a síndrome de Asherman, também conhecido como aderências intra-uterino (IUA) e o diu synechiae, foi descrita pela primeira vez no final do século 19 century1,2 e mais esclarecidos em série de dois casos por Israelenses médico Dr. Joseph G. Asherman como “amenorréia trumatica.”3,4 Classicamente Asherman descrito a completa obliteração da cavidade uterina através de adesivo doença, levando a amenorréia; no entanto, o termo é comumente aplicado a todos os pacientes cujo adesivo processo de doença é sintomática., Os sintomas variam e podem incluir hipomenorreia ou amenorreia, infertilidade, perda de gravidez recorrente, e dismenorreia.

A verdadeira prevalência de adesões intra-uterinas é desconhecida porque estudos de imagiologia invasivos ou histeroscopia, tais como sonografia com perfusão salina (SIS), histerossalpingograma (HSG), ou histeroscopia são necessários para o diagnóstico. Estes estudos de imagem são geralmente realizados para avaliar pacientes que já têm pelo menos um sintoma da síndrome de Asherman., É provável que haja uma proporção significativa de doentes adicionais com adesões intra-uterinas assintomáticas ou não relacionadas com a sua hipomenorreia. Tendo em conta estes factores, a estimativa mais próxima de uma prevalência de base é de aproximadamente 1, 5%, com base no diagnóstico de HSG incidental.5 uma vez que um procedimento uterino anterior é incluído na consulta, a prevalência da doença aumenta acentuadamente.

factores de risco
Em geral, a maioria das adesões intra-uterinas são consideradas secundárias à instrumentação traumática do útero., Embora nem todos os instrumentos levem à formação de aderência, certos fatores aumentam o risco. As mulheres no periparto tardio e no período pós-parto estão particularmente em risco,e o risco elevado pode durar até 4 semanas após o parto ou aborto espontâneo, 6 presumivelmente relacionado com o estado hipoestrogénico de um doente. Uma meta-análise de 2013 concluiu que o risco combinado de adesão intra-uterina (UIA) foi de 19, 1% em mulheres com avaliação histeroscópica no período de 1 ano após o aborto.7 múltiplos abortos ou procedimentos aumentam este risco.,Outros fatores de risco incluem a aposição direta de tecido patológico ressecado, como em uma miomectomia histeroscópica com múltiplos fibróides, ressecção do septo ou metroplastia, e suturas de compressão uterina (Tabelas 1 e 2).9-11 embora raro na América do Norte, a tuberculose é a única causa infecciosa conhecida da UIA. Numa análise retrospectiva Israelita de 1982, a tuberculose representou 4% dos casos do Asherman.Actualmente, não existem provas que demonstrem que a endometrite pós-parto ou crónica conduz à síndrome de Asherman.,Geralmente, as adesões são formadas quando a matriz fibrina originalmente estabelecida durante a primeira fase de cicatrização da ferida não é adequadamente removida. Se a fibrinólise normal não ocorrer, o tecido cicatricial forma-se entre duas superfícies opostas. As adesões uterinas ocorrem quando a camada basal do endométrio ou miométrio é danificada. As adesões resultantes podem variar de fina e filma a densa e fibrótica., A perda da camada basalis do endométrio sem formação de doença adesiva é referida como esclerose endometrial ou “Unstuck Asherman’s”, e pacientes com ela podem apresentar muitos dos mesmos sintomas. Os sintomas de Asherman são causados pelo bloqueio mecânico da queda menstrual, ou diminuição da vascularidade da doença adesiva em relação ao endométrio normal.O padrão-ouro para o diagnóstico de água é a histeroscopia. SIS e / ou HSG são frequentemente usados no trabalho inicial de pacientes com Asherman’s e eles têm alta sensibilidade, mas baixa especificidade., A sonografia pélvica sem o uso de um meio de distensão é de uso limitado, no entanto, uma faixa endometrial muito fina ou interrompida pode sugerir lesão na camada basal. A ausência de hemorragia após os desafios do estrogénio e da progesterona deve desencadear uma avaliação histeroscópica em doentes com história apropriada. Um exame pélvico deve ser realizado em pacientes de avaliação inicial com sintomas, mas é geralmente de valor limitado para este diagnóstico., Descobrimos que em pacientes que estão sendo avaliados para amenorréia, uma queixa de dor catamenial e/ou risca fundal espessada ou hematometria em ultrassom tendem a ser associados com um melhor prognóstico.

