Ashermans syndrom, även känt som intrauterina vidhäftningar (IUA) och intrauterin synechiae, beskrevs först i slutet av 1800-talet1,2 Och vidare belyses i två fall serie av israelisk läkare Dr.Joseph G. Asherman som ”amenorrhea trumatica.”3,4 klassiskt Asherman beskrivs fullständig utplåning av livmoderhålan genom adhesiv sjukdom som leder till amenorré; men termen används nu vanligen för alla patienter vars vidhäftande sjukdomsprocess är symptomatisk., Symtomen varierar och kan inkludera hypomenorré eller amenorré, infertilitet, återkommande graviditetsförlust och dysmenorré.

den verkliga förekomsten av intrauterina adhesioner är okänd eftersom invasiva avbildningsstudier eller hysteroskopi som saline infusion sonography (SIS), hysterosalpingogram (HSG) eller hysteroskopi krävs för diagnos. Dessa bildtagningsstudier utförs i allmänhet för att utvärdera patienter som redan har minst ett symptom på Ashermans syndrom., Det finns sannolikt en betydande andel av ytterligare patienter med intrauterina vidhäftningar som är asymptomatiska eller inte berörs av deras hypomenorré. Med tanke på dessa faktorer är den närmaste uppskattningen av en baslinjeprevalens cirka 1,5%, baserat på oavsiktlig HSG-diagnos.5 när en tidigare livmoderprocedur ingår i frågan stiger sjukdomsprevalensen kraftigt.

riskfaktorer
i allmänhet anses de flesta intrauterina vidhäftningar vara sekundära till traumatisk instrumentation av livmodern., Medan inte alla instrument leder till vidhäftningsbildning, ökar vissa faktorer risken. Kvinnor i slutet av förlossningen och postpartumperioden är särskilt utsatta, och den förhöjda risken kan vara upp till 4 veckor efter antingen leverans eller missfall,6 förmodligen relaterade till en patients hypo-östrogena tillstånd. En 2013 metaanalys visade att den sammanslagna risken för intrauterin vidhäftning (IUA) var 19,1% hos kvinnor med hysteroskopisk utvärdering inom 1 år efter missfall.7 flera missfall eller procedurer ökar denna risk.,8 ytterligare riskfaktorer inkluderar direkt apposition av resekterad patologisk vävnad, såsom i en hysteroskopisk myomektomi med flera fibroider, septum resektion eller metroplastik och livmoderkompressionssuturer (tabellerna 1 och 2).9-11 även om det är sällsynt i Nordamerika är tuberkulos den enda kända smittsamma orsaken till IUAs. I en israelisk retrospektiv översyn 1982 stod tuberkulos för 4% av Ashermans fall.12 för närvarande finns det inga bevis som visar att antingen postpartum eller kronisk endometrit leder till Ashermans syndrom.,13 generellt bildas vidhäftningar när fibrin-matrisen ursprungligen fastställdes under det första skedet av sårläkning inte avlägsnas på lämpligt sätt. Om normal fibrinolys inte uppstår bildas ärrvävnad mellan två motsatta ytor. Uterinadhesioner uppstår när basalenskiktet i endometrium eller myometrium är skadat. De resulterande vidhäftningarna kan sträcka sig från tunn och filmy till tät och fibrotisk., Förlust av basalisskiktet i endometrium utan bildning av limsjukdom kallas ”Unstuck Ashermans” eller endometrial skleros, och patienter med den kan presentera med många av samma symptom. Ashermans symptom orsakas av mekanisk blockering av menstruationsavbrott eller minskad vaskularitet av limsjukdomen i förhållande till normalt endometrium.13

diagnos
guldstandarden för diagnos av IUA är hysteroskopi. SIS och/eller HSG används ofta i första arbetet av patienter med Ashermans och de har hög känslighet men låg specificitet., Bäcken sonografi utan användning av en distention media är av begränsad användning, men en mycket tunn eller avbruten endometrial rand kan föreslå skada på basalis skiktet. Brist på abstinensblödning efter östrogenutmaningar och progesteronutmaningar bör utlösa hysteroskopisk utvärdering hos patienter med lämplig historia. En bäcken examen bör utföras i inledande utvärdering patienter med symtom, men det är i allmänhet av begränsat värde för denna diagnos., Vi har funnit att hos patienter som utvärderas för amenorré tenderar ett klagomål av katamenial smärta och/eller förtjockad fundal Rand eller hematometria på ultraljud att vara associerad med en bättre prognos.

minst sju separata och distinkta klassificeringssystem finns för IUAs, 14 och det system som Marsh et al föreslog 1978 är förmodligen mest känt.15 Det klassificerar sammanväxningar i tre kategorier-minimal, måttlig och svår-baserat på hysteroskopiska fynd (tabell 3)., En allmänt använd vetenskaplig klassificering som anges i 1998 av American Fertility Society (nu American Society for Reproductive Medicine ) inkluderar sequela av vidhäftningar samt omfattningen av vidhäftningar. Det möjliggör också klassificering baserat på fynd från HSG och hysteroskopi (Tabell 4).16 för närvarande finns det ingen gemensam överenskommelse om klassificeringssystem, inte heller finns det en befintlig rekommendation för ett enhetligt system från Aagl, International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) eller American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).,

primära behandlingar
hysteroskopisk lys av IUAs är den primära inledande behandlingen hos patienter med Ashermans syndrom som har symtom. Förväntad förvaltning, särskilt i avsaknad av symtom, är dock ett rimligt alternativ. En enda studie visade efterföljande graviditet i nära 50% och återupptagande av menstruation hos mer än tre fjärdedelar av kvinnorna lyckades expectantly.,12 Det finns inga data som tyder på en fördel av hormonbehandling ensam vid behandling av Ashermans, men hos patienter som inte längre önskar fertilitet kan progestationsbehandling användas för att undertrycka menstruationer och minska katamenial smärta.

före ankomsten av hysteroskopi var blinda tillvägagångssätt vårdstandarden. Detta inkluderade cervikal probing och dilation och curettage. Resultaten var bara något bättre än de hos patienter hanterade förväntansfullt.12 dessa metoder rekommenderas inte längre.14

hysteroskopi möjliggör både diagnos med klassificering och behandling., Den primära behandlingen av filmy vidhäftningar kan ofta åstadkommas med trubbig dissektion med hjälp av diagnostisk hysteroskop. För något mer än minimalt, filma vidhäftningar, operativ Lys bör utföras. Medan hysteroskopisk adhesiolysis har beskrivits med hjälp av radiofrekvensnålar eller slingor och YAG-lasern, förespråkar vi starkt användning av kall sax för att undvika termisk skada på endometrium och minimera återkommande ärrbildning (Tabell 5)., Lysis kan utföras under transabdominal ultraljudsvägledning om en patient har cervikala vidhäftningar eller normala anatomiska landmärken inte kan visualiseras.

vid fullständig kavitoutplåning har många tekniker beskrivits, men det finns ingen standard för vård. I allmänhet innebär dessa tekniker skapandet av en neo-hålighet under visuell vägledning genom antingen fluoroskopi eller sonografi. Vi rekommenderar priming patienten med en kurs av östrogen för att bättre avgränsa eventuella återstående delar av endometrium och sedan utföra dissektion under ultraljud vägledning., Enligt vår mening finns det ingen roll för laparotomi eller laparoskopi vid initial behandling av Ashermans.

sekundär prevention
primär hysteroskopisk vidhäftning leder vanligtvis till en viss nivå av vidhäftningsreformation. Strategier för sekundär prevention är av yttersta vikt i någon behandlingsplan och många tillvägagångssätt beskrivs väl. Den teoretiska och intuitiva fördelen med östrogen för endometrial proliferation och läkning har lett till nära universell användning av tillskott med hormonet efter initial behandling., Det finns dock inga publicerade studier som specifikt jämför östrogentillskott till förväntad hantering efter initial operation. En metaanalys av studier som inkluderade östrogen för sekundär prevention visade ingen skada och föreslog någon fördel, men det finns inga högkvalitativa bevis för att starkt stödja östrogenanvändning.17 Det finns inte heller någon konsensus om typ, dosering eller varaktighet av östrogenbehandling efter primär kirurgisk hantering., En metaanalys som tittar på poolade resultat av post-adhesiolysbehandling tyder på att östrogenanvändning efter initial behandling kan vara fördelaktig och inte verkar skadlig.17 vi fortsätter därför att förespråka för oupplöst östrogen under en tidsperiod efter behandling när det inte är kontraindicerat.

stentar
stentar av många typer har använts i ett försök att förhindra reformation av ärrvävnad över endometrialhålan efter primär behandling., Dessa inkluderar fasta barriärer såsom intrauterina anordningar (IUDs), Foley katetrar, Cook ballong livmoder stenter, och amnion transplantat eller gelmatris såsom hyaluronsyra.

IUDs har historiskt använts som en mekanisk barriär mellan livmoderns väggar efter hysteroskopisk adhesiolysis, men de har fallit ur tjänst på grund av svårigheter att få en inert IUD. Både proinflammatorisk koppar IUD och endometrialundertryckande levonorgestrel-eluerande intrauterint system är dåligt lämpade för endometrial återhämtning.,

För närvarande är den vanligaste stenten en uppblåst pediatrisk Foley-kateter eller Cook Balloon uterin Stent. Detta är i allmänhet kvar på plats i 3 till 14 dagar. En icke-randomiserad studie som jämför Foley-katetern med en IUD gynnade Foley-katetern.18 studier tyder också på låg risk för infektion med Foley-katetern.19 En randomiserad studie med användning av ett amniontransplantat utöver Foley-katetern visade minskade vidhäftningar vid intervallhysteroskopi vid användning av transplantatet.,20 pågående forskning som undersöker ytterligare användningar av stamceller vid behandling av återkommande IUAs visar löfte, men denna terapi är fortfarande undersökande.

hyaluronsyra gel har studerats som ett komplement till kirurgi. En randomiserad kontrollerad studie från 2003 visade minskad bildning av IUA efter placering av gelén, jämfört med ingen behandling.21 i en nyare retrospektiv kohortstudie som tittade på olika stentalternativ hittades ingen skillnad mellan kontrollgruppen och hyaluronsyragruppen.,20 av anteckningen fann denna studie att stenting med Foley-katetern var överlägsen både ingen behandling och de andra stenterna utvärderade.

seriell vidhäftning
oavsett vilken förebyggande metod som används kommer mellan en tredjedel och två tredjedelar av patienterna att bilda efterföljande vidhäftningar.14 utvärdering av endometrialhålan bör utföras efter den första operationen och görs vanligen med antingen HSG eller upprepad hysteroskopi. Upprepande hysteroskopi vid 2-till 3 veckors intervall kan avbryta vidhäftningsreformation och möjliggör enkel hantering av att bilda vidhäftningar., Denna behandling kan fortsätta tills ingen ytterligare adhesionsreformation observeras. I en serie patienter i vilka detta tillvägagångssätt användes var medel-och medianananantalet uppföljningshysteroskopier tre och menstruations-och fertilitetsutfallet var jämförbart med andra tillvägagångssätt som omfattade användning av stent.22

Office vs. eller
i allmänhet har IUA låg vaskularitet och innervation, vilket gör dessa fall idealiska för ett kontorsbaserat tillvägagångssätt. En studie visade att 87,6% av patienterna tolererade kontorshysteroskopi.,23 Med tanke på den höga sannolikheten för adhesionsreformation efter den initiala adhesiolysen är seriella förfaranden motiverade. Med hjälp av ett kontorsbaserat tillvägagångssätt för dessa förfaranden minimerar kostnaden och maximerar patientens bekvämlighet. I postpartumpatienter som utvecklar intrauterin ärrbildning leder förväntan om amenorré i allmänhet till försenat erkännande av sjukdom, vilket sammanställer det emotionella trauman av den antecedenta livmoderskadan. Vi finner den mindre påträngande och transparenta karaktären hos ett kontorsbaserat tillvägagångssätt att vara känslomässigt terapeutiskt.,

