lungcancer presenterar som Hudmetastas av rygg och Hand: en fallserie och litteraturöversikt

Abstrakt

lungcancer har den högsta dödligheten hos alla cancerformer i USA. Förekomsten av lungcancer med metastaser till huden varierar mellan 1-12%, med den högsta förekomsten ses hos män. Här presenterar vi två fall av lungcancer som presenterar som hudmetastas., Den första patienten var en 80-årig afroamerikansk man som presenterade sig för sjukhuset för utvärdering av en höger övre ryggmassa. Några månader före antagning visade han sig ha en vänster lungmassa på CT-skanning av bröstet, han genomgick biopsi som visade dåligt differentierad SCC i lungan. Han hade också en hudbiopsi som visade dåligt differentierat karcinom i dermis som överensstämde med metastatisk SCC. Han startades på kemoterapi, men kunde inte tolerera det. Han blev antagen till hospice., Den andra patienten var en 78-årig spansktalande kvinna som presenterade sig för sjukhuset med dyspné och en torr hosta. Vid fysisk undersökning noterades en 2 × 2 cm ulcererad, vartliknande nodulär på höger handflata. Efterföljande CT-skanning av bröstet visade en partiell kollaps av höger mittlob. En biopsi av handmassan avslöjade väl-till-måttligt differentierad metastatisk SCC som gynnar lungursprung. En bronkoskopibiopsi visade invasiv SCC. Därefter förvärrades hennes tillstånd och hon gick bort. Metastasering till huden är ett ovanligt presenterande symptom på lungcancer., Det är därför viktigt att betrakta metastaser som en diagnos hos en patient med både en hudskada och en rökning historia.

© 2019 Författaren(s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

lungcancer är den främsta orsaken till cancerrelaterade dödsfall hos både kvinnor och män. Åttiofem procent av lungcancer är icke-småcellig lungcancer (NSCLC), och skivepitelcancer (SCC) är den vanligaste histologiska subtypen, som representerar 25-30% av alla NSCLCs., SCC härstammar i medelkaliber, proximala bronkial luftvägar och orsakas av exponering för cigarettrökning, vilket orsakar omvandling av bronkialepitelet .

fram till 1980-talet rapporterade nästan alla studier att SCC var den vanligaste typen av lungcancer. Adenokarcinom har dock ersatt SCC som den vanligaste lungcancersubtypen, särskilt hos kvinnor. SCC är associerad med rökning och diagnostiseras genom närvaron av tumörceller som producerar keratin och/eller intercellulära desmosomer eller genom immunohistokemi som överensstämmer med diagnosen (dvs, uttryck av p40, p63, CK5, CK5/6, eller desmoglein) .

SCC kan delas in i två typer baserat på dess primära plats: central och perifer. Även om SCC i lungan typiskt presenterar centralt (60-80%), blir den perifera typen allt vanligare. SCC är lokalt aggressiv med färre och mindre frekventa metastaser till avlägsna organ än andra NSCLCs . Förekomsten av lungcancer med metastaser till huden varierar mellan 1-12%, med den högsta förekomsten ses hos män., De vanligaste platserna för metastaser från lungcancer är lever, ben, hjärnan, binjurarna, mediastinala lymfkörtlar och sällan huden .

de vanligaste platserna för hudmetastaser från lungcancer är huvud, nacke, bröst och buk. Andra platser av engagemang är flanken, övre och nedre extremiteterna och axeln. Medan sällsynta kan metastaser också förekomma på näsan, läpparna, gingiva, fingrar, tår, perianalområdet och pungen., Hudmetastaser är fasta, smärtfria och förekommer som ovala eller runda knölar; de kan visa tecken på sårbildning och kan vara antingen vidhäftande eller mobila. Andra sällsynta hudmetastaser är plackliknande lesioner, erysipelas-liknande papules, zosteriform lesioner och ärr . Lungcancer har en dålig prognos, med en 5-års överlevnad på cirka 15%.

Fallpresentation

fall 1

en 80-årig afroamerikansk man som presenteras på sjukhuset för utvärdering av en höger övre ryggmassa med viktminskning., Hans tidigare medicinska historia inkluderade högt blodtryck, kronisk obstruktiv luftvägssjukdom (kol), glaukom, vokalbandsförlamning och en 50-årig rökhistoria (en förpackning/dag). Han var afebril med en pulsfrekvens på 70 slag per minut, en andningsfrekvens på 14 andetag per minut, ett blodtryck på 130/74 mm Hg och en syremättnad på 97% på rumsluften. Vid fysisk undersökning sågs en 5 × 4 cm violaceous tender expanding massa på höger övre rygg (Fig. 1A). Fyra månader före detta inträde befanns han ha en vänster lungmassa., CT bröstet av både lungfönster och mediastinal vy visade en vänster lungmassa som mäter 7,5 × 5,7 cm, oskiljaktiga från aortabågen och huvudlungartären (Fig. 1B, C). Han genomgick senare CT guidad lungbiopsi som visar väl differentierad SCC med keratinisering och fokal keratin pärlbildning (Fig. 1D). Före detta tillträde i onkologikliniken fick han 2 cykler karboplatin / paklitaxel tillsammans med 6,120 gy av strålning för sin lungcancer.

vid denna antagning var en hudskada biopsierad som visade dåligt differentierat karcinom i dermis, i överensstämmelse med metastatisk SCC (Fig. 1E). Immunhistokemisk undersökning var positivt för p63, och CK 5/6 och negativ för TTF1, CK7 och CK20 (Fig. 1F). Han började på gemcitabin och karboplatin. Han fick bara två cykler av kemoterapi. Senare utvecklade myelosuppression, pancytopeni, andningssvikt och njursvikt., På grund av den dåliga tolereringen av kemoterapi och hans förvärrade tillstånd accepterades han till hospice, där han senare gick bort.

Fall 2

en 78-årig spansktalande kvinna som presenteras på sjukhuset med viktminskning, dyspné och en beständig torr hosta. Hennes tidigare medicinska historia inkluderade högt blodtryck, diabetes mellitus, en 50-årig rökhistoria (en förpackning/dag), kol, kranskärlssjukdom och njurcellscancer efter nefrektomi., Hon var afebril med en pulsfrekvens på 67 slag per minut, en andningsfrekvens på 18 andetag per minut, ett blodtryck på 147/72 mm Hg och en syremättnad på 99% på rumsluften. Vid fysisk undersökning noterades en 2 × 2 cm ulcererad, förhöjd, vårtliknande nodulär på höger handflata; patienten uppgav att den 2 veckor gamla nodulen var smärtsam (Fig. 2A). Vid denna tidpunkt ansågs handmassan vara en abscess. En röntgen av handen visade inget benigt engagemang, benförstöring eller fraktur. En ultraljud av höger hand visade en vaskulariserad mjukvävnadsmassa., En lungröntgen avslöjade en illdefinierad opacitet i rätt perihilar region. En efterföljande CT-skanning visade en stor 5.4 cm massliknande densitet med en associerad partiell kollaps av den högra mittenloben som tycktes vara sekundär mot en obstruktion av den intilliggande bronchusen (Fig. 2B). Hon togs in på sjukhuset och behandlades med antibiotika och steroider för misstänkt obstruktiv lunginflammation och KOLFÖRSTÖRING.

hennes status förvärrades; 3 dagar efter tillträde utvecklade hon hypoxi, vilket krävde intubation och överföring till intensivvården. Patienten noterades vara hypertensiv med förhöjda troponinnivåer. Efter samråd med kardiologi betraktades de förhöjda troponinerna som sekundära till ischemisk hypoxi., Hon förblev hemodynamiskt instabil, med intermittent förmaksflimmer, snabba ventrikulära svar på elektrokardiogram och en hjärtfrekvens mellan 50 och 140 bpm. Hon hade sedan en biopsi av handmassan, som visade måttligt differentierad SCC (Fig. 2e) vars tumörceller hade immunoreaktivitet för P40 som gynnar lungursprung (Fig. 2F).

en bronkoskopi avslöjade bilateralt bronkialödem som var mer signifikant på höger sida, och bronchus i höger mittlob visade ocklusion på grund av en endobronchial lesion (Fig. 2C)., En bronkoskopi åtföljd av endobronchialbiopsi utfördes, vilket visade måttligt differentierad invasiv SCC med keratinisering och fokal keratinpärlbildning (Fig. 2D).

patienten utvecklade senare en lägre gastrointestinal blödning. Efter samråd med gastroenterologi utfördes magsköljning och ett fekalt prov togs. Magpumpvätskan var negativ för blod men fekalprovet var positivt för ockult blod. Patienten utvecklade också akut njursvikt, med kreatininnivåer som ökar från 3,4 till 7 mg / dL., Hennes tillstånd fortsatte att förvärras, och hon var kvar i ICU i ytterligare en månad. Aerob respiratorisk kultur var positiv för Pseudomonas aeruginosa. Patienten utvecklade multipel organsvikt och distributiv chock; hon administrerades flera vasopressorer men gick därefter bort.

