advertencias

incluidas como parte de la sección de precauciones.

precauciones

necesidad de evaluar diagnósticos comórbidos

debido a que los trastornos del sueño pueden ser la manifestación de presentación de un trastorno físico y / o psiquiátrico, el tratamiento sintomático del insomnio debe iniciarse solo después de una evaluación cuidadosa del paciente., La falta de remisión del insomnio después de 7 a 10 días de tratamiento puede indicar la presencia de una enfermedad psiquiátrica primaria y/o médica que debe evaluarse. La exacerbación del insomnio o la aparición de nuevas anomalías cognitivas o conductuales pueden ser consecuencia de un trastorno psiquiátrico o físico no reconocido. Tales hallazgos han surgido durante el curso del tratamiento con medicamentos hipnóticos.

pensamiento anormal y cambios de comportamiento

comportamientos complejos como «conducir dormido» (i. e.,, conducir sin estar completamente despierto después de la ingestión de un hipnótico, con amnesia para el evento) se han notificado con hipnóticos. Estos eventos pueden ocurrir en hipnótico-ingenuo, así como en la hipnótico-personas con experiencia. Aunque comportamientos como» conducir dormido » pueden ocurrir con hipnóticos solos en dosis terapéuticas, el uso de alcohol y otros depresores del SNC con hipnóticos parece aumentar el riesgo de tales comportamientos, al igual que el uso de hipnóticos en dosis que exceden la dosis máxima recomendada., Debido al riesgo para el paciente y la comunidad, se debe considerar seriamente la interrupción del tratamiento con SILENOR en los pacientes que notifiquen un episodio de «conducción del sueño». Se han reportado otros comportamientos complejos (por ejemplo, preparar y comer alimentos, hacer llamadas telefónicas o tener relaciones sexuales) en pacientes que no están completamente despiertos después de tomar un hipnótico. Al igual que con la «conducción del sueño», los pacientes generalmente no recuerdan estos eventos. La Amnesia, la ansiedad y otros síntomas neuro-psiquiátricos pueden ocurrir de manera impredecible.,

riesgo de suicidio y empeoramiento de la depresión

en pacientes principalmente deprimidos, se ha notificado un empeoramiento de la depresión, incluyendo pensamientos y acciones suicidas (incluyendo suicidios consumados), en asociación con el uso de hipnóticos.

La doxepina, el ingrediente activo de SILENOR, es un antidepresivo a dosis de 10 a 100 veces más altas que en SILENOR., Los antidepresivos aumentaron el riesgo en comparación con el placebo de pensamiento y comportamiento suicida (suicidio) en niños, adolescentes y adultos jóvenes en estudios a corto plazo de trastorno depresivo mayor (MDD) y otros trastornos psiquiátricos. No se puede excluir el riesgo de la dosis más baja de doxepina en SILENOR.

rara vez se puede determinar con certeza si un caso particular de los comportamientos anormales enumerados anteriormente es inducido por drogas, de origen espontáneo o como resultado de un trastorno psiquiátrico o físico subyacente., Sin embargo, la aparición de cualquier nuevo signo de comportamiento o síntoma de preocupación requiere una evaluación cuidadosa e inmediata.

efectos depresores del SNC

después de tomar SILENOR, los pacientes deben limitar sus actividades a las necesarias para prepararse para la cama. Los pacientes deben evitar participar en actividades peligrosas, como manejar un vehículo de motor o maquinaria pesada, por la noche después de tomar SILENOR, y deben ser advertidos sobre el posible deterioro en la realización de tales actividades que puede ocurrir el día siguiente a la ingestión.,

Cuando se toma con SILENOR, se pueden potenciar los efectos sedantes de las bebidas alcohólicas, los antihistamínicos sedantes y otros depresores del SNC . Los pacientes no deben consumir alcohol con SILENOR . Se debe advertir a los pacientes sobre los posibles efectos aditivos de SILENOR utilizado en combinación con depresores del SNC o antihistamínicos sedantes .

información de asesoramiento para el paciente

aconseje al paciente que lea el etiquetado del paciente aprobado por la FDA (Guía del medicamento).,

conducir dormido y otros comportamientos complejos

ha habido informes de personas que se levantan de la cama después de tomar un hipnótico y conducen sus automóviles mientras no están completamente despiertos, a menudo sin recordar el evento. Si un paciente experimenta un episodio de este tipo, se debe informar a su médico de inmediato, ya que «conducir dormido» puede ser peligroso. Este comportamiento es más probable que ocurra cuando un hipnótico se toma con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central . Otros comportamientos complejos (p. ej., ej., preparar y comer alimentos, hacer llamadas telefónicas o tener relaciones sexuales) se han notificado en pacientes que no están completamente despiertos después de tomar un hipnótico. Al igual que con la «conducción del sueño», los pacientes generalmente no recuerdan estos eventos.

además, se debe aconsejar a los pacientes que notifiquen todos los medicamentos concomitantes al médico prescriptor. Se debe indicar a los pacientes que informen inmediatamente al médico de eventos como «conducir dormido» y otros comportamientos complejos.,

riesgo de suicidio y empeoramiento de la depresión

Se debe alentar a los pacientes, sus familias y sus cuidadores a estar alerta ante el empeoramiento de la depresión, incluidos los pensamientos y acciones suicidas. Estos síntomas deben notificarse al médico o profesional sanitario del paciente.

instrucciones de administración

Se debe aconsejar a los pacientes que tomen SILENOR dentro de los 30 minutos posteriores a la hora de acostarse y deben limitar sus actividades a las necesarias para prepararse para la cama. Los comprimidos de SILENOR no deben tomarse con o inmediatamente después de una comida ., Aconseje a los pacientes que no tomen SILENOR cuando beban alcohol .

embarazo

aconsejar a los pacientes que el uso de SILENOR al final del embarazo puede aumentar el riesgo de complicaciones neonatales que requieran hospitalización prolongada, soporte respiratorio o alimentación por sonda .

lactancia

aconsejar a las pacientes que no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento con SILENOR .

infertilidad

informar a los pacientes que SILENOR puede causar reducción de la fertilidad. Se desconoce si estos efectos sobre la fertilidad son reversibles .,

Toxicología No Clínica

CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, alteración de la fertilidad

CARCINOGÉNESIS

no se observó evidencia de potencial carcinogénico cuando se administró doxepina por vía oral a tg hemizigótico.ratones rasH2 durante 26 semanas a dosis de 25, 50, 75 y 100 mg/kg / día.

MUTAGÉNESIS

La doxepina fue negativa en ensayos in vitro (mutación inversa bacteriana, aberración cromosómica en linfocitos humanos) e in vivo (micronúcleos de rata).,

alteración de la fertilidad

Cuando se administró doxepina (10, 30 y 100 mg/kg / día) por vía oral a ratas macho y hembra antes, durante y después del apareamiento, se observaron efectos adversos sobre la fertilidad (aumento del intervalo copulatorio y disminución de los cuerpos lúteos, implantación, embriones viables y tamaño de la camada) y los parámetros espermáticos (aumento de los porcentajes de espermatozoides anormales y disminución de la motilidad espermática)., Las exposiciones plasmáticas (AUC) de doxepina y nordoxepina a la dosis sin efecto para los efectos adversos sobre la función reproductora y la fertilidad en ratas (10 mg/kg/día) son inferiores a las de los seres humanos a la dosis máxima recomendada en humanos de 6 mg/día.

uso en poblaciones específicas

embarazo

resumen de riesgos

los datos disponibles de los estudios epidemiológicos publicados y los informes postcomercialización no han establecido un aumento del riesgo de defectos congénitos graves o aborto espontáneo (ver datos)., Hay riesgos de adaptación neonatal deficiente con la exposición a antidepresivos tricíclicos (ATC), incluida la doxepina, durante el embarazo (ver consideraciones clínicas). En estudios de reproducción en animales, la administración oral de doxepina a ratas y conejos durante el período de organogénesis causó efectos adversos en el desarrollo a dosis 65 y 23 veces La dosis máxima recomendada en humanos (MRHD) de 6 mg/día basada en el AUC, respectivamente., La administración Oral de doxepina a ratas preñadas durante la gestación y la lactancia produjo una disminución de la supervivencia de las crías y un retraso en el crecimiento de las crías a dosis 60 veces superiores a la MRHD basada en el AUC (ver datos).

Se desconoce el riesgo de antecedentes estimados de defectos congénitos graves y aborto espontáneo para la población indicada. Todos los embarazos tienen un riesgo de antecedentes de defectos congénitos importantes, pérdida u otros resultados adversos. En la población general de los Estados Unidos, el riesgo de fondo estimado de defectos congénitos importantes y aborto espontáneo en embarazos clínicamente reconocidos es de 2 a 4% y de 15 a 20%, respectivamente.,

consideraciones clínicas

reacciones adversas fetales/neonatales

los neonatos expuestos a ATC, incluyendo doxepina, al final del tercer trimestre han desarrollado complicaciones que requieren hospitalización prolongada, soporte respiratorio y alimentación por sonda. Tales complicaciones pueden surgir inmediatamente después del parto. Los hallazgos clínicos reportados han incluido dificultad respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, inestabilidad de la temperatura, dificultad para alimentarse, vómitos, hipoglucemia, hipotonía, hiperreflexia, temblor, nerviosismo, irritabilidad y llanto constante., Estos hallazgos son consistentes con los efectos tóxicos directos de los ATC o posiblemente con un síndrome de interrupción del medicamento. Monitorear a los neonatos que estuvieron expuestos a SILENOR en el tercer trimestre del embarazo por síndrome de adaptación neonatal deficiente.

datos

datos en humanos

Los estudios epidemiológicos publicados de mujeres embarazadas expuestas a ATC, incluida la doxepina, no han establecido una asociación con defectos congénitos importantes, aborto espontáneo o resultados adversos maternos. Las limitaciones metodológicas de estos estudios observacionales incluyen el pequeño tamaño de la muestra y la falta de controles adecuados.,

datos en animales

Cuando se administró doxepina (30, 100 y 150 mg/kg/día) por vía oral a ratas preñadas durante el período de organogénesis, se observó toxicidad en el desarrollo (aumento de la incidencia de anomalías estructurales fetales consistentes en huesos no osificados del cráneo y el esternón y disminución del peso corporal fetal) y toxicidad materna a dosis ≥100 mg/kg / día, lo que produjo exposiciones plasmáticas (AUCs) de doxepina y nordoxepina (el metabolito primario en humanos) aproximadamente 65 y 53 veces, respectivamente, el aucs plasmático en la mrhd., Las exposiciones plasmáticas a la dosis sin efecto para la toxicidad del desarrollo embriofetal en ratas (30 mg/kg/día) son aproximadamente 6 y 5 veces el AUCs plasmático para doxepina y nordoxepina, respectivamente, en la Dmrh. Cuando se administró doxepina (10, 30 y 60 mg/kg/día) por vía oral a conejos gestantes durante el período de organogénesis, el peso corporal fetal se redujo a la dosis más alta en ausencia de toxicidad materna, lo que produjo unas AUC plasmáticas de doxepina y nordoxepina aproximadamente 23 y 56 veces, respectivamente, las AUC plasmáticas en la Dmrh., Las exposiciones plasmáticas a la dosis sin efecto para efectos sobre el desarrollo (30 mg/kg/día) son aproximadamente 8 y 25 veces el AUCs plasmático de doxepina y nordoxepina, respectivamente, en la Dmrh. La administración Oral de doxepina (10, 30 y 100 mg/kg/día) a ratas durante la gestación y la lactancia produjo una disminución de la supervivencia de las crías y un retraso transitorio del crecimiento con la dosis más alta, lo que produjo unas AUC plasmáticas de doxepina y nordoxepina aproximadamente 60 y 39 veces, respectivamente, las AUC plasmáticas en la Dmrh., Las exposiciones plasmáticas a la dosis sin efecto para los efectos adversos sobre el desarrollo pre y postnatal en ratas (30 mg/kg/día) son aproximadamente 2 y 1 veces el AUCs plasmático para doxepina y nordoxepina, respectivamente, en la Dmrh.

lactancia

resumen de riesgos

Los datos de la literatura publicada reportan la presencia de doxepina y nordoxepina en la leche materna. Hay informes de sedación excesiva, depresión respiratoria, succión y deglución deficientes e hipotonía en bebés amamantados expuestos a doxepina. No hay datos sobre los efectos de la doxepina en la producción de leche., Debido a la posibilidad de reacciones adversas graves, incluyendo exceso de sedación y depresión respiratoria en un lactante amamantado, los médicos deben advertir a las pacientes que no se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento con SILENOR.

consideraciones clínicas

los lactantes expuestos a SILENOR a través de la leche materna deben ser monitorizados por exceso de sedación, depresión respiratoria e hipotonía.,

Hembras y machos con potencial reproductivo

infertilidad

basándose en los resultados de los estudios de fertilidad en animales realizados en ratas, la doxepina puede reducir la fertilidad en hembras y machos con potencial reproductivo . Se desconoce si los efectos son reversibles.

uso pediátrico

no se ha evaluado la seguridad y eficacia de SILENOR en pacientes pediátricos.

uso geriátrico

un total de 362 sujetos ≥ 65 años y 86 sujetos ≥ 75 años recibieron SILENOR en ensayos clínicos controlados., No se observaron diferencias globales en seguridad o eficacia entre estos sujetos y los adultos más jóvenes. No se puede descartar una mayor sensibilidad de algunas personas mayores.

los medicamentos que promueven el sueño pueden causar confusión y sedación excesiva en los ancianos. Se recomienda una dosis inicial de 3 mg en esta población y se recomienda una evaluación antes de considerar el escalado de la dosis .

uso en pacientes con insuficiencia hepática

Los pacientes con insuficiencia hepática pueden presentar concentraciones de doxepina más altas que los individuos sanos., Iniciar el tratamiento con SILENOR con 3 mg en pacientes con insuficiencia hepática y vigilar estrechamente los efectos adversos durante el día.

uso en pacientes con Apnea del sueño

SILENOR no ha sido estudiado en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Dado que los hipnóticos tienen la capacidad de deprimir el impulso respiratorio, se deben tomar precauciones si se prescribe SILENOR a pacientes con la función respiratoria comprometida. En pacientes con apnea grave del sueño, SILENOR no se recomienda normalmente para su uso.