existem pelo menos sete sistemas de classificação separados e distintos para IUAs,14 e o sistema proposto em 1978 por Marsh et al é provavelmente mais conhecido.Classifica as adesões em três categorias-mínima, moderada e grave-com base em achados histeroscópicos (Tabela 3)., Uma classificação científica amplamente utilizada estabelecida em 1998 pela American Fertility Society (atualmente a American Society for Reproductive Medicine ) inclui a sequela das adesões, bem como a extensão das adesões. Ele também permite a classificação com base em achados de HSG e histeroscopia (Tabela 4).16 actualmente, não existe um único sistema de classificação comum, nem existe uma recomendação existente para um sistema unificado da AAGL, da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), ou do Colégio Americano de Obstetrícios e Ginecologistas (ACOG).,

tratamentos primários
lise histeroscópica de Uias é o tratamento inicial primário em pacientes com síndrome de Asherman que têm sintomas. No entanto, a gestão expectante, particularmente na ausência de sintomas, é uma opção razoável. Um único estudo demonstrou gravidez subsequente em cerca de 50% e reinício do período menstrual em mais de três quartos das mulheres tratadas de forma expectante.,Não existem dados que sugiram um benefício da Gestão hormonal no tratamento de Asherman’s, mas em pacientes que já não desejam fertilidade, a terapia progestacional pode ser usada para suprimir menstruação e diminuir a dor catamenial.antes do advento da histeroscopia, abordagens cegas eram o padrão de cuidado. Isto incluiu sonda cervical, dilatação e curetagem. Os resultados foram apenas ligeiramente melhores do que os obtidos em doentes tratados de forma esperada.12 estas modalidades já não são recomendadas.A histeroscopia permite o diagnóstico com classificação e tratamento., O tratamento primário das adesões de filmas pode ser feito com dissecção contundente usando o histeroscópio de diagnóstico. Para qualquer coisa mais do que mínima, aderências de Filma, lise operativa deve ser realizada. Embora a aderesiólise histeroscópica tenha sido descrita utilizando agulhas ou laços de radiofrequência e o laser de YAG, defendemos fortemente o uso de tesouras Frias para evitar lesões térmicas no endométrio e minimizar a formação recorrente de cicatrizes (Tabela 5)., A lise pode ser realizada sob orientação de ultrassom transabdominal se um paciente tem aderências cervicais ou marcos anatômicos normais não podem ser visualizados.em casos de obliteração cavitária completa, muitas técnicas foram descritas, mas não há padrão de cuidado. Em geral, estas técnicas envolvem a criação de uma neo-cavidade sob orientação visual por fluoroscopia ou sonografia. Recomendamos primar o paciente com um curso de estrogênio para melhor delinear qualquer porção restante de endométrio e, em seguida, realizar a dissecação sob orientação de ultrassom., Em nossa opinião, não há papel para laparotomia ou laparoscopia no tratamento inicial de Asherman.

prevenção secundária
adesão histeroscópica Primária normalmente leva a algum nível de reforma da adesão. As estratégias de prevenção secundária são da maior importância em qualquer plano de tratamento e estão bem descritas numerosas abordagens. O benefício teórico e intuitivo do estrogénio para a proliferação e cura do endométrio levou ao uso quase universal da suplementação com a hormona após o tratamento inicial., No entanto, não há ensaios publicados especificamente comparando a suplementação de estrogênio para gestão de expectantes após a cirurgia inicial. Uma meta-análise de estudos que incluiu estrogênio para prevenção secundária não mostrou nenhum dano e sugeriu algum benefício, mas não há evidência de alta qualidade para apoiar fortemente o uso de estrogênio.Também não há consenso sobre o tipo, dosagem ou duração do tratamento com estrogénio após o tratamento cirúrgico primário., Uma meta-análise que analisa os resultados agrupados dos tratamentos pós-adesão sugere que a utilização de estrogénio após o tratamento inicial pode ser benéfica e não parece prejudicial.Por conseguinte, continuamos a defender o estrogénio sem oposição durante um período de tempo após o tratamento quando não está contra-indicado.Stents de muitos tipos têm sido usados em um esforço para prevenir a reforma do tecido cicatricial através da cavidade endometrial após o tratamento primário., Estes incluem barreiras sólidas, tais como dispositivos intra-uterinos (Diu), cateteres Foley, Stents uterinos Cook Balloon, e matriz de enxerto amnion ou gel tal como ácido hialurônico.os Diudes têm sido historicamente usados como uma barreira mecânica entre as paredes do útero após a adesão histeroscópica, mas eles têm caído em desuso por causa da dificuldade de obter um DIU inerte. Tanto o sistema intra-uterino pró-inflamatório de cobre como o sistema intra-uterino de supressão do endométrio são inadequados para a recuperação do endométrio.,

atualmente, o stent mais comumente usado é um cateter Foley ou Stent uterino balão inflado. Isto é geralmente deixado no lugar por 3 a 14 dias. Um ensaio não randomizado comparou o cateter Foley a um DIU favoreceu o cateter Foley.Os estudos sugerem também um baixo risco de infecção com o cateter Foley.Um estudo aleatorizado, incluindo a utilização de um enxerto amniocentrico para além do cateter Foley, demonstrou uma diminuição das adesões durante a histeroscopia em intervalo, quando se utiliza o enxerto.,20 investigação em curso sobre utilizações adicionais de células estaminais no tratamento de IUAs recorrentes mostra promessa, mas esta terapia ainda é investigacional.o gel ácido hialurónico foi estudado como adjuvante da cirurgia. Um estudo controlado aleatorizado de 2003 mostrou diminuição da formação de água após a colocação do gel, em comparação com nenhum tratamento.21 num estudo retrospectivo retrospectivo de coorte mais recente que analisou as diferentes opções de stenting, não foi encontrada qualquer diferença entre o grupo de controlo e o grupo do ácido hialurónico.,20 de notar, este estudo concluiu que a formação de stent com o cateter Foley é superior tanto a nenhum tratamento como aos outros stents avaliados.

adhesiólise Serial
independentemente do método de prevenção utilizado, entre um terço e dois terços dos doentes irão formar adesões subsequentes.A avaliação da cavidade endometrial deve ser realizada após a cirurgia inicial e é geralmente feita com HSG ou histeroscopia repetida. A repetição da histeroscopia em intervalos de 2 a 3 semanas pode interromper a reforma da adesão e permite uma gestão fácil da formação de adesões., Este tratamento pode ser continuado até que não se observe mais nenhuma reforma da adesão. Numa série de doentes em que esta abordagem foi utilizada, o número médio e mediano de histeroscopias de seguimento foi de três e os resultados menstruais e de fertilidade foram comparáveis a outras abordagens que envolveram o uso de uma stent.22

Office vs. OR
In general, IUA have low vascularity and innervation, which makes these cases ideal for an office-based approach. Um estudo revelou que 87, 6% dos doentes toleraram a histeroscopia em escritório.,Dada a elevada probabilidade de reforma da adesão após a adesão inicial, são necessários procedimentos em série. O uso de uma abordagem baseada no escritório para estes procedimentos minimiza o custo e maximiza a conveniência do paciente. Em pacientes pós-parto que desenvolvem cicatrizes intra-uterinas, a expectativa de amenorréia geralmente leva ao reconhecimento atrasado da doença, agravando o trauma emocional da lesão uterina anterior. Achamos que a natureza menos intrusiva e transparente de uma abordagem baseada em escritórios é emocionalmente terapêutica.,nossa prática após tomar uma história detalhada e realizar um exame físico, se Asherman é suspeito, nós tipicamente agendamos o paciente para uma histeroscopia baseada no escritório. Ocasionalmente nos mudamos diretamente para a sala de operações se o paciente tiver relatado uma intolerância grave de um HSG / SIS ou não tolerar o exame pélvico do Escritório. Tentamos cronometrar a histeroscopia para a fase proliferativa precoce do ciclo menstrual do paciente ou usamos terapia progestacional para otimizar a visualização em pacientes menstruados.,os doentes são aconselhados a tomar uma dose elevada de anti-inflamatórios não esteróides 1 hora antes do procedimento. Utiliza – se um histeroscópio rígido de 3 a 5 mm com um canal de trabalho francês de 5 canais, permitindo a utilização de tesouras semi-rígidas a frio. Para o acesso ao endométrio, usamos vaginoscopia (Tabela 6), Pois é melhor tolerada do que um espéculo e um tenáculo. A dilatação raramente é necessária para que os blocos paracervicais são de pouco benefício. Para distensão, usamos um saco de pressão de 1 a 3 L de solução salina normal, tubo de cistoscopia e fluxo passivo para dentro de um drape debaixo das nádegas., Os procedimentos normalmente duram 2 a 20 minutos e são bem tolerados. A adesiólise é realizada sem rodeios ou com a tesoura. Quando as tesouras são usadas, nós movemos de aderências filmas e janelas para adesões densas, que são lised na linha média. Pequenas bolsas podem ser cuidadosamente dilatadas usando o histeroscópio ou tesouras fechadas. Quando possível, o ostia tubal são usados como marcos para estabelecer o tamanho e a forma da cavidade normal. Normalmente usamos sonografia transabdominal em pacientes amenorrheicos nos quais prevemos cicatrizes cervicais e/ou cicatrizes intrauterinas graves.,após adesiólise significativa, prescrevemos estradiol oral diária (2 mg duas vezes por dia), salvo contra-indicação em contrário. O medicamento geralmente é continuado através da conclusão do tratamento do paciente. Não usamos um stent pós-procedimento, principalmente secundário ao desconforto do paciente e ao risco teórico de infecção, mas achamos que é uma opção razoável. Em nossa prática, sempre realizamos um exame histeroscópico repetido, e aconselhamos os pacientes que procedimentos múltiplos/seriais são muitas vezes necessários., Continuamos ressecções histeroscópicas subseqüentes em intervalos de 2 a 3 semanas, até que uma cavidade normal seja mantida. Se for utilizado estradiol, este é interrompido após o procedimento final. Não usamos antibióticos rotineiramente em nenhum momento do processo de gestão.

prevenção primária e precoce dado que sabemos quais os procedimentos e fatores colocam os pacientes em maior risco para a formação subsequente de IUA e sua sequela, nós, como ob/gyns, devemos começar a pensar sobre a prevenção primária., Ao realizar procedimentos uterinos, particularmente em pacientes pós-parto, recomendamos modificar a técnica cirúrgica para minimizar o trauma intra-uterino. Isto inclui evitar uma curetagem aguda cega de cavidade inteira quando é possível uma ressecção histeroscópica orientada. dados recentes mostraram algum benefício para a colocação de gel de ácido hialurónico após sucção D&C. 31 Também recomendamos vivamente a histeroscopia de follow-up no escritório após procedimentos associados ao risco de formação de aderência., Estas incluem: miomectomias histeroscópicas maiores, em particular aquelas com múltiplos fibróides ressecados; miomectomias laparoscópicas ou abertas onde os fibróides abateram ou entraram na cavidade; e ressecções histeroscópicas do septo. Finalmente, recomendamos também que o nosso obstétrica colegas discutir o risco de IUA com pacientes que tinham peripartum D&Cs e recomendar histeroscópica avaliação após 6 semanas para o parto e 3 meses para parto cesárea, uma vez aderências ter tido tempo para se formar, mas pode ainda ser relativamente fácil de corrigir.