vår övning
efter att ha tagit en detaljerad historia och utfört en fysisk, om Ashermans misstänks, schemalägger vi vanligtvis patienten för en kontorsbaserad hysteroskopi. Ibland flyttar vi direkt till operationssalen om patienten har rapporterat en allvarlig intolerans mot en HSG/SIS eller tolererar inte kontorsbäckenundersökningen. Vi försöker tid hysteroskopi för den tidiga proliferativa fasen av patientens menstruationscykel eller använda progestationsterapi för att optimera visualisering hos menstruerande patienter.,

patienter rekommenderas att ta ett högdos icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel 1 timme före proceduren. En 3-till 5 mm styv hysteroskop med en 5 fransk arbetskanal används, vilket möjliggör användning av kall halvstyv sax. För endometrial åtkomst använder vi vaginoskopi (Tabell 6), eftersom det tolereras bättre än ett spekulum och tenaculum. Dilation krävs sällan så paracervikala block är till liten nytta. För distention använder vi en 1-till 3-L tryckpåse med normal saltlösning, cystoskopirör och passiv utflöde i en under-skinkor drapering., Procedurer varar vanligtvis 2 till 20 minuter och tolereras väl. Adhesiolysis utförs helt eller med saxen. När saxen används flyttar vi från filmiga vidhäftningar och fönster till täta vidhäftningar, som lyseras i mittlinjen. Små fickor kan försiktigt dilateras med hysteroskop eller sluten sax. När det är möjligt används tubal ostia som landmärken för att fastställa normal kavitetsstorlek och form. Vi använder vanligtvis transabdominal sonografi hos amenorrheiska patienter i vilka vi förutser cervikal ärrbildning och / eller svår intrauterin ärrbildning.,

efter signifikant adhesiolysis ordinerar vi daglig oral östradiol (2 mg po bid), om det inte är annat kontraindicerat. Läkemedlet fortsätter vanligtvis genom slutförandet av patientens behandling. Vi använder inte en post-procedure stent, mestadels sekundär till patient obehag och den teoretiska risken för infektion, men vi tror att det är ett rimligt alternativ. I vår praktik utför vi alltid en upprepad hysteroskopisk undersökning och rådgör patienter att flera/seriella procedurer ofta är nödvändiga., Vi fortsätter efterföljande hysteroskopiska resektioner vid
2-till 3 veckors intervall tills en normal hålighet bibehålls. Om östradiol används, avbryts det efter det slutliga förfarandet. Vi använder inte antibiotika rutinmässigt vid någon tidpunkt i ledningsprocessen.

primär och tidig prevention
Med tanke på att vi vet vilka procedurer och faktorer som placerar patienterna störst risk för efterföljande bildning av IUA och deras sequela, bör vi som OB/gyns börja tänka på primär prevention., När du utför livmoderprocedurer, särskilt på postpartumpatienter, rekommenderar vi att du ändrar kirurgisk teknik för att minimera intrauterin trauma. Detta inkluderar att undvika blind helhålighet skarp curettage när riktad hysteroskopisk resektion är möjlig.

senaste data har visat någon fördel för placering av hyaluronsyra gel efter sug d&C. 31 Vi rekommenderar också starkt uppföljning kontor hysteroskopi efter förfaranden i samband med risk för vidhäftningsbildning., Dessa inkluderar: större hysteroskopiska myomektomier, i synnerhet de med flera fibroids resekterade; laparoskopisk eller öppna myomektomier där fibroids anliggande eller in i hålrummet; och hysteroskopiska septum resektioner. Slutligen kan vi också rekommendera att vår obstetriska kollegor diskutera risken för IUA med patienter som hade förlossningen D&Cs och rekommenderar hysteroscopic utvärdering efter 6 veckor för vaginal förlossning och 3 månader för kejsarsnitt leverans, när sammanväxningar har haft tid att bilda, men fortfarande kan vara relativt lätt rättas till.