diskussion

Vi presenterar två patienter med en stor hudskada som metastaserade från primär lungcancer. I vårt första fall var ryggskadan ett oväntat resultat på en patient som har lungcancer som får kemoterapi och strålbehandling., I det andra fallet bekräftades den första utvärderingen av handskadan som en abscess av ultraljud. På grund av patientens instabilitet med hennes kolförstöring var en biopsi av lungvävnad vid platsen för en visualiserad obstruktion utmanande att erhålla. Eftersom vår misstanke om malignitet var hög, fick vi en excisionsbiopsi av handskadan, som avslöjade SCC; detta fynd bekräftades senare av en lunga endobronchial biopsi., Båda patienterna presenterade både intra-och extra thorax tecken på lungcancer, inklusive dyspné, torr hosta, obstruktiv lunginflammation och en kutan skada. Metastaser till extremiteterna är sällsynta vid första presentationen, särskilt hos kvinnor med lungcancer.

i vårt första fall är hudlesionen vars utseende liknade hudcancer en atypisk och sällsynt presentation av lungcancer metastatisk till huden. Det andra fallet hade också en sällsynt presentation av SCC som en misstänkt abscess på handen kan fördröja en patients diagnos om inte misstanken för malignitet är hög., Patienten var en storrökare och hade både en historia av njurcellscancer efter nefrektomi och en mellanlobmassa med atelektas; dessa fynd höjde misstanken om malignitet trots utseendet av handskadan som en abscess. Att veta om denna sällsynta presentation kan bidra till att förhindra en fördröjning i diagnosen av en framtida patient med en liknande presentation.

lungcancer är den främsta orsaken till cancerrelaterade dödsfall, som står för cirka 25% av den totala. En kohortstudie på 2 293 NSCLC-patienter fann att medelåldern vid diagnos var 64.,1 år, med den högsta incidensen hos män (70,3%) hos vilka de vanligaste presentationssymptomen var hosta (54,7%) och dyspné (45,3%) .

de första symptomen på lungcancer kan bero på cancer intra – och extra thorax effekter samt på avlägsna effekter som inte är relaterade till metastaser (t.ex. paraneoplastiska syndrom). Det är viktigt att notera att lungcancer också kan hittas av en radiologisk utvärdering. Patienter som uppvisar bronkopulmonala symtom har en bättre prognos än de som uppvisar metastatiska symtom., Kutana manifestationer vid presentation indikerar dålig prognos, vilket resulterar i en genomsnittlig överlevnad mellan 3 och 5 månader .

jämfört med andra organ är huden en ovanlig plats för metastasering, som står för färre än 10% av alla fall. Platsen för hudmetastas beror på mekanismen och placeringen av den primära tumören såväl som på patientens kön. Hudmetastaser från lungcancer är sällsynta. I en studie av 724 patienter, Brownstein et al. undersökte fördelningen av hudmetastas i båda könen., Hos män inträffade hudmetastaser från lungkarcinom (24%), kolorektalt karcinom (19%), melanom (13%) och oralt SCC (12%). Hos kvinnor var primära maligniteter associerade med hudmetastaser bröstcancer (69%), kolorektal karcinom (9%), melanom (5%) och ovarialkarcinom (4%). Hudmetastaser är sällsynta tecken på en inre cancer. I en retrospektiv analys av Lookingbill et al. av 7 316 cancerpatienter sågs hudpåverkan som ett presenterande tecken på ett internt karcinom i endast 0, 8% av fallen .

den genomsnittliga tiden för lungcancer att metastasera till huden är 5.,7 månader; ibland finns hudskador samtidigt med eller före diagnosen lungcancer. Hudmetastaser från lungcancer är dåligt differentierade, involverar lymfatiska kärlsystemet och är begränsade till subkutan vävnad och dermis. Adenokarcinom är den vanligaste typen av metastaser från lungcancer, följt av SCC. En retrospektiv analys av Brownstein och Helwig visade att en metastatisk skada i huden var det första kliniska tecknet på lungcancer . En annan retrospektiv analys av Song et al. visade att 2.,8% av avancerade fall av NSCLC åtföljdes av hudmetastaser .

hudmetastaser är ett tecken på en aggressiv, dåligt differentierad cancer. Hudskador som uppstår från lungcancer kan utvecklas innan den primära tumören känns igen och kan spridas av det venösa, arteriella eller lymfatiska systemet. De vanligaste primära maligniteter som metastaserar till huden är lungcancer hos män och bröstcancer hos kvinnor. Främre bröst, huvud, nacke är de vanligaste platserna för män och buk och främre bröstvägg för kvinnor. En retrospektiv analys av Schoenlaub et al., visade att storcellig lungcancer var den mest sannolika typen av lungcancer att metastasera till huden, medan SCC var minst sannolikt. Fall av lungcancer med hudmetastas hade den fattigaste prognosen för alla cancertyper . Det aktuella fallet anses vara särskilt sällsynt av ett antal skäl: patientens kön, metastasens placering, den ursprungliga presentationen och subtypen av lungcancer. Sådana egenskaper hos kutana metastaser varierar mycket bland lungcancerundertyper.,

immunhistokemiska markörer är användbara för identifiering av den primära cancer som är ansvarig för hudmetastasen. Immunhistokemisk markör CK7 är positiv i cancer i lunga, Bröst, äggstock, sköldkörtel, spottkörtel och bukspottkörtel, medan CK20 är positiv i kolon, mage och Merkel-celler. Anti – ttf är både specifikt och känsligt för primärt adenokarcinom. CK7 + och CK20-är känsliga men inte specifika för primär adenokarcinom. SCC av lungmetastaser till huden är måttligt eller dåligt differentierad., Immunhistokemisk markörer för SCC i lungan är p40, Tp63, och ck5/6 .

behandling för en enda hudskada är antingen kirurgi ensam, strålning eller kemoterapi i kombination med kirurgi. Om flera lesioner är närvarande är kemoterapi ensam ett alternativ men kan framkalla ett otillräckligt svar, eftersom det finns minskad blodtillförsel till huden . Palliativ strålbehandling kan användas om lesionerna blöder eller smärtsamt.

Icke-Resektabla metastatiska hudskador från SCC i lungan är svåra att behandla och erbjuder en dålig prognos., Medan standardalternativet är en platinabaserad kemoterapi har en epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR)-riktad terapi använts. Anti-PD-1 antikroppar (cemiplimab) har godkänts för behandling av patienter som inte är kandidater för antingen strålbehandling eller kirurgi .

cytotoxisk kemoterapi (cisplatin, bleomycin, doxorubicin och 5-fluorouracil), 13-CIS-retinsyra och immunterapi (interferon alfa 2a och målinriktad Molekylär Terapi ) har alla använts som systemiska terapier för avancerad kutan SCC. I en fas III-studie av Pirker et al., kombinationen av cetuximab (en monoklonal antikropp som riktar sig mot EGFR) och kemoterapi förlängde överlevnaden jämfört med enbart kemoterapi vid avancerad NSCLC .

slutsats

metastasering till huden är ett ovanligt presenterande symptom på lungcancer. Dessa lesioner kan vara ospecifika och har inte ett karakteristiskt mönster vid presentation. Det är därför viktigt att betrakta metastaser som en diagnos hos en patient med både en hudskada och en rökning historia. Hudmetastaser kan förekomma på något område av huden och utvecklas ofta innan den primära tumören känns igen., Eftersom deras svar på kemoterapi är dålig är hudmetastaser vid presentationstillfället en indikator på dålig prognos och tidig utvärdering är nödvändig.

bekräftelser

ingen finansiering tillhandahölls för framställning av denna fallrapport.

Etikförklaring

författarna har inga etiska konflikter att avslöja.

Disclosure Statement

författarna har inga intressekonflikter att förklara.

finansieringskällor

inget ekonomiskt stöd användes för denna fallrapport.

författare bidrag

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes, och D., Lvovsky sökte litteraturen och skrev manuskriptet. M. Khaja tänkte och redigerade manuskriptet. M. Khaja övervakade patientbehandlingen, kritiskt reviderade och redigerade manuskriptet. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula och U. Ashraf var också involverade i patientvård och medicinsk förvaltning. M. Niazi gav oss input om patologi. Alla författare har gjort betydande bidrag till manuskriptet och har granskat det före inlämning. Alla författare har bekräftat att manuskriptet inte är under övervägande för granskning i någon annan tidskrift., Alla författare har läst och godkänt det slutliga manuskriptet.

Författare Kontakter

Artikel / Publikation Information

Open Access-Licens / läkemedelsdosering / Ansvarsfriskrivning

Denna artikel är licensierat under Creative Commons Erkännande-Ickekommersiell 4.0 Internationell Licens (CC BY-NC)., Användning och distribution för kommersiella ändamål kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att val av läkemedel och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Men med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det konstanta flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och dosering och för extra varningar och försiktighetsåtgärder., Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, yttrandena och uppgifterna i denna publikation är enbart de av de enskilda författarna och bidragsgivarna och inte av förläggarna och redaktörerna. Utseendet av annonser eller/och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet., Utgivaren och redaktören / redaktörerna frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av idéer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonser.