Das Asherman-Syndrom, auch bekannt als intrauterine Adhäsionen (IUA)und intrauterine Synechien, wurde erstmals im späten 19.“3,4 Klassisch beschrieb Asherman die vollständige Auslöschung der Gebärmutterhöhle durch eine Adhäsionskrankheit, die zu Amenorrhoe führte; Der Begriff wird jedoch heute häufig auf alle Patienten angewendet, deren adhäsiver Krankheitsprozess symptomatisch ist., Die Symptome variieren und können Hypomenorrhoe oder Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, wiederkehrenden Schwangerschaftsverlust und Dysmenorrhoe umfassen.

Die wahre Prävalenz intrauteriner Adhäsionen ist unbekannt, da invasive bildgebende Untersuchungen oder Hysteroskopie wie Kochsalzlösung-Infusionssonographie (SIS), Hysterosalpingogramm (HSG) oder Hysteroskopie für die Diagnose erforderlich sind. Diese bildgebenden Studien werden im Allgemeinen durchgeführt, um Patienten zu bewerten, die bereits mindestens ein Symptom des Asherman-Syndroms haben., Es gibt wahrscheinlich einen signifikanten Anteil zusätzlicher Patienten mit intrauterinen Adhäsionen, die asymptomatisch sind oder sich nicht mit ihrer Hypomenorrhoe befassen. Angesichts dieser Faktoren liegt die nächste Schätzung einer Baseline-Prävalenz bei etwa 1,5%, basierend auf der zufälligen HSG-Diagnose.5 Sobald ein früherer Uterusvorgang in die Abfrage aufgenommen wurde, steigt die Prävalenz der Krankheit stark an.

Risikofaktoren
Im Allgemeinen wird angenommen, dass die meisten intrauterinen Adhäsionen sekundär zur traumatischen Instrumentierung der Gebärmutter sind., Während nicht alle Instrumente zur Adhäsionsbildung führen, erhöhen bestimmte Faktoren das Risiko. Frauen in der späten peripartalen und postpartalen Phase sind besonders gefährdet,und das erhöhte Risiko kann bis zu 4 Wochen nach der Entbindung oder Fehlgeburt anhalten, 6 vermutlich im Zusammenhang mit dem hypoöstrogenen Zustand eines Patienten. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 ergab, dass das gepoolte Risiko für intrauterine Adhäsionen (IUA) bei Frauen mit hysteroskopischer Untersuchung innerhalb eines Jahres nach einer Fehlgeburt 19,1% betrug.7 Mehrere Fehlgeburten oder Verfahren erhöhen dieses Risiko.,8 Weitere Risikofaktoren umfassen die direkte Apposition von reseziertem pathologischem Gewebe, wie bei einer hysteroskopischen Myomektomie mit multiplen Myomen, Septumresektion oder Metroplastik und Uteruskompressionsnähten (Tabellen 1 und 2).9-11 Obwohl Tuberkulose in Nordamerika selten ist, ist sie die einzige bekannte infektiöse Ursache für IUAs. In einer israelischen Retrospektive von 1982 machte Tuberkulose 4% der Fälle von Asherman aus.12 Derzeit gibt es keine Hinweise darauf, dass entweder postpartale oder chronische Endometritis zum Asherman-Syndrom führt.,13 Im Allgemeinen werden Adhäsionen gebildet, wenn die ursprünglich in der ersten Stufe der Wundheilung festgelegte Fibrinmatrix nicht angemessen entfernt wird. Wenn keine normale Fibrinolyse auftritt, bildet sich Narbengewebe zwischen zwei entgegengesetzten Oberflächen. Uterusadhäsionen treten auf, wenn die Basalisschicht des Endometriums oder Myometriums beschädigt ist. Die resultierenden Adhäsionen können von dünn und filmig bis dicht und fibrotisch reichen., Der Verlust der Basalisschicht des Endometriums ohne Bildung einer Adhäsionskrankheit wird als „Unstuck Asherman ’s“ oder Endometriumsklerose bezeichnet, und Patienten damit können viele der gleichen Symptome aufweisen. Ashermans Symptome werden durch mechanische Blockade des Menstruationsabwurfs oder verminderte Vaskularität der Adhäsionskrankheit im Vergleich zum normalen Endometrium verursacht.13

