Asherman’ s syndrom, også kendt som intrauterin sammenvoksninger (IUA) og intrauterin synechiae, blev første gang beskrevet i slutningen af det 19 century1,2 og yderligere belyst i to case-serier, som de Israelske læge Dr. Joseph G. Asherman som “amenoré trumatica.”3,4 klassisk Asherman beskrev fuldstændig udslettelse af livmoderhulen ved klæbende sygdom, der fører til amenorea; imidlertid anvendes udtrykket nu almindeligvis til alle patienter, hvis klæbende sygdomsproces er symptomatisk., Symptomerne varierer og kan omfatte hypomenorrhea eller amenorea, infertilitet, tilbagevendende graviditetstab og dysmenorea.

Den sande prævalens af intrauterin sammenvoksninger er ukendt, fordi invasiv billeddannende undersøgelser eller hysteroskopi såsom saltvand infusion sonography (SIS), hysterosalpingogram (HSG), eller hysteroskopi er nødvendige for diagnosen. Disse billeddannelsesundersøgelser udføres generelt for at evaluere patienter, der allerede har mindst et symptom på Ashermans syndrom., Der er sandsynligvis en betydelig del af yderligere patienter med intrauterin adhæsioner, som er asymptomatiske eller ikke er bekymrede for deres hypomenorrhea. I betragtning af disse faktorer er det nærmeste skøn over en baselineprævalens cirka 1, 5% baseret på tilfældig HSG-diagnose.5 Når en tidligere livmoderprocedure er inkluderet i forespørgslen, stiger sygdomsprævalensen kraftigt.

risikofaktorer
generelt antages de fleste intrauterin adhæsioner at være sekundære til traumatisk instrumentering af livmoderen., Selvom ikke alle instrumenter fører til vedhæftningsdannelse, øger visse faktorer risikoen. Kvinder i slutningen af peripartum og postpartum periode er særligt udsatte, og den forhøjede risiko kan vare op til 4 uger efter fødsel eller abort,6 formentlig relateret til en patient, der er hypo-østrogene stat. En 2013 meta-analyse fandt, at den samlede risiko for intrauterin sammenvoksninger (IUA) var 19.1% hos kvinder med hysteroskopiske evaluering inden for 1 år af abort.7 flere aborter eller procedurer øger denne risiko.,8 yderligere risikofaktorer inkluderer direkte placering af resekteret patologisk væv, såsom ved en hysteroskopisk myomektomi med flere fibroider, septum resektion eller metroplastik og livmoderkomprimeringssuturer (tabel 1 og 2).9-11 selvom det er sjældent i Nordamerika, er tuberkulose den eneste kendte infektiøse årsag til IUAs. I en israelsk retrospektiv undersøgelse fra 1982 tegnede tuberkulose sig for 4% af Ashermans tilfælde.12 i øjeblikket er der ingen beviser for, at enten postpartum eller kronisk endometritis fører til Ashermans syndrom.,13 generelt dannes adhæsioner, når den fibrinmatri., der oprindeligt blev lagt ned i den første fase af sårheling, ikke fjernes hensigtsmæssigt. Hvis normal fibrinolyse ikke forekommer, dannes arvæv mellem to modstående overflader. Uterine adhæsioner opstår, når basallaget af endometrium eller myometrium er beskadiget. De resulterende adhæsioner kan variere fra tynd og tynd til tæt og fibrotisk., Tab af basalis lag af endometriet uden dannelse af selvklæbende sygdom er benævnt “Galt Asherman s” eller livmoder sklerose, og patienter, med det kan optræde med mange af de samme symptomer. Asherman symptomer er forårsaget af mekanisk blokering af menstruation kaste, eller nedsat vaskularisering af klæbemidlet sygdom i forhold til normal endometrium.13

diagnose
guldstandarden for diagnose af IUA er hysteroskopi. SIS og / eller HSG anvendes ofte i indledende workorkup af patienter med Asherman ‘ s og de har høj følsomhed, men lav specificitet., Pelvic sonografi uden brug af et distentionsmedie er af begrænset anvendelse, imidlertid, en meget tynd eller afbrudt endometriestribe kan antyde skade på basalis-laget. Manglende abstinensblødning efter østrogen-og progesteronudfordringer bør udløse hysteroskopisk evaluering hos patienter med en passende historie. En bækkenundersøgelse skal udføres hos patienter med indledende evaluering med symptomer, men det er generelt af begrænset værdi for denne diagnose., Vi har fundet, at patienter, der bliver evalueret, for amenorré, en klage over catamenial smerter og/eller fortykket fundal stribe eller hematometria på ultralyd tendens til at være forbundet med en bedre prognose.

