏睡状態の期間の間に避け, 薬物過量昏睡を有する患者は、薬物が脳幹に及ぼす影響のために、脳幹反射をうつさせて深く昏睡状態になることが多いが、不均衡に高いレベルの運動活性を示すことがある。 一般に、昏睡の代謝原因は、無酸素虚血原因よりも良好な予後を有する。 脳血管疾患（くも膜下出血または脳卒中）は、すべての最悪の予後をもたらす（表1）。 すべての患者における良好な回復の可能性はわずか10％であることがわかる。, くも膜下出血または脳卒中を患っている人では5％未満であり、低酸素虚血性損傷を有する人では約10％であるが、昏睡の代謝または感染性の原因では25％ また、低酸素虚血性損傷は栄養状態の発症をもたらす可能性が最も高いものであることも明らかであり、そのような患者の20％にとって、これはこれまでに達成した最高レベルであった。,表1

予後因子としての病因

昏睡の深さ

グラスゴー昏睡スケールで測定された昏睡のレベルは、転帰を予測するものである。 六時間昏睡した後でさえ、階層的スケールでより高いレベルの患者がより良い結果を有することは明らかである（表2）。, 昏睡発症から六時間以内に、目の開口部を示す患者は、10チャンスで一つを持っていない人に対し、良好な回復を達成するためのほぼ一つのチャンス モーター応答を示さない人に屈曲を示す人によくより15%のチャンスがあるのに対しよい回復を作ることの3%のチャンスがあります。 ノイズを起こさない人は、良い回復をする確率が8％しかなく、うめき声を出す人は30％の確率でそうすることができます。,表2

予後因子としての昏睡のレベル：グラスゴー昏睡尺度（GCS）の要素で測定された昏睡のレベル

昏睡の持続時間

患者が昏睡状態の回復の可能性が低く、栄養状態に入る可能性が高いほど昏睡状態に陥る可能性が高い（表3）。 三日目までに中等度または良好な回復を行う可能性はわずか7％に減少し、14日目までに2％と低くなります。, 最初の週の終わりまでに、意識を回復していない患者のほぼ半数が栄養状態にあります。表3

予後因子としての昏睡の長さ

臨床徴候

転帰不良の患者を特定する最も重要な臨床徴候は、脳幹反射、角膜反射および角膜反射の簡単な検査である。ヨルゲンセンによって同定された瞳孔応答は、5が依然として重要である（表4）。, 例えば、90時間で角膜反射を欠いていた患者のいずれも24時間生存しなかった。表4

脳幹応答と予後(24時間)

無酸素性虚血損傷を有する210人の患者があり、そのうち52人は24時間で瞳孔反射を有さず、すべて死亡した（表5）。 三日目までに、これらの患者の70は、撤退よりも貧しい運動応答を残し、すべてが死亡しました。, 七日目までに自発的な眼球運動を欠いていた26人の患者があり、それらのすべてが死亡した。 個々の基準ごとの95％信頼区間が表に示されており、これは大規模な研究であったにもかかわらず、シングルサインの正の予測値は限られています。,7良好な結果を予測するいくつかの臨床徴候があります：眼球前庭検査における眼振の発症または48時間以内の認識可能な単語の発声は、良好な回復の50％の可能性を示し、最初の24時間以内の運動局在の存在は、良好な回復の20％の可能性を示す。,表5

臨床徴候および予後

個々の患者における予後不良の指標として有意な臨床徴候はないが、臨床徴候の組み合わせは予後の精度を改善する可能性がある。,6疾患の早期に臨床徴候を有していたか、または回復した患者の予後を予測するのに役立つが、昏睡の早期に重要な反応を欠いている患者の中には、最終的に良好な回復をもたらす可能性が小さいことを排除することはできない表6。,表6

入院時の徴候と予後の組み合わせ

臨床および実験室の特徴（運動応答、瞳孔光応答、自発的な眼球運動、および血糖）を含むその後の研究”覚醒”スコア8従ってほぼ16%の率は単独で個々の臨床特徴よりより少なく正確であり。,

電気生理学

脳波（EEG）および誘発電位を含む神経生理学的調査の可能性は、予後のためのより決定的な指標を提供することがますます過去20年間 五種の脳波異常コマは国際的に受け入れられた:アルファリズムは、主theta,拡散支配的なデルタ、バーストの抑制、ならびにユニー.,9で48時間これらのグレードは約88％の精度で予測を提供し、これまでに”脳モニター”と圧縮されたスペクトルアレイの評価は、臨床評価または標準脳波によって提供されるものに改善することはほとんどないようです。

誘発電位試験は、臨床的方法で可能なものよりも高い精度を提供するといくつかの人によって信じられている。, 特に、n20SSEPの両側不在は、72時間の昏睡後の無酸素虚血性昏睡における悪い転帰を予測するための最も合理的かつ有用な変数であると考えられている10著者らによって引用された数字から、特異性および感度は72時間で瞳孔応答の欠如または運動応答の欠如よりも良好ではない。 脳幹誘発応答および体性感覚誘発電位は、脳幹死亡を認識し、転帰を予測するための可能な補助として研究されている11。,12

これらの電気生理学的プロセスの価値を記述する著者は、かなりの潜在的な電気的干渉源がある忙しい集中治療室の状況でそのような措置

生化学

生化学的研究は、酸素の脳代謝率または脳型クレアチンキナーゼおよびニューロン特異的エノラーゼなどの組織損傷を示すと考えられている脳脊髄液中の化学物質の濃度のいずれかの結果と相関している。, 感度は74%程度であるが、特異性は100%と高いと主張されているが、気管支原性新生物などの条件や酵素が誤って上昇する可能性のある状況では13の問題が発生する可能性がある。

イメージング

コンピュータ断層撮影、磁気共鳴イメージング、単一光子放出コンピュータ断層撮影を含むイメージング技術は、血流を測定する方法と共に、昏睡の診断を決定し、脳幹死を識別する上で証明された使用である。, 酸素のための大脳の代謝率の使用は患者のおよそ82%の結果の正しい予言を可能にするためにだけようです、磁気共鳴分光法は今後それ以上およびよりよい情報を提供するかもしれませんけれども14。