Paraneoplastic syndromer: ved å mistenke, hvordan å bekrefte, og hvordan styre | Journal i Nevrologi, Nevrokirurgi & Psykiatri

NÅR SKAL man MISTENKER PND

PND kan påvirke nesten alle deler av nervesystemet. Syndromet kan være svært sentrale for eksempel paraneoplastic lillehjernen degenerasjon (PCD)—eller multifokal som limbiske og hjernestammen encefalitt med sensoriske neuronopathy (PEM/PSN). Utbruddet av sentrale nervesystemet (CNS) lidelser er vanligvis rask og kan i noen tilfeller være så akutt som å bli forvekslet med et slag., Jeg har nylig sett en pasient som utviklet en lillehjernen syndrom over 2-3 dager og seks måneder senere ble diagnostisert med ondartet nevroendokrine svulster i magen. Mer vanlig, natural history er en av subakutt progresjon over uker til måneder. PND kan gi et tidligere passe pasienten bedbound innen et par uker, og i sammenheng med en lillehjernen syndrom gir opphav til en svært kort differensial diagnose som består av stoffet toksisitet (vanligvis tydelig fra historien), prion sykdom (som vanligvis er assosiert med kognitiv svikt), eller paraneoplasia., I motsetning LEMS kan være mer snikende.

Tabell 2 viser CNS manifestasjoner av PND av anatomiske området. Dette er et forsøk på klassifisering er noe kunstig som PNDs er ofte multifocal. Ja, det er dette multifocality som ofte tyder på at diagnosen PND, som få andre lidelser i nevrologi har slik en forkjærlighet for spesifikke nevrologiske steder som dorsal root knuter, lillehjernen, hjernestammen, og limbiske system., Andre multifokal lidelser for å vurdere i differensial diagnose inkluderer vasculitides, inflammatoriske og granulomatous CNS lidelser, og meningeal infiltrasjoner.,

PND som påvirker CNS

Paraneoplastic encefalomyelitt (PEM)

Dette er en av de mest vanlige PNDs som påvirker sentralnervesystemet (CNS) og er preget av en multifokal inflammatorisk prosess med en forkjærlighet for limbiske og hjernestammen strukturer. Dette kan skje med eller uten sensorisk neuronopathy, autonom nevropati, og nevromuskulær sykdom., De ulike komponentene av PEM er nå diskutert i isolasjon selv om, som angitt ovenfor, de kan oppstå som en del av en mer komplekse nevrologiske presentasjon.

Limbiske encefalitt

Limbiske encefalitt (LE) er vanligvis sees i sammenheng med SCLC, og presenterer med hukommelsestap, beslag, agitasjon, og endret mental tilstand, ofte på bakgrunn av angst og depresjon. De viktigste funn på undersøkelsen er av alvorlig svekkelse av siste minnet videre til demens som noen ganger kan øke dramatisk med behandling av den underliggende svulsten., Undersøkelser er vanligvis ikke-spesifikk—det kan være en cerebrospinalvæsken (CSF) pleocytosis og en forhøyet protein konsentrasjon. Magnetic resonance imaging (MRI) er vanligvis normal selv om den noen ganger er det høyt signal endre innenfor ett eller begge mediale tinninglappene (fig 1). Patologiske forandringer som påvirker limbiske og basal knuter strukturer inkluderer neuronal celle tap, reaktiv microglial spredning, og perivascular lymfatisk infiltrasjon. Et utvalg av paraneoplastic neuronal autoantistoffer (PNAs) er forbundet med LE, inkludert anti-Hu, anti-Ma1 og Ma2, og anti CV2., Pasienter med anti-Ma-antistoffer kan ha tilknyttede hypothalamus engasjement og bakterie celle svulster i testis. Den viktigste differensial diagnose er av herpes simplex encefalitt, selv om dette er vanligvis en mer akutt sykdom. Sjelden pasienter som har hatt bein marg transplantasjon kan utvikle en limbiske encefalitt forårsaket av reaktivering av humant herpes-virus-6—en viktig diagnose ikke å gå glipp av så dette kan bli behandlet med foscarnet.,

Hjernestammen encefalitt

Hjernestammen encefalitt (VÆRE) er lik LE i at det ofte er forbundet med kliniske og patologiske bevis på encefalomyelitt andre steder i nervesystemet, men det kan skje i isolasjon eller som det dominerende kliniske manifestasjon av PND., Klinisk syndrom er heterogen og er preget av en kombinasjon av kraniale nerve palsies, lange skrift tegn, og lillehjernen ataksi. Mindre vanlige funksjoner inkluderer bevegelse lidelser, for eksempel parkinsonism, chorea, kjeve åpning dystonia, og myoklonus. Noen ganger kan det der med neurogenic hypoventilation forårsaker tilbakevendende episoder av sentrale luftveier feil. Som med LE, undersøkelser er sjelden nyttig—høy signal endringen kan sees i hjernestammen og basal knuter og CSF kan være provoserende med oligoklonale bånd., Disse lidelser er vanligvis livstruende og sjelden reagerer på behandlingen.

Paraneoplastic encefalomyelitt med stivhet

Dette er et sjeldent syndrom karakterisert ved truncal og lemmer stivhet, stimulans sensitive myoklonus, og inflammatorisk patologi i hjernestammen og ryggmargen. Ikke alle saker blir paraneoplastic, men en sterk pekeren til en paraneoplastic etiologi er tilstedeværelse av anti-amphiphysin antistoffer i pasientens serum.,

Paraneoplastic lillehjernen degenerasjon

Paraneoplastic lillehjernen degenerasjon (PCD) er sett i et utvalg av svulster, som oftest bryst og gynekologisk kreft, lunge kreft, og hodgkins sykdom. Vanligvis lidelsen starter med en ustø gange som utvikler seg raskt til en pancerebellar syndrom gjengivelse pasienten bed bundet, alvorlig dysarthric, og skjelvende i løpet av noen få uker av utbruddet. Komplekse eye movement abnormiteter er vanligvis sett og nystagmus er ofte downbeating. De fleste pasienter som klager over svimmelhet, dobbeltsyn, dysfagi, og av og til oscillopsia., Tilstanden er vanligvis symmetriske, men jeg har sett to tilfeller med slående asymmetri. Det er vanligvis mistenkt når avbildningen av iliaca posterior er unremarkable i nærvær av alvorlig lillehjernen ataksi. Til slutt MR viser lillehjernen atrofi. Andre undersøkelser, for eksempel, CSF eksamen—er sjelden nyttig, men er nyttig i å utelukke leptomeningeal metastaser som kan av og til stede med isolert ganglag ataksi. Disse pasientene vanligvis stabilisere etter et par måneder, og sjelden svarer til behandling, selv når den underliggende svulsten oppdages og fjernes., Imidlertid, spontan oppløsning har blitt rapportert, spesielt når den er assosiert med hodgkins sykdom. Pathologically det er alvorlig og noen ganger fullstendig tap av Purkinje celler med relativt mindre fortynning av den molekylære lag. Den dype lillehjernen kjerner er spart bortsett fra i tilfeller av encefalomyelitt i tilfelle det er mer omfattende inflammatoriske forandringer sett. PCD er forbundet med en rekke anti-neuronal antistoffer inkludert anti-Yo (bryst og gynekologisk), anti-Hu (SCLC), anti-Tr, og anti-mGluR (hodgkins sykdom).,

Paraneoplastic opsoclonus–myoklonus

Paraneoplastic opsoclonus–myoklonus (POM) er en ekstremt sjeldne syndrom sett i små barn med neuroblastoma (dans øyne syndrom) og voksne med brystkreft og SCLC. Det er preget av opsoclonus, en lidelse av saccadic øye bevegelser forårsaker vedvarende ufrivillig arytmisk allsidig høy amplitude saccades. Dette kan skje i isolasjon, men mer vanlig er forbundet med handling myoklonus påvirker hele kroppen, inkludert membran og gane. Noen pasienter har også lillehjernen ataksi., Dette syndromet er forbundet med kreft i ca 20% av voksne—det kan også sees i viral infeksjoner, overdoser, og som en del av en postinfectious encefalitt. Som med andre PND som påvirker CNS, standard undersøkelser er vanligvis normal eller ikke-spesielt vanlig. Flere av autoantistoffer har blitt beskrevet i POM, spesielt anti-Ri-antistoffer (bryst, SCLC) og anti-neurofilament antistoffer hos barn med neuroblastoma.