Diagnose
Der Goldstandard für die Diagnose von IUA ist Hysteroskopie. SIS und / oder HSG werden häufig bei der Erstuntersuchung von Patienten mit Asherman verwendet und weisen eine hohe Empfindlichkeit, aber eine geringe Spezifität auf., Die Beckensonographie ohne Verwendung eines Ausdehnungsmediums ist von begrenztem Nutzen, jedoch kann ein sehr dünner oder unterbrochener Endometriumstreifen auf eine Verletzung der Basalisschicht hindeuten. Ein Mangel an Entzugsblutungen nach Östrogen-und Progesteron-Herausforderungen sollte bei Patienten mit einer geeigneten Vorgeschichte eine hysteroskopische Untersuchung auslösen. Bei Patienten mit Symptomen sollte eine Beckenuntersuchung durchgeführt werden, die für diese Diagnose jedoch im Allgemeinen von begrenztem Wert ist., Wir haben festgestellt, dass bei Patienten, die auf Amenorrhoe untersucht werden, eine Beschwerde über katameniale Schmerzen und/oder verdickte Fundalstreifen oder Hämatometrien im Ultraschall tendenziell mit einer besseren Prognose verbunden ist.

Mindestens sieben getrennte und unterschiedliche Klassifizierungssysteme existieren für IUAs, 14 und das 1978 von Marsh et al. vorgeschlagene System ist wahrscheinlich am besten bekannt.15 Es klassifiziert Adhäsionen in drei Kategorien-minimal, mittelschwer und schwer-basierend auf hysteroskopischen Befunden (Tabelle 3)., Eine weit verbreitete wissenschaftliche Klassifikation, die 1998 von der American Fertility Society (heute American Society for Reproductive Medicine ) festgelegt wurde, umfasst die Fortsetzung von Adhäsionen sowie das Ausmaß von Adhäsionen. Es ermöglicht auch eine Klassifizierung basierend auf Befunden aus HSG und Hysteroskopie (Tabelle 4).16 Derzeit gibt es weder ein gemeinsames Klassifizierungssystem noch eine Empfehlung für ein einheitliches System der AAGL, der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) oder des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).,

Primärbehandlungen
Die hysteroskopische Lyse von IUAs ist die primäre Erstbehandlung bei Patienten mit Asherman-Syndrom, die Symptome haben. Ein erwartungsvolles Management, insbesondere ohne Symptome, ist jedoch eine vernünftige Option. Eine einzige Studie zeigte eine nachfolgende Schwangerschaft in fast 50% und die Wiederaufnahme der Menstruation in mehr als drei Viertel der Frauen verwaltet erwartungsvoll.,12 Es liegen keine Daten vor, die auf einen Nutzen des hormonellen Managements allein bei der Behandlung von Asherman hinweisen, aber bei Patienten, die keine Fruchtbarkeit mehr wünschen, kann eine gestagene Therapie verwendet werden, um die Menstruation zu unterdrücken und katameniale Schmerzen zu lindern.

Vor dem Aufkommen der Hysteroskopie waren blinde Ansätze der Standard der Pflege. Dazu gehörten zervikale Sondierung und Dilatation und Kürettage. Die Ergebnisse waren nur geringfügig besser als bei Patienten, die erwartungsgemäß behandelt wurden.12 Diese Modalitäten werden nicht mehr empfohlen.14

Die Hysteroskopie ermöglicht sowohl die Diagnose mit Klassifikation als auch die Behandlung., Die primäre Behandlung von filmischen Adhäsionen kann oft mit stumpfer Dissektion mit dem diagnostischen Hysteroskop durchgeführt werden. Bei mehr als minimalen, filmigen Adhäsionen sollte eine operative Lyse durchgeführt werden. Während die hysteroskopische Adhäsiolyse mit Radiofrequenznadeln oder-schlaufen und dem YAG-Laser beschrieben wurde, empfehlen wir dringend die Verwendung einer kalten Schere, um thermische Verletzungen des Endometriums zu vermeiden und die wiederkehrende Narbenbildung zu minimieren (Tabelle 5)., Die Lyse kann unter transabdominaler Ultraschallführung durchgeführt werden, wenn ein Patient zervikale Adhäsionen hat oder normale anatomische Landmarken nicht sichtbar gemacht werden können.

Bei vollständiger kavitärer Obliteration wurden viele Techniken beschrieben, aber es gibt keinen Pflegestandard. Im Allgemeinen beinhalten diese Techniken die Schaffung eines Neo-Hohlraums unter visueller Anleitung entweder durch Fluoroskopie oder Sonographie. Wir empfehlen, den Patienten mit einem Östrogenkurs zu grundieren, um die verbleibenden Teile des Endometriums besser abzugrenzen und dann eine Dissektion unter Ultraschallführung durchzuführen., Unserer Meinung nach spielt die Laparotomie oder Laparoskopie bei der Erstbehandlung von Asherman keine Rolle.

Sekundärprävention
Primäre hysteroskopische Adhäsiolyse führt typischerweise zu einer gewissen Adhäsionsreformation. Strategien zur Sekundärprävention sind in jedem Behandlungsplan von größter Bedeutung und zahlreiche Ansätze sind gut beschrieben. Der theoretische und intuitive Nutzen von Östrogen für die Endometriumproliferation und-heilung hat zu einer nahezu universellen Anwendung der Supplementierung mit dem Hormon nach der Erstbehandlung geführt., Es gibt jedoch keine veröffentlichten Studien, in denen die Östrogenergänzung speziell mit dem erwartungsvollen Management nach der ersten Operation verglichen wird. Eine Metaanalyse von Studien, die Östrogen zur Sekundärprävention enthielten, zeigte keinen Schaden und schlug einen gewissen Nutzen vor, aber es gibt keine hochwertigen Beweise, die den Östrogenkonsum stark unterstützen.17 Es gibt auch keinen Konsens über Art, Dosierung oder Dauer der Östrogenbehandlung nach primärer chirurgischer Behandlung., Eine Metaanalyse mit Blick auf die gepoolten Ergebnisse von Behandlungen nach Adhäsiolyse legt nahe, dass der Östrogenkonsum nach der Erstbehandlung von Vorteil sein kann und nicht schädlich erscheint.17 Wir setzen uns daher weiterhin für einen Zeitraum nach der Behandlung für ein nicht entgegengesetztes Östrogen ein, wenn es nicht kontraindiziert ist.

Stents
Stents vieler Arten wurden verwendet, um eine Reformation von Narbengewebe in der Endometriumhöhle nach der Primärbehandlung zu verhindern., Dazu gehören feste Barrieren wie intrauterine Vorrichtungen (IUPs), Foley-Katheter, Cook-Ballon-Uterus-Stents und Amnion-Transplantat oder Gelmatrix wie Hyaluronsäure.

IUPs wurden historisch als mechanische Barriere zwischen den Wänden des Uterus nach hysteroskopischer Adhäsiolyse verwendet, aber sie sind wegen der Schwierigkeit, ein inertes IUP zu erhalten, in Ungnade gefallen. Sowohl das proinflammatorische Kupfer-IUP als auch das endometriumunterdrückende Levonorgestrel-elutierende intrauterine System sind für die Endometriumwiederherstellung schlecht geeignet.,

Derzeit ist der am häufigsten verwendete Stent ein aufgeblasener pädiatrischer Foley-Katheter oder ein Ballon-Uterus-Stent. Dies wird in der Regel für 3 bis 14 Tage an Ort und Stelle belassen. Eine nicht randomierte Studie, in der der Foley-Katheter mit einem IUP verglichen wurde, begünstigte den Foley-Katheter.18 Studien deuten auch auf ein geringes Infektionsrisiko mit dem Foley-Katheter hin.19 Eine randomisierte Studie einschließlich der Verwendung eines Amnionentransplantats zusätzlich zum Foley-Katheter zeigte eine verminderte Adhäsion bei Intervallhysteroskopie bei Verwendung des Transplantats.,20 Laufende Forschungen, die sich mit zusätzlichen Verwendungen von Stammzellen bei der Behandlung rezidivierender IUAs befassen, sind vielversprechend, aber diese Therapