când să suspectați PND
PND poate afecta aproape orice parte a sistemului nervos. Sindromul poate fi remarcabil focal—de exemplu, degenerarea cerebeloasă paraneoplastică (PCD)—sau multifocală, cum ar fi encefalita limbică și brainstem cu neuronopatie senzorială (PEM/PSN). Debutul tulburărilor sistemului nervos central (SNC) este de obicei rapid și poate fi, în unele cazuri, atât de acut încât să fie confundat cu un accident vascular cerebral., Am văzut recent un pacient care a dezvoltat un sindrom cerebelos peste 2-3 zile și șase luni mai târziu a fost diagnosticat cu o tumoră neuroendocrină malignă a stomacului. Mai frecvent, istoria naturală este una a progresiei subacute de-a lungul săptămânilor până la Luni. PND poate face ca un pacient să se potrivească anterior în câteva săptămâni și în contextul unui sindrom cerebelos dă naștere unui diagnostic diferențial foarte scurt constând în toxicitate medicamentoasă (de obicei evidentă din istorie), boală prionică (de obicei asociată cu declinul cognitiv) sau paraneoplazie., În contrast, LEMS poate fi mai insidios.Tabelul 2 enumeră manifestările SNC ale PND pe site-ul anatomic. Această încercare de clasificare este oarecum artificială, deoarece PND-urile sunt de obicei multifocale. Într-adevăr, această multifocalitate sugerează adesea diagnosticul de PND, deoarece puține alte tulburări din Neurologie au o astfel de predilecție pentru locații neurologice specifice, cum ar fi ganglionii rădăcinii dorsale, cerebelul, trunchiul cerebral și sistemul limbic., Alte tulburări multifocale care trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial includ vasculitele, tulburările inflamatorii și granulomatoase ale SNC și infiltrațiile meningeale.,
- Vizualizare inline
- Afișare pop-up
Paraneoplazice neurologice boli care afectează sistemul nervos central
PND afectează SNC
encefalomielită Paraneoplazică (PEM)
Aceasta este una dintre cele mai comune pnd-uri afectează SNC și este caracterizată de un multifocale proces inflamator cu o predilecție pentru limbic și trunchiul cerebral structuri. Aceasta poate apărea cu sau fără neuronopatie senzorială, neuropatie vegetativă și boală neuromusculară., Diferitele componente ale PEM sunt acum discutate în mod izolat, deși, așa cum sa arătat mai sus, ele pot apărea ca parte a unei prezentări neurologice mai complexe.encefalita limbică (LE) este de obicei observată în asociere cu SCLC și prezintă amnezie, convulsii, agitație și o stare mentală modificată, adesea pe fondul anxietății și depresiei. Principala constatare la examinare este afectarea severă a memoriei recente care progresează spre demență, care uneori se poate îmbunătăți dramatic odată cu tratamentul tumorii subiacente., Investigațiile sunt de obicei nespecifice—poate exista o pleocitoză a lichidului cefalorahidian (LCR) și o concentrație crescută de proteine. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este de obicei normală, deși ocazional există o schimbare mare a semnalului în unul sau ambii lobi temporali mediali (fig 1). Modificările patologice care afectează structurile ganglionilor limbici și bazali includ pierderea celulelor neuronale, proliferarea microglială reactivă și infiltrarea limfocitară perivasculară. O varietate de autoanticorpi neuronali paraneoplazici (PNAs) sunt asociați cu LE, inclusiv anti-Hu, anti-Ma1 și Ma2 și anti CV2., Pacienții cu anticorpi anti-Ma pot să fi asociat implicarea hipotalamică și tumorile celulelor germinale ale testiculelor. Diagnosticul diferențial principal este encefalita herpes simplex, deși aceasta este de obicei o boală mai acută. Rar, pacienții care au suferit transplant de măduvă osoasă pot dezvolta o encefalită limbică cauzată de reactivarea virusului herpetic uman-6—un diagnostic important care nu trebuie ratat, deoarece acesta poate fi tratat cu foscarnet.,
scanarea imaginii prin rezonanță magnetică ponderată axială T2 a unui pacient cu encefalită limbică asociată ant-Hu care prezintă semnal înalt în lobul temporal medial stâng.encefalita trunchiului cerebral (BE) este similară cu LE, deoarece este adesea asociată cu dovezi clinice și patologice ale encefalomielitei în altă parte a sistemului nervos, dar poate apărea izolat sau ca manifestare clinică predominantă a PND., Sindromul clinic este eterogen și se caracterizează printr-o combinație de palsii ale nervilor cranieni, semne ale tractului lung și ataxie cerebeloasă. Caracteristicile mai puțin frecvente includ tulburările de mișcare, cum ar fi parkinsonismul, Coreea, distonia de deschidere a maxilarului și mioclonul. Ocazional se poate prezenta cu hipoventilație neurogenă provocând episoade recurente de insuficiență respiratorie centrală. Ca și în cazul LE, investigațiile sunt rareori utile—se poate observa o schimbare mare a semnalului în trunchiul cerebral și ganglionii bazali, iar LCR poate fi inflamator cu benzi oligoclonale., Aceste tulburări sunt, de obicei, viața în pericol și rareori răspund la tratament.encefalomielita paraneoplazică cu rigiditate
acesta este un sindrom rar caracterizat prin rigiditate la nivelul trunchiului și membrelor, mioclonus sensibil la stimuli și patologie inflamatorie la nivelul trunchiului cerebral și măduvei spinării. Nu toate cazurile sunt paraneoplazice, dar un indicator puternic al unei etiologii paraneoplazice este prezența anticorpilor anti-amfifizină în serul pacientului.,degenerarea cerebeloasă Paraneoplastică (PCD) este observată într-o varietate de tumori, cel mai frecvent cancer mamar și ginecologic, cancer pulmonar și boala Hodgkin. De obicei, tulburarea începe cu un mers nesigur, care progresează rapid la un pancerebellar sindromul de redare a pacientului legat de pat, grav dysarthric, și tremurător în termen de câteva săptămâni de la debut. Anomaliile complexe ale mișcării ochilor sunt de obicei observate, iar nistagmusul scade frecvent. Majoritatea pacienților se plâng de vertij, diplopie, disfagie și, ocazional, oscilopsie., Condiția este de obicei simetrică, dar am văzut două cazuri cu asimetrie izbitoare. Este de obicei suspectat atunci când imagistica fosei posterioare este de neimaginat în prezența ataxiei cerebeloase severe. În cele din urmă RMN arată atrofie cerebeloasă. Alte investigații—de exemplu, examinarea LCR—sunt rareori utile, dar sunt utile în excluderea metastazelor leptomeningeale care pot prezenta ocazional ataxie de mers izolată. De obicei, acești pacienți se stabilizează după câteva luni și rareori răspund la tratament, chiar și atunci când tumoarea subiacentă este detectată și îndepărtată., Cu toate acestea, rezoluția spontană a fost raportată în special atunci când este asociată cu boala Hodgkin. Patologic există o pierdere severă și uneori completă a celulelor Purkinje cu subțierea relativ minoră a stratului molecular. Nucleele cerebeloase profunde sunt cruțate, cu excepția cazurilor de encefalomielită, caz în care se observă modificări inflamatorii mai extinse. PCD este asociat cu un număr de anticorpi anti-neuronali, inclusiv anti-Yo (sân și ginecologic), anti-hu (SCLC), anti-Tr și anti-Mglur (boala Hodgkin).,Opsoclonus–mioclonus (POM) este un sindrom extrem de rar observat la copiii mici cu neuroblastom (sindromul ochilor dansatori) și la adulții cu cancer de sân și SCLC. Se caracterizează prin opsoclonus, o tulburare a mișcărilor oculare saccadice care determină sacade continue involuntare aritmice multidirecționale cu amplitudine mare. Acest lucru poate apărea în mod izolat, dar mai frecvent este asociat cu acțiune mioclonus care afectează întregul corp, inclusiv diafragma și Palatul. Unii pacienți au, de asemenea, ataxie cerebeloasă., Acest sindrom este asociat cu cancer la aproximativ 20% dintre adulți—poate fi observat și în infecțiile virale, supradozele de droguri și ca parte a unei encefalite postinfecțioase. Ca și în cazul altor PND care afectează SNC, investigațiile standard sunt de obicei normale sau nespecifice normale. Mai mulți autoanticorpi au fost descriși în POM, în special anticorpi anti-Ri (sân, SCLC) și anticorpi anti-neurofilament la copiii cu neuroblastom.
degenerarea retinei Paraneoplastice
PND se poate manifesta ca insuficiență vizuală printr-o varietate de mecanisme., Fotoreceptorii retinei, tijele, conurile și nervii optici pot fi afectați. Paraneoplazic degenerare a retinei, altfel cunoscut sub numele de cancer asociate retinopatie, este, de obicei văzut în SCLC și ginecologice, tumori, și este asociat cu anticorpi împotriva recoverin, un fotoreceptor proteine. Pierderea vederii este nedureroasă și bilaterală și poate prezenta inițial pierderea vederii culorilor, orbire nocturnă și fotosensibilitate. Testarea vizuală relevă pierderea acuității vizuale, iar testarea pe teren prezintă scotoame Periferice și inelare., Este posibil să existe o îngustare arteriolară și o mișcare a fundului cauzată de modificări ale epiteliului pigmentar retinian. Electroretinograma este anormală.mielita și mielopatia necrotică acută
mielopatia, care apare ca sindrom neurologic principal, este mai puțin frecventă. Ca și în cazul LE și BE, poate face parte dintr-o encefalomielită mai răspândită. Rareori, poate progresa cu o rapiditate uimitoare în contextul unei mielopatii necrotice. Din punct de vedere patologic, există o necroză extinsă atât a materiei albe, cât și a celei cenușii, mai ales în segmentele toracice.,
rădăcinii Dorsale ganglionitis (paraneoplazic senzoriale neuronopathy)
Paraneoplazic senzoriale neuronopathy (PSN) este caracterizată de subacută, rapid progresivă, asimetrice și de multe ori dureros, simptome senzoriale dominat de profunde proprioceptive pierdere care afectează membrele superioare mai mult decât membrele inferioare. Toate modalitățile senzoriale sunt afectate-în contrast, funcția motorie este păstrată. Studiile de conducere nervoasă arată potențiale scăzute de acțiune a nervilor senzoriali, dar studii motorii normale. LCR este de obicei inflamator, în special dacă neuronopatia este asociată cu encefalomielita., Diagnosticul diferențial include sindromul Sjögren și toxicitatea cisplatinei. Patologia este centrată în jurul ganglionilor rădăcinii dorsale cu pierderea celulelor ganglionare și a infiltratelor limfocitare (fig 2).
Senzoriale neuronopathy cauzate de rădăcinii dorsale ganglionitis arată o hypercellular grup de limfocite (nodul de Doran) indică activ manșoane perivasculare și degenerarea celulelor ganglionare (săgeată neagră). Săgețile albe indică celulele ganglionare supraviețuitoare.,
sindromul persoanei rigide
sindromul persoanei rigide (SPS) se caracterizează clinic prin rigiditate axială și proximală a membrelor inferioare și spasme și electrofiziologic prin activitate continuă a unității motorii. Această tulburare este mai frecvent non-paraneoplazică și este asociată cu anticorpi anti-GAD, dar într-o minoritate de cazuri poate fi caracteristica prezentă a cancerului de sân cu anticorpi anti-amfifizină. Encefalomielita paraneoplastică cu rigiditate (vezi mai sus) este cea mai agresivă variantă a SPS.,
neuronului Motor sindroame
Există controverse considerabile pentru a stabili dacă boala neuronului motor (MAPN) poate fi un sindrom paraneoplazic—acest lucru a fost clarificat de către Forsyth și colleagues6 care a identificat trei grupe de pacienți: primul cu rapid progresivă MAPN și anticorpi Hu; cel de-al doilea, femeile cu studii primare sclerozei laterale și cancer de sân; și a treia cu MAPN care au loc la câțiva ani după un diagnostic de cancer., Se pare că primele două grupuri sunt paraneoplazice-al treilea probabil nu, reflectând doar apariția a două boli destul de comune de vârstă înaintată la același pacient separate în timp.
PND care afectează sistemul nervos periferic
sistemul nervos periferic este mai frecvent implicat decât SNC, iar gama de afecțiuni este prezentată pe scurt în tabelul 3. Neuropatiile senzorimotoare distale ușoare sunt destul de frecvente la pacienții cu cancer și nu sunt neapărat paraneoplazice—alți factori de luat în considerare includ toxicitatea metabolică, nutrițională și legată de tratament., La pacienții care prezintă o neuropatie periferică severă, predominant senzorială, la care investigațiile standard sunt negative, aproximativ 10% vor fi în cele din urmă diagnosticate cu cancer, în special dacă există o progresie rapidă spre dizabilitate severă și absența regenerării într-o biopsie a nervului sural.,
- Vizualizare inline
- Afișare pop-up
Paraneoplazice neurologice boli care afectează sistemul nervos periferic
Senzoriale și neuropatie senzitivo-motorii
Paraneoplazic senzoriale și neuropatii senzitivo-motorii sunt bine recunoscute în multe tipuri de cancer. Studiile de conducere nervoasă arată o neuropatie axonală senzorială și motorie mixtă-pacienții ocazionali pot avea caracteristici demielinizante tipice și pot răspunde la globulina imună intravenoasă., Pacienții cu poliradiculopatie demielinizantă inflamatorie cronică (PDIC) cu caracteristici atipice, inclusiv rezistență la tratamentele de primă linie, un curs neobișnuit de agresiv sau prezența miopatiei și a semnelor de tract lung trebuie investigați pentru un cancer subiacent. CSF este de obicei acelular în contrast cu neuronopatia senzorială, dar proteina este de obicei crescută., Un neobișnuit „osteosclerotic” formă de mielom poate provoca o combinație de endocrine, dermatologice, neurologice și caracteristici încapsulate în acronim POEZII (polineuropatie, organomegaly, endocrinopathy, proteina M, modificări ale pielii). Neuropatia este demielinizantă clasic.neuropatiile motorii sunt mult mai puțin frecvente decât neuronopatiile senzoriale în PND., Pacienții cu boala Hodgkin pot prezenta poliradiculoneuropatie demielinizantă inflamatorie acută (AIDP), un sindrom care nu poate fi distins clinic și electrofiziologic de sindromul Guillain-Barré. În mod similar, plexita brahială (amiotrofia neurală) a fost, de asemenea, raportată ocazional în asociere cu limfomul, dar dovezile pentru o asociere paraneoplastică adevărată sunt slabe.,
Motor neuronopathy
Un subacută inferioară motor neuronopathy este uneori văzut cu limfom non-Hodgkin prezintă ca un lent progresivă mai mică neuronului motor sindromul afectează membrele inferioare.
neuropatie Microvasculistică
vasculita este asociată ocazional cu afecțiuni hematologice maligne și prezintă de obicei semne cutanate. Neuropatia vasculitică paraneoplastică este foarte neobișnuită și apare cel mai frecvent în stabilirea limfoamelor cu celule B.,
neuropatie vegetativă
pacienții cu SCLC preexistent și anticorpi anti-Hu pot prezenta o neuropatie vegetativă progresivă care afectează intestinul, ducând la pseudo-obstrucție intestinală și pareză gastrică. Aceasta este de obicei o parte a unei encefalomielite.Neuromotonia dobândită este o manifestare neobișnuită a cancerului caracterizată prin crampe musculare, rigiditate și spasme, transpirație și relaxare anormală după contracția voluntară., Se distinge de crampele musculare normale prin găsirea unor explozii prelungite de potențiale de acțiune musculară repetitivă de înaltă frecvență pe electromiogramă (EMG). Anticorpii împotriva canalelor de potasiu dependente de tensiune sunt detectați în serurile pacienților și sunt asociați cu timoame și SCLC. Tulburarea poate fi, de asemenea, autoimună.,sindromul miastenic Lambert-Eaton sindromul miastenic Lambert-Eaton (LEMS) este cauzat de SCLC în 60% din cazuri și se caracterizează prin slăbiciune proximală fatigabilă, afectând predominant membrele inferioare, în asociere cu tulburări autonome cum sunt impotența, constipația și uscăciunea gurii. Sindromul paraneoplazic este de obicei mai sever decât forma autoimună, dar este indistinguibil din punct de vedere electrofiziologic., Constatarea caracteristică, în concordanță cu presinaptice disfuncție neuromusculară, este de mici compus musculare potentialului de actiune care descrește în frecvență redusă stimulare dar incrementa la înaltă frecvență de stimulare. Diagnosticul LEMS este confirmat prin găsirea anticorpilor împotriva canalelor de calciu de tip P / Q (VGCC). Unii pacienți cu LEMS au, de asemenea, un sindrom cerebelos, iar unii pacienți cu sindroame cerebeloase, dar fără LEMS, au anticorpi anti-VGCC.,
miastenia gravis
miastenia gravis este boala autoimună prototipică care afectează receptorii acetilcolinei postsinaptice la joncțiunea neuromusculară. În aproximativ 10% din cazuri există un timom subiacent și, prin urmare, miastenia gravis poate fi considerată a fi o boală paraneoplazică. Nu există alte tumori asociate cu miastenia gravis.
polimiozita / dermatomiozita
miozita este o manifestare paraneoplastică comună fie sub formă de polimiozită, fie dermatomiozită., În general, pacienții cu miozită paraneoplastică sunt mai în vârstă și au un curs mai sever în comparație cu omologii lor autoimuni. Dermatomiozita care se prezintă la vârstnici este mai probabil să fie paraneoplazică decât polimiozita.miopatia acută necrozantă este o miopatie rară cu necroză a fibrelor musculare. Este proximal, rapid progresiv, asociat cu rabdomioliză și, de obicei, fatal.
Lasă un răspuns