Asherman syndrom, også kjent som intrauterin sammenvoksninger (IUA) og intrauterin synechiae, ble første gang beskrevet i slutten av det 19. century1,2 og ytterligere belyst i to case-serien fra Israelsk lege Dr. Joseph G. Asherman som «amenoré trumatica.»3,4 Klassisk Asherman er beskrevet fullstendig utslettelse av livmorhulen av lim sykdom som fører til amenoré, men begrepet er nå ofte brukes for alle pasienter som lim sykdommen prosessen er symptomatisk., Symptomene varierer og kan inkludere hypomenorrhea eller amenoré, infertilitet, tilbakevendende graviditet tap, og dysmenorrhea.

Den sanne utbredelsen av intrauterin sammenvoksninger er ukjent fordi invasive imaging studier eller hysteroscopy for eksempel saltvann infusjon sonography (SIS), hysterosalpingogram (HSG), eller hysteroscopy kreves for diagnosen. Disse imaging studier er generelt utført for å vurdere pasienter som allerede har minst ett symptom på Asherman syndrom., Det er sannsynlig at en betydelig andel av flere pasienter med intrauterin sammenvoksninger som er asymptomatiske eller ikke opptatt med sine hypomenorrhea. Gitt disse faktorene, den nærmeste estimat av en baseline prevalensen er ca 1,5%, basert på tilfeldige HSG-diagnose.5 Når en tidligere livmor prosedyren er inkludert i spørringen, utbredelsen av sykdommen stiger kraftig.

risikofaktorer
generelt, de fleste intrauterin sammenvoksninger er tenkt å være sekundært til traumatisk instrumentering av livmoren., Selv om ikke alle instrumentering fører til vedheft dannelse, visse faktorer øker risikoen. Kvinner i slutten av peripartum og postpartum perioden er spesielt utsatt, og forhøyet risiko kan vare i opp til 4 uker følgende enten levering eller abort,6 antagelig knyttet til pasientens hypo-østrogen staten. En 2013 meta-analyse fant at samlet risiko for intrauterin sammenvoksninger (IUA) var 19.1% hos kvinner med hysteroskopisk vurdering innen 1 år for spontanabort.7 Flere spontanaborter eller prosedyrer øke denne risikoen.,8 andre risikofaktorer inkluderer direkte apposition av avkappede patologisk vev, for eksempel i en hysteroskopisk myomectomy med flere fibroids, septum reseksjon eller metroplasty, og livmor komprimering suturer (tabell 1 og 2).9-11 Selv om det er sjelden i Nord-Amerika, tuberkulose er den eneste kjente infeksiøs årsak av IUAs. I 1982 Israelske retrospektiv gjennomgang, tuberkulose sto for 4% av Asherman er tilfeller.12 i Dag, det er ingen bevis som viser at enten postpartum eller kronisk endometritt fører til Asherman syndrom.,13 Generelt, sammenvoksninger dannes når fibrin matrise som opprinnelig ble lagt ned i løpet av den første fasen av sårtilheling er ikke fjernet på riktig måte. Hvis normal fibrinolysis ikke oppstår, arr vev former mellom to motsetning overflater. Livmor sammenvoksninger oppstå når basalis laget av endometriet eller myometrium er skadet. Den resulterende sammenvoksninger kan variere fra tynne og telecharger til tett og fibrotic., Tap av basalis laget av endometriet uten dannelse av lim sykdom er referert til som «Unstuck Asherman er» eller livmorkreft sklerose, og pasienter med det kan stede med mange av de samme symptomene. Asherman er symptomene er forårsaket av mekanisk blokkering av menstrual shedding, eller redusert vascularity av limet sykdom i forhold til normal endometrium.13

Diagnose
gullstandard for diagnostisering av IUA er hysteroscopy. SIS og/eller HSG er ofte brukt i første workup av pasienter med Asherman og de har høy sensitivitet, men lav spesifisitet., Bekken sonography uten bruk av en oppblåsthet media er av begrenset bruk, men en veldig tynn eller avbrutt endometrisk stripe kan føre til skade på basalis lag. Mangel på bortfallsblødning følgende østrogen og progesteron utfordringer som bør utløse hysteroskopisk evaluering i pasienter med en passende historie. En bekken eksamen bør være utført i en første vurdering av pasienter med symptomer, men det er generelt begrenset verdi for denne diagnosen., Vi har funnet at pasienter blir vurdert for amenoré, en klage på catamenial smerter og/eller fortykket fundal stripe eller hematometria på ultralyd har en tendens til å være assosiert med en bedre prognose.

minst sju separate og distinkte klassifisering systemer finnes for IUAs,14 og systemet som er foreslått i 1978 av Marsh et al er trolig best kjent.15 Det klassifiserer sammenvoksninger i tre kategorier-minimal, moderat og alvorlig-basert på hysteroskopisk funn (Tabell 3)., En mye brukt vitenskapelige klassifisering angitt i 1998 av the American Fertility Society (nå the American Society for Reproductive Medicine ) omfatter sequela av sammenvoksninger samt grad av sammenvoksninger. Det gir også mulighet for klassifisering basert på funn fra HSG og hysteroscopy (Tabell 4).16 i Dag, det er ingen enkel ofte avtalt classification system, eller er det en eksisterende anbefaling for en enhetlig system fra AAGL, International Federation of Gynekologi og Obstetrikk (FIGO), eller the American College of Fødselsleger og Gynekologer (ACOG).,

Primære behandlinger
Hysteroskopisk lyse av IUAs er den primære første behandling hos pasienter med Asherman syndrom som har symptomer. Imidlertid, forventningsfulle ledelse, særlig i fravær av symptomer, er et rimelig alternativ. En enkelt studie viste påfølgende graviditet i nær 50% og gjenopptakelse av mensen i mer enn tre fjerdedeler av kvinnene klarte spent.,12 Det finnes ingen data for å foreslå en dra nytte av hormonelle ledelsen alene i behandling av Asherman er, men hos pasienter som ikke lenger ønske om fruktbarhet, progestational terapi kan brukes til å undertrykke mensen og redusere catamenial smerte.

Før advent av hysteroscopy, blind tilnærminger var standarden på omsorg. Dette inkluderte livmorhalsen sondering og dilatasjon og utskrapning. Resultatet var bare litt bedre enn de i pasienter klarte spent.12 Disse modalitetene er ikke lenger anbefalt.14

Hysteroscopy gir mulighet for både diagnose med klassifisering og behandling., Den primære behandling av telecharger sammenvoksninger kan ofte oppnås med stump disseksjon ved hjelp av den diagnostiske hysteroscope. For noe mer enn minimal, telecharger sammenvoksninger, operative lyse skal utføres. Mens hysteroskopisk adhesiolysis har blitt beskrevet ved hjelp av radiofrekvente nåler eller løkker og YAG laser, anbefaler vi argumentere for bruk av kalde saks for å unngå termisk skade på endometrium og minimere tilbakevendende arr-dannelse (Tabell 5)., Lyse kan utføres under transabdominal ultralyd veiledning hvis en pasient har livmorhalsen sammenvoksninger eller normale anatomiske landemerker kan ikke visualiseres.

I tilfelle av fullstendig cavitary obliteration, mange teknikker har blitt beskrevet, men det er ingen standard vare. Generelt er disse teknikkene innebære etablering av en neo-hulrom under visuell veiledning, enten ved gjennomlysning eller sonography. Vi anbefaler priming pasienten med et kurs av østrogen for bedre å avgrense eventuelle gjenværende deler av endometriet og deretter utføre disseksjon under ultralyd veiledning., Etter vår mening er det ingen rolle for laparotomi eller laparoskopi i innledende behandling av Asherman er.

Sekundær forebygging
Primære hysteroskopisk adhesiolysis vanligvis fører til noen grad av vedheft reformasjonen. Strategier for sekundær forebygging er av største betydning i enhver behandlingsplan og en rekke tilnærminger er godt beskrevet. Den teoretiske og intuitive dra nytte av østrogen for endometrisk spredning og healing har ført til i nærheten av universal bruk av tilskudd med hormonet etter første behandling., Men, det er ingen publiserte studier spesielt å sammenligne østrogen tilskudd til gravide ledelse etter den første operasjonen. En meta-analyse av studier som er inkludert østrogen for sekundær forebygging viste ingen skade og foreslått noen fordel, men det er ingen høy kvalitet sterkt bevis for å støtte østrogen bruk.17 Det er heller ingen enighet om type, dosering, eller varighet av østrogenbehandling følgende primær kirurgisk ledelse., En meta-analyse ser på sammenslåtte resultater av post-adhesiolysis behandlinger tyder på at østrogen brukes etter første behandling kan være gunstig, og vises ikke skadelig.17 Vi vil derfor fortsette å argumentere for uten motstand østrogen for en periode etter behandling når det ikke er kontraindisert.

Stenter
Stenter av mange typer har blitt brukt i et forsøk på å hindre reformasjonen av arrvev på tvers av endometrial hulrom følgende primære behandling., Disse inkluderer solid barrierer som intrauterint enheter (IUDs), Foley katetre, Cook Ballong Livmor Stenter, og amnion pode eller gel matrise for eksempel hyaluronsyre.

IUDs har historisk blitt brukt som en mekanisk barriere mellom veggene i livmor følgende hysteroskopisk adhesiolysis, men de har falt ut av tjeneste på grunn av vanskeligheter med å skaffe seg en inert SPIRALEN. Både pro-inflammatorisk kobber SPIRAL og livmorkreft-undertrykke levonorgestrel-eluting intrauterint system er dårlig egnet til å endometrisk recovery.,

i Dag, den mest brukte stent er en oppblåst pediatric Foley-kateter eller Lage Ballong Livmor Stent. Dette er vanligvis venstre i stedet for 3 til 14 dager. En nonrandomized rettssaken sammenligne Foley-kateter til en SPIRAL favoriserte Foley-kateter.18 Undersøkelser tyder også på lav risiko for infeksjon med Foley-kateter.19 En randomisert studie som inkluderer bruk av en amnion pode i tillegg til Foley-kateter vist redusert sammenvoksninger i intervallet hysteroscopy når du bruker pode.,20 Pågående forskning ser på ytterligere bruk av stamceller i behandling av tilbakevendende IUAs viser lover, men denne behandlingen er fortsatt investigational.

hyaluronsyre gel har blitt studert som et supplement til kirurgi. En 2003 randomisert kontrollert studie viste redusert IUA dannelse følgende plassering av gel, sammenlignet med ingen behandling.21 I en nyere retrospektiv kohort-studie ser på ulike stenting valg, ingen forskjell ble funnet mellom kontrollgruppen og hyaluronic syre gruppe.,20 merk, denne studien fant stenting med Foley-kateter å være overlegen i forhold til både ingen behandling og andre stenter evaluert.

Seriell adhesiolysis
Uavhengig av forebygging metode ansatt, mellom en tredjedel og to tredjedeler av pasientene vil danne påfølgende sammenvoksninger.14 Evaluering av endometrial hulrom bør utføres etter den første operasjonen, og er ofte gjort med enten HSG eller gjenta hysteroscopy. Gjenta hysteroscopy på 2 – til 3-ukers intervaller kan avbryte vedheft reformasjonen og tillater enkel administrasjon av forming sammenvoksninger., Denne behandlingen kan fortsette helt til du ikke lenger vedheft reformasjonen er observert. I en serie av pasienter i hvem denne tilnærmingen ble brukt, gjennomsnittlig og median antall oppfølging hysteroscopies var tre og menstruasjon og fruktbarhet resultatet var sammenlignbare med andre tilnærminger som involverer bruk av en stent.22

Kontor vs. ELLER
generelt, IUA har lav vascularity og innervation, noe som gjør disse tilfellene ideell for et office-basert tilnærming. En studie fant at 87.6% av pasientene tolerert office hysteroscopy.,23 Gitt den høye sannsynligheten for vedheft reformasjonen etter den første adhesiolysis, seriell prosedyrer garanteres. Ved hjelp av en office-basert tilnærming til disse prosedyrene reduserer kostnadene og maksimerer pasientens skyld. I postpartum pasienter som utvikler intrauterin arrdannelse, forventning av amenoré generelt fører til forsinket godkjenning av sykdom, compounding følelsesmessige traumer av antecedent livmor skade. Vi finner mindre påtrengende og gjennomsiktig arten av et office-basert tilnærming til å bli følelsesmessig terapeutisk.,

Vår praksis
Etter å ha tatt en detaljert historie og utføre en fysisk, hvis Asherman er mistenkt, vi vanligvis planlegge pasienten for et office-basert hysteroscopy. Noen ganger må vi gå direkte til operasjonsstue hvis pasienten har rapportert en alvorlig intoleranse av en HSG/SIS-eller tolererer ikke office bekken eksamen. Vi forsøke å gang hysteroscopy for tidlig proliferativ fase av pasientens menstrual syklus, eller bruk progestational terapi for å optimalisere visualisering i menstruerende pasienter.,

Pasientene rådes til å ta en høy dose ikke-steroide anti-inflammatorisk narkotika 1 time før prosedyre. En 3 – til 5-mm stiv hysteroscope med en 5 fransk arbeider kanal brukes, noe som åpner for bruk av kalde semi-rigid saks. For endometrisk tilgang, bruker vi vaginoscopy (Tabell 6), så det er bedre tolerert enn et spekulum og tenaculum. Dilatasjon er sjelden nødvendig, slik paracervical blokkene er av liten nytte. For oppblåsthet vi bruker en 1 – til 3-L press pose med fysiologisk saltvann, cystoskopi rør, og passiv ut strømme inn i en under-rumpe drapere., Prosedyrer vanligvis siste 2 til 20 minutter og er godt tolerert. Adhesiolysis er utført uten omsvøp eller med saks. Når saksen er brukt, vi flytter fra telecharger sammenvoksninger og windows for å tette sammenvoksninger, som er lysert i midtlinjen. Små lommer kan være forsiktig utvidede bruke hysteroscope eller lukket saks. Når det er mulig, tubal ostia er brukt som landemerker å etablere normal livmorens størrelse og form. Vi vanligvis bruker transabdominal sonography i amenorrheic pasienter i hvem vi forventer livmorhalsen arrdannelse og/eller alvorlig intrauterin arrdannelse.,

Etter betydelig adhesiolysis, vi foreskrive daglig muntlig østradiol (2 mg po budet), med mindre det ellers er kontraindisert. Stoffet vanligvis er videreført gjennom ferdigstillelse av pasientens behandling. Vi bruker ikke en post-prosedyre stent, for det meste sekundært til pasienten og den teoretiske risikoen for infeksjon, men vi tror det er et rimelig alternativ. I vår praksis, vi alltid utføre en gjenta hysteroskopisk undersøkelse og råd pasienter som flere/seriell prosedyrene er ofte nødvendig., Vi fortsetter påfølgende hysteroskopisk resections på
2 – til 3-ukers intervaller, til en normal hulrommet opprettholdes. Hvis estradiol brukes, det er avviklet følgende avsluttende prosedyre. Vi bruker ikke antibiotika rutinemessig på noe punkt i forvaltningen.

Primær-og tidlig forebygging
Gitt at vi vet hva prosedyrer og faktorer plassere pasienter i størst risiko for påfølgende dannelse av IUA og deres sequela, vi som ob/gyns bør begynne å tenke på primær forebygging., Når du utfører livmor prosedyrer, spesielt på postpartum pasienter, vi anbefaler at du endrer kirurgisk teknikk for å minimere intrauterin traumer. Dette inkluderer å unngå blind hele hulrommet skarpe utskrapning, da målrettet hysteroskopisk reseksjon er mulig.

Nyere data har vist noen fordel for plassering av hyaluronsyre gel følgende inntaks-D&C. 31 Vi anbefaler også på det sterkeste å følge opp office hysteroscopy etter prosedyrer forbundet med risiko for vedheft dannelse., Disse inkluderer: større hysteroskopisk myomectomies, spesielt de med flere fibroids avkappede; laparoskopisk eller åpen myomectomies hvor fibroids abutted eller inn i hulrommet, og hysteroskopisk septum resections. Til slutt, vi anbefaler også at våre obstetric kolleger diskutere risikoen for IUA med pasienter som hadde peripartum D&Cs og anbefaler hysteroskopisk evaluering etter 6 uker for vaginal levering og 3 måneder for cesarean levering, når sammenvoksninger har hatt tid til å danne, men kan fortsatt være relativt enkelt å løse.