Der findes mindst syv separate og forskellige klassificeringssystemer for IUAs,14 og det system, der blev foreslået i 1978 af Marsh et al, er sandsynligvis bedst kendt.15 det klassificerer adhæsioner i tre kategorier-minimal, moderat og svær-baseret på hysteroskopiske fund (tabel 3)., En udbredt videnskabelig klassifikation, der blev fremsat i 1998 af American Fertility Society (nu American Society for Reproductive Medicine), inkluderer følger af adhæsioner samt omfanget af adhæsioner. Det giver også mulighed for klassificering baseret på fund fra HSG og hysteroskopi (Tabel 4).16 der er i Øjeblikket ingen enkelt almindeligt aftalt klassifikationssystem, der er heller ikke en eksisterende anbefaling for et samlet system fra AAGL, International Federation of Gynækologi og Obstetrik (FIGO), eller American College of Fødselslæger og Gynækologer (ACOG).,

primære behandlinger
hysteroskopisk lysis af IUAs er den primære indledende behandling hos patienter med Ashermans syndrom, der har symptomer. Imidlertid er forventningsfuld behandling, især i mangel af symptomer, en rimelig mulighed. En enkelt undersøgelse viste efterfølgende graviditet i tæt på 50% og genoptagelse af menstruation i mere end tre fjerdedele af kvinder lykkedes forventningsfuldt.,12 Der er ingen data, der antyder en fordel ved hormonel behandling alene ved behandling af Ashermans, men hos patienter, der ikke længere ønsker fertilitet, kan progestationsterapi bruges til at undertrykke menstruation og mindske katamenial smerte.

før fremkomsten af hysteroskopi var blinde tilgange standarden for pleje. Dette omfattede cervikal sondering og udvidelse og curettage. Resultaterne var kun lidt bedre end hos patienter, der blev behandlet forventningsfuldt.12 disse modaliteter anbefales ikke længere.14

hysteroskopi muliggør både diagnose med klassificering og behandling., Den primære behandling af filmiske adhæsioner kan ofte udføres med stump dissektion ved hjælp af det diagnostiske hysteroskop. For noget mere end minimal, filmy adhæsioner, operativ lysis bør udføres. Mens hysteroskopisk adhæsiolyse er blevet beskrevet ved hjælp af radiofrekvensnåle eller løkker og YAG-laseren, går vi stærkt ind for brug af kold saks for at undgå termisk skade på endometrium og minimere tilbagevendende ardannelse (tabel 5)., Lysis kan udføres under transabdominal ultralydsvejledning, hvis en patient har cervikale adhæsioner eller normale anatomiske landemærker ikke kan visualiseres.

i tilfælde af fuldstændig kavitudslettelse er mange teknikker blevet beskrevet, men der er ingen standard for pleje. Generelt involverer disse teknikker oprettelse af et neo-hulrum under visuel vejledning ved enten fluoroskopi eller sonografi. Vi anbefaler at prime patienten med et kursus af østrogen for bedre at afgrænse eventuelle resterende dele af endometrium og derefter udføre dissektion under ultralydsvejledning., Efter vores mening er der ingen rolle for laparotomi eller laparoskopi ved indledende behandling af Ashermans.

sekundær forebyggelse
primær hysteroskopisk adhæsiolyse fører typisk til en vis grad af adhæsionsreformation. Strategier for sekundær forebyggelse er af største betydning i enhver behandlingsplan, og mange tilgange er godt beskrevet. Den teoretiske og intuitive fordel af østrogen for endometrie proliferation og healing har ført til nær universel brug af tilskud med hormonet efter indledende behandling., Der er dog ingen offentliggjorte forsøg, der specifikt sammenligner østrogentilskud med forventet ledelse efter den første operation. En metaanalyse af undersøgelser, der omfattede østrogen til sekundær forebyggelse, viste ingen skade og foreslog en vis fordel, men der er ingen beviser af høj kvalitet, der stærkt understøtter østrogenbrug.17 Der er heller ingen konsensus om type, dosering eller varighed af østrogenbehandling efter primær kirurgisk behandling., En metaanalyse, der ser på samlede resultater af behandlinger efter adhæsiolyse, antyder, at østrogenbrug efter indledende behandling kan være gavnlig og ikke synes skadelig.17 Vi fortsætter derfor med at gå ind for uopsat østrogen i en periode efter behandling, når det ikke er kontraindiceret.

stenter
stenter af mange typer er blevet anvendt i et forsøg på at forhindre reformering af arvæv over endometriehulen efter primær behandling., Disse inkluderer faste barrierer såsom intrauterin udstyr (IUD ‘ er), Foley katetre, Cook ballon uterin Stents og amnion graft eller gelmatri.såsom hyaluronsyre.

Spiral, som historisk set har været brugt som en mekanisk barriere mellem vægge i livmoderen følgende hysteroskopiske adhesiolysis, men de er faldet i unåde på grund af vanskeligheder med at skaffe en inert SPIRAL. Både den proinflammatoriske kobber-IUD og endometrial-undertrykkende levonorgestrel-eluerende intrauterin system er dårligt egnet til endometrial genopretning.,

i øjeblikket er den mest almindeligt anvendte stent et oppustet pædiatrisk Foley-kateter eller Kokballon Livmoderstent. Dette er generelt tilbage på plads i 3 til 14 dage. Et ikke-randomiseret forsøg, der sammenlignede Foley-kateteret med en IUD, favoriserede Foley-kateteret.18 undersøgelser antyder også lav risiko for infektion med Foley-kateteret.19 En randomiseret undersøgelse inklusive anvendelse af et amniontransplantat ud over Foley-kateteret viste nedsat adhæsion ved intervalhysteroskopi, når transplantatet blev brugt.,20 igangværende forskning, der undersøger yderligere anvendelser af stamceller til behandling af tilbagevendende IUAs, viser løfte, men denne terapi er stadig undersøgende.

Hyaluronsyregel er blevet undersøgt som et supplement til kirurgi. En randomiseret kontrolleret undersøgelse fra 2003 viste nedsat IUA-dannelse efter placering af gelen sammenlignet med ingen behandling.21 i en nyere retrospektiv kohortundersøgelse, der kiggede på forskellige stenteringsmuligheder, blev der ikke fundet nogen forskel mellem kontrolgruppen og hyaluronsyregruppen.,20 af note, Denne undersøgelse fandt stenting med Foley-kateteret at være bedre end både ingen behandling og de andre stenter evalueret.

seriel adhæsiolyse
uanset den anvendte forebyggelsesmetode vil mellem en tredjedel og to tredjedele af patienterne danne efterfølgende adhæsioner.14 evaluering af endometriehulrummet skal udføres efter den indledende operation og udføres ofte med enten HSG eller gentagen hysteroskopi. Gentagelse af hysteroskopi med 2-til 3-ugers intervaller kan afbryde vedhæftningsreformationen og muliggør nem styring af dannelse af vedhæftninger., Denne behandling kan fortsættes, indtil der ikke observeres yderligere vedhæftningsreformation. I en række patienter, hvor denne fremgangsmåde blev anvendt, var det gennemsnitlige og mediane antal opfølgende hysteroskopier tre, og menstruations-og fertilitetsresultater var sammenlignelige med andre tilgange, der involverede brug af en stent.22

Office vs. eller
generelt har IUA lav vaskularisering og innervering, hvilket gør disse tilfælde ideelle til en kontorbaseret tilgang. En undersøgelse fandt, at 87,6% af patienterne tolererede kontorhysteroskopi.,23 i betragtning af den store sandsynlighed for adhæsionsreformation efter den indledende adhæsiolyse er serielle procedurer berettigede. Brug af en kontorbaseret tilgang til disse procedurer minimerer omkostningerne og maksimerer patientens bekvemmelighed. Hos postpartum patienter, der udvikler intrauterin ardannelse, fører forventningen om amenorea generelt til forsinket anerkendelse af sygdom, hvilket sammensætter det følelsesmæssige traume af den forudgående livmoderskade. Vi finder den mindre påtrængende og gennemsigtige karakter af en kontorbaseret tilgang til at være følelsesmæssigt terapeutisk.,

vores praksis
Efter at have taget en detaljeret historie og udført en fysisk, hvis Asherman er mistænkt, planlægger vi typisk patienten til en kontorbaseret hysteroskopi. Lejlighedsvis flytter vi direkte til operationsstuen, hvis patienten har rapporteret en alvorlig intolerance over for en HSG/SIS eller ikke tolererer kontorets bækkenundersøgelse. Vi forsøger at time hysteroskopien til den tidlige proliferative fase af patientens menstruationscyklus eller bruge progestationsterapi til at optimere visualisering hos menstruerende patienter.,

patienter rådes til at tage et højdosis ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel 1 time før proceduren. Et 3-til 5 mm stift hysteroskop med en 5 fransk arbejdskanal anvendes, hvilket gør det muligt at bruge kold halvstiv saks. Til endometrial adgang bruger vi vaginoskopi (Tabel 6), da det tolereres bedre end et spekulum og tenaculum. Dilation er sjældent påkrævet, så paracervikale blokke har ringe fordel. Til distention bruger vi en 1 – til 3-L trykpose med normal saltvand, cystoskopi slange, og passiv udstrømning i en under-balder drapere., Procedurer varer typisk 2 til 20 minutter og tolereres godt. Adhæsiolyse udføres stumt eller med saks. Når saksen bruges, bevæger vi os fra filmiske vedhæftninger og vinduer til tætte vedhæftninger, der lyseres i midterlinjen. Små lommer kan forsigtigt udvides ved hjælp af hysteroskopet eller lukket saks. Når det er muligt, bruges tubal ostia som vartegn til at fastlægge den normale hulrumsstørrelse og form. Vi bruger typisk transabdominal sonografi i amenorrheic patienter, hvor vi forventer cervikal ardannelse og / eller svær intrauterin ardannelse.,

efter signifikant adhæsiolyse ordinerer vi daglig oral østradiol (2 mg po bid), medmindre det ellers er kontraindiceret. Lægemidlet fortsættes normalt gennem afslutning af patientens behandling. Vi bruger ikke en stent efter proceduren, for det meste sekundær til patientens ubehag og den teoretiske risiko for infektion, men vi synes, det er en rimelig mulighed. I vores praksis udfører vi altid en gentagen hysteroskopisk undersøgelse og rådgiver patienter om, at flere/serielle procedurer ofte er nødvendige., Vi fortsætter efterfølgende hysteroskopiske resektioner med
2 – til 3 ugers intervaller, indtil et normalt hulrum opretholdes. Hvis østradiol anvendes, afbrydes den efter den endelige procedure. Vi bruger ikke antibiotika rutinemæssigt på noget tidspunkt i ledelsesprocessen.

primær og tidlig forebyggelse
Da vi ved, hvilke procedurer og faktorer der sætter patienter i størst risiko for efterfølgende dannelse af IUA og deres efterfølger, bør vi som ob / gyns begynde at tænke på primær forebyggelse., Når du udfører livmoderprocedurer, især på postpartum patienter, anbefaler vi at ændre kirurgisk teknik for at minimere intrauterin traume. Dette inkluderer at undgå blind helhulrumskarp curettage, når målrettet hysteroskopisk resektion er mulig.

de Seneste data har vist en vis fordel for placering af hyaluronsyre gel følgende suge D&31 C. Vi anbefaler desuden, opfølgning kontor hysteroskopi efter procedurer, der er forbundet med risiko for friktion dannelse., Disse omfatter: større hysteroskopiske myomectomies, især dem med flere fibromer opereret; laparoskopisk eller åben myomectomies hvor fibromer abutted eller ind i hulrummet, og hysteroskopiske septum resections. Endelig kan vi også anbefale, at vores obstetrisk kolleger drøfte risikoen for IUA med patienter, der havde peripartum D&Cs og anbefaler hysteroskopiske evaluering efter 6 uger for vaginal fødsel og 3 måneder for kejsersnit, når sammenvoksninger har haft tid til at danne, men kan stadig være relativt let rettes.