definiera prognos
tillkomsten av kardiopulmonell återupplivning under 1960-talet, tillsammans med framstegen inom intensivvårdsmedicin, skapade behovet av tekniker för att identifiera prognos tidigt under koma., Rädslan för att ett stort antal patienter återupplivat efter överdos, trauma eller anoxisk skada kan överleva i en kronisk vegetativt tillstånd eller att kostsamma stöd skulle slösas bort på patienter som var insentient har resulterat i att mer än 70 artiklar under de senaste 40 åren försöker utveckla kliniska skalor, elektrofysiologiska tekniker, imaging system, och laborativa analyser att förutsäga den sannolika utfallet för den enskilde patienten.,1-4 tyvärr innehåller de flesta rapporterna om prognostiska tecken i koma ett litet antal patienter, är retrospektiva eller definierar resultatet så dåligt att adekvat statistisk validering är omöjlig. Få rapporter ger detaljer om konfidensgränser för specificiteten hos enskilda tester, och de första studierna var nästan alltid retrospektiva och identifierade längden på koma eller bristen på motorrespons som en indikation på en dålig prognos.,
faktorer som kan anses vara potentiella prognostiska fördelar är kliniska, elektrofysiologiska, biokemiska och imaging och alla fyra parametrar har undersökts och jämförts.,
kliniska egenskaper
de prospektiva tidningarna av Jorgensen5 var ett landmärke i metoden för att identifiera kliniska tecken hos patienter efter hjärtstillestånd och definierade flera prognostiska faktorer med anmärkningsvärd precision: återhämtningen av pupillljusreflexen inom 12 minuter visade sig vara kompatibel med neurologisk överlevnad medan frånvaron av pupillljusreflexen efter 28 minuter indikerade att neurologisk återhämtning var osannolik., Dessa dokument gav också viss information om det prediktiva värdet av EEG som övervakades under studiens gång; framför allt att 37/125 patienter utan detekterbar kortikal aktivitet omedelbart efter hjärt-lungräddning återfick medvetandet. Begränsningen av dessa undersökningar var att inte alla patienter var koma och utfallskategorierna förutom överlevnad eller död definierades inte.,
en kohort på 500 patienter rekryterade i USA och Storbritannien och rapporterade av Levy och colleagues6 övervakades prospektivt och nivån på koma och utfallskategorier var tydligt definierade. Det fanns tillräckliga patienter i var och en av de enskilda diagnostiska grupperna för att producera meningsfulla resultat, och den stora storleken på studien innebar att både specificitet och känslighet hos testen kunde undersökas och konfidensintervall tillhandahölls., Patienter inkluderades om de hade varit i koma, definierat som en Glasgow coma-poäng på 2:4:2 (ögonöppning: motor: verbal) eller mindre, i mer än sex timmar och orsaken till koma var känd. Traumatisk koma uteslöts. Utfallet definierades med tidsintervall på upp till ett år på en fempunktsskala: död, vegetation, svår funktionsnedsättning, måttlig funktionsnedsättning eller god återhämtning. Det övergripande resultatet var dåligt, med endast 10% av de 500 patienterna som gjorde en bra återhämtning och 63% dör utan att återhämta sig från koma eller återhämta sig endast till vegetationsnivån.,
dessa studier identifierade fyra viktiga kliniska egenskaper som hjälper till att bestämma prognosen: etiologi, djup koma, varaktighet av koma och kliniska tecken.
etiologi
resultatet av koma är relaterat till orsaken oberoende av de fysiska tecknen, djupet av koma eller längden av koma. Detta är viktigast och visas mest dramatiskt i koma orsakad av överdosering av läkemedel. Alla sådana patienter bör betraktas som potentiellt bärgbara och med god prognos förutsatt att de kan stödjas och komplikationer undviks under koma., Patienter med överdos koma ofta verkar djupt koma med deprimerade hjärnstammen reflexer på grund av effekterna av drogerna på hjärnstammen, men kan visa oproportionerligt höga nivåer av motorisk aktivitet. I allmänhet har metaboliska orsaker till koma en bättre prognos än anoxiska ischemiska orsaker. Cerebrovaskulär sjukdom (subaraknoidalblödning eller stroke) bär den värsta prognosen för alla (tabell 1). Det kan ses att sannolikheten för en bra återhämtning hos alla patienter är bara 10%., Det är mindre än 5% hos dem som har drabbats av subaraknoidalblödning eller stroke, cirka 10% hos dem med hypoxisk ischemisk skada, men så hög som 25% hos de metaboliska eller infektiösa orsakerna till koma. Det är också uppenbart att en hypoxisk ischemisk skada är den som sannolikt kommer att leda till utvecklingen av ett vegetativt tillstånd.för 20% av sådana patienter var detta den högsta nivå de någonsin uppnådde.,
- Visa inline
- visa popup
etiologi som prognostisk faktor
djup koma
nivån av koma mätt på Glasgow coma-skalan är prediktiv för resultatet. Även efter sex timmars koma är det uppenbart att patienter med högre nivåer i hierarkisk skala har ett bättre resultat (tabell 2)., Inom sex timmar efter koma de patienter som visar ögonöppningen har nästan en av fem chans att uppnå en bra återhämtning medan de som inte har en av 10 chans. De som visar ingen motor svar har en 3% chans att göra en bra återhämtning medan de som visar flexion har en bättre än 15% chans. De som inte låter har bara en 8% chans att göra en bra återhämtning, medan de som stönar har en 30% chans att göra det.,
- Visa inline
- visa popup
nivå av koma som prognostisk faktor: nivån av koma mätt med element från Glasgow coma scale (GCS)
varaktighet av koma
ju längre en patient kvarstår i koma desto sämre är hans eller hennes chans till återhämtning och desto större är chansen att han eller hon kommer in i ett vegetativt tillstånd (tabell 3). Vid den tredje dagen reduceras chansen att göra en måttlig eller bra återhämtning till endast 7%, och vid den 14: e dagen är så låg som 2%., I slutet av den första veckan är nästan hälften av de patienter som inte har återhämtat sig medvetandet i vegetativt tillstånd.
- Visa inline
- visa popup
längd av koma som en prognostisk faktor
kliniska tecken
de viktigaste kliniska tecknen som identifierar de patienter med dåligt resultat är hjärnstamreflexerna och de enkla testerna av hjärnstammen.hornhinnereflexer och pupillresponser, som Jörgensen identifierat, 5 är fortfarande viktiga (tabell 4)., Till exempel överlevde ingen av de 90 patienter som saknade hornhinnereflexer vid 24 timmar.
- Visa inline
- visa popup
hjärnstam svar och prognos (24 timmar)
det fanns 210 patienter med anoxisk ischemisk skada, varav 52 hade inga pupillreflexer vid 24 timmar och alla dog (tabell 5). Vid den tredje dagen lämnades 70 av dessa patienter med ett motorsvar som var sämre än uttag och alla dog., Vid den sjunde dagen fanns 26 patienter som hade frånvarande spontana ögonrörelser och alla dog. Konfidensintervallen på 95% för varje enskilt kriterium anges i tabellen, och även om detta var en stor studie är dess positiva prediktiva värde för ett enda tecken begränsat.,7 Det finns några kliniska tecken som förutsäger ett bra resultat: utvecklingen av nystagmus vid okulovestibulär testning eller vocalisation av något igenkännligt ord inom 48 timmar indikerar en 50% sannolikhet för en bra återhämtning och närvaron av motorlokalisering inom de första 24 timmarna indikerar en 20% chans till en bra återhämtning.,
- Visa inline
- visa popup
kliniska tecken och prognos
inget enda kliniskt tecken är signifikant som en indikator på dålig prognos hos enskilda patienter, men en kombination av kliniska tecken kan potentiellt förbättra prognosens noggrannhet.detta har analyserats av Levy och kollegor.,6 även om det hjälper till att förutsäga en god prognos hos de patienter som hade eller återfick några kliniska tecken tidigt under sjukdomsförloppet, kan det inte eliminera den lilla möjligheten att vissa patienter som saknade viktiga svar tidigt under koma i slutändan kan göra en bra återhämtning (tabell 6).,
- Visa inline
- visa popup
kombinationer av tecken och prognos vid antagning
efterföljande studier inklusive kliniska och laboratoriefunktioner (motorrespons, pupilljusrespons, spontana ögonrörelser och blodglukos) för att tillverka en ”uppvaknande” score8provide en falsk positiv hastighet på nästan 16% och är därför mindre exakta än enskilda kliniska egenskaper ensam.,
elektrofysiologi
möjligheten till neurofysiologiska undersökningar, inklusive elektroencefalogram (EEG) och framkallade potentialer, vilket ger mer definitiva indikatorer för prognos har alltmer studerats under de senaste 20 åren. Fem grader av EEG-abnormitet i koma är internationellt accepterade: alfa-rytm, dominerande theta, diffus dominerande delta, burstundertryckning och isoelektrisk.,9 vid 48 timmar ger dessa kvaliteter förutsägelse med en noggrannhet på cirka 88% och hittills verkar det som att utvärderingen av komprimerade spektrala arrays med en ”hjärnmonitor” sannolikt inte kommer att förbättras på det som tillhandahålls av klinisk bedömning eller standard EEG.
framkallade potentiella studier tros av vissa för att ge större noggrannhet än vad som är möjligt med kliniska metoder., I synnerhet anses den bilaterala frånvaron av N20 ssep efter koma på 72 timmar vara den mest rimliga och användbara variabeln för att förutsäga dåligt resultat i anoxisk–ischemisk koma,10 men från de siffror som författarna citerar är specificiteten och känsligheten inte bättre än frånvaron av pupillsvar vid 72 timmar eller frånvaron av motorsvar. Hjärnstammen framkallade svar och somatosensoriska framkallade potentialer har studerats som möjliga hjälpmedel för att känna igen hjärnstammen död11 och förutsäga resultatet.,12
författare som beskriver värdet av dessa elektrofysiologiska processer verkar sällan ta hänsyn till det tekniska problemet med att utföra sådana åtgärder under omständigheterna hos en upptagen intensivvårdsenhet där det finns betydande potentiella källor till elektrisk störning.
biokemi
biokemiska studier, antingen av cerebral metabolisk hastighet för syre eller av koncentrationen av kemikalier i cerebrospinalvätska tros vara ett tecken på vävnadsskada, såsom hjärntyp kreatinkinas och neuronspecifikt enolas, har korrelerats med resultatet., Med känslighet endast i storleksordningen 74%, även om specificiteten påstås vara så hög som 100%,kommer 13 problem sannolikt att uppstå under förhållanden som bronkogen neoplasma och andra situationer där enzymerna kan höjas felaktigt.
Imaging
Imaging tekniker, inklusive datortomografi, magnetisk resonanstomografi, och enda fotonemission datortomografi, tillsammans med metoder för att mäta blodflödet är av beprövad användning vid bestämning av diagnos av koma och för att identifiera hjärnstammen död; men deras värde i förutsägelse är inte bättre än kliniska tecken., Även användningen av cerebral metabolisk hastighet för syre verkar endast för att möjliggöra korrekt förutsägelse av resultatet hos cirka 82% av patienterna, 14 även om magnetisk resonansspektroskopi kan ge ytterligare och bättre information i framtiden.
Lämna ett svar