Paraneoplastic retinal degenerasjon

PND kan manifestere seg som visuelle feil gjennom en rekke mekanismer., Retinal fotoreseptorer, stenger, kjegler, og optiske nervene kan alle bli berørt. Paraneoplastic retinal degenerasjon, ellers kjent som kreft assosiert retinopati, er vanligvis sett i SCLC og gynekologiske svulster, og er assosiert med antistoffer mot recoverin, en photoreceptor protein. Synstap er smertefri og bilaterale og kan presentere først med tap av fargesyn, nattblindhet, og fotosensitivitet. Visuell testing avslører tap av synsskarphet, og felt testing viser perifere og ring scotomas., Det kan være arteriolar innsnevring og ekker av fundus forårsaket av endringer i retinal pigment epitel. Den electroretinogram er unormal.

Myelitt og akutt necrotising myelopati

Myelopati, som oppstår som den viktigste nevrologisk syndrom, er mindre vanlig. Som med LE og VÆRE, kan det være en del av en mer omfattende encefalomyelitt. Sjelden, kan det pågår med utrolig hurtighet i sammenheng med en necrotising myelopati. Pathologically det er omfattende nekrose av både hvite og grå materie, særlig i thorax segmenter.,

Dorsal root ganglionitis (paraneoplastic sensorisk neuronopathy)

Paraneoplastic sensorisk neuronopathy (PSN) er karakterisert ved subakutt, raskt progressiv, asymmetrisk og ofte smertefulle, sensoriske symptomer dominert av dype proprioseptive tap som påvirker øvre lemmer mer enn underekstremitetene. Alle sensoriske modaliteter påvirkes—i motsetning motoriske funksjon er bevart. Nerve conduction studier viser lave sensorisk nerve handling potensialer, men normal motor studier. CSF er vanligvis inflammatorisk, spesielt hvis neuronopathy er forbundet med encefalomyelitt., Differensialdiagnose har sjøgrens syndrom og cisplatin toksisitet. Patologi er sentrert rundt dorsal root knuter med tap av ganglion celler og lymfatisk infiltrerer (fig 2).

Stiv person syndrom

Stiv person syndrom (SPS) er klinisk karakterisert ved aksial-og proksimale underekstremitet stivhet og kramper, og electrophysiologically av kontinuerlig motoren aktivitet. Denne lidelsen er mer vanlig ikke-paraneoplastic og er assosiert med anti-GAD-antistoffer, men i et mindretall av tilfeller kan det være presentere funksjon av brystkreft med anti-amphiphysin antistoffer. Paraneoplastic encefalomyelitt med stivhet (se ovenfor) er den mest aggressive varianten av SPS.,

Motor neurone syndromer

Det er betydelig uenighet om motor neurone sykdom (MND) kan være en paraneoplastic syndrom—dette har vært avklart ved Forsyth og colleagues6 som har identifisert tre grupper av pasienter: de første med raskt utviklende MND og anti-Hu-antistoffer; den andre, kvinner med grunnskole lateral sklerose og brystkreft, og den tredje med MND forekommende noen år etter at en diagnose av kreft., Det virker sannsynlig at de to første gruppene er paraneoplastic—den tredje sannsynligvis ikke, bare gjenspeiler forekomsten av to rimelig vanlige sykdommer i eldre alder i den samme pasienten atskilt i tid.

PND som påvirker det perifere nervesystemet

Det perifere nervesystemet er oftere involvert enn CNS og den spekter av lidelser er oppsummert i tabell 3. Mild distale sensorimotor nevropatier er ganske vanlig hos pasienter med kreft og er ikke nødvendigvis paraneoplastic—andre faktorer å vurdere å inkludere metabolske, ernæringsmessige og behandling relatert toksisitet., Hos pasienter som presenterer med en alvorlig perifer, hovedsakelig sensorisk nevropati, som standard undersøkelser er negative, ca 10%, vil det til slutt bli diagnostisert med kreft, spesielt hvis det er en rask progresjon til alvorlig funksjonshemming og fravær av gjenfødelse i en sural nerve biopsi.,

Sensorisk og sensorimotor neuropathy

Paraneoplastic sensorisk og sensorimotor nevropatier er godt anerkjent i mange forskjellige kreftformer. Nerve conduction studier viser en blandet sensoriske og motoriske aksoner (neuropathy—enkelte pasienter kan ha typiske demyeliniserende funksjoner og svare på intravenøs immun globulin., Pasienter med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradiculopathy (CIDP) med atypisk funksjoner, inkludert motstand mot første linje-behandlinger, et uvanlig aggressiv kurs, eller tilstedeværelse av myopati og lange skrift skiltene bør være undersøkt for en underliggende kreft. CSF er vanligvis acellular i kontrast med sensoriske neuronopathy, men proteinet er vanligvis hevet., En uvanlig «osteosclerotic» form av myelom kan føre til en kombinasjon av endokrine, dermatologiske, og nevrologiske funksjoner som er innkapslet i akronym DIKT (polynevropati, organomegaly, endocrinopathy, M protein, hudforandringer). Den neuropathy er klassisk demyeliniserende.

Akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropathy

Motor nevropatier er mye mindre vanlig enn sensorisk neuronopathies i PND., Pasienter med hodgkins sykdom kan presentere med akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropathy (AIDP), en klinisk syndrom og electrophysiologically umulig å skille fra Guillain-Barré syndrom. På samme måte brachialis plexitis (neuralgiske amyotrophy) har også tidvis vært rapportert i forbindelse med lymfom, men bevisene for en sann paraneoplastic foreningen er dårlig.,

Motor neuronopathy

En subakutt lavere motor neuronopathy av og til sett med non-hodgkins lymfom å presentere som en langsomt progressive lavere motor neurone syndrom som påvirker underekstremitetene.

Microvasculitic neuropathy

Vaskulitt er noen ganger forbundet med haematological malignitet og presenterer vanligvis med kutan tegn. Paraneoplastic vasculitic neuropathy er svært uvanlig og forekommer hyppigst i innstillingen av B-celle lymfomer.,

Autonom nevropati

Pasienter med underliggende SCLC og anti-Hu-antistoffer kan presentere med en progressiv autonom nevropati påvirker tarmen fører til intestinal pseudo-obstruksjon og mage pareser. Dette er vanligvis en del av en encefalomyelitt.

Neuromyotonia

Ervervet neuromyotonia er en uvanlig manifestasjon av kreft preget av muskel kramper, stivhet og rykninger, svetting, og unormal avslapning etter frivillig sammentrekning., Det kan skilles fra normal muskel kramper ved funn av langvarig utbrudd av høy frekvens repeterende muskel handling potensialer på elektromyogram (EMG). Antistoffer mot spenning gated kalium-tv er oppdaget i pasientenes sera og er forbundet med thymomas og SCLC. Sykdommen kan også være en autoimmun.,

Lambert-Eaton myasthenic syndrom

Lambert-Eaton myasthenic syndrom (LEMS) er forårsaket av SCLC i 60% av tilfellene, og er preget av fatiguable proksimale svakhet, hovedsakelig påvirker underekstremitetene, i samarbeid med autonome forstyrrelser som impotens, forstoppelse og munntørrhet. Den paraneoplastic syndrom er vanligvis mer alvorlig enn den autoimmune form, men er electrophysiologically utvisket., Den karakteristiske å finne, i samsvar med presynaptic nevromuskulær dysfunksjon, er av liten sammensatte muskel handling potensialer som minsk på lav frekvens stimulering men tilvekst på høyfrekvent stimulering. Diagnostisering av LEMS er bekreftet ved å finne antistoffer mot P/Q type spenning gated kalsium-tv (VGCC). Noen pasienter med LEMS har også en lillehjernen syndrom, og noen pasienter med lillehjernen syndromer, men uten LEMS har anti-VGCC antistoffer.,

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis er prototypical autoimmun sykdom som påvirker den postsynaptiske acetylcholin reseptorene på nevromuskulær junction. I ca 10% av tilfellene det er en underliggende thymom og derfor myasthenia gravis kan anses å være en paraneoplastic sykdom. Ingen andre svulster som er forbundet med myasthenia gravis.

Polymyositt/dermatomyositt

Myositt er en vanlig paraneoplastic manifestasjon enten i form av polymyositt eller dermatomyositt., Generelt, pasienter med paraneoplastic myositt er eldre og har en mer alvorlig kurs i forhold til deres autoimmune kolleger. Dermatomyositt presenterer i de eldre er mer sannsynlig å være paraneoplastic enn polymyositt.

Akutt necrotising myopati

Akutt necrotising myopati er en sjelden myopati med nekrose av muskelfibrene. Det er proksimale, raskt progressiv, som er forbundet med rabdomyolyse, og vanligvis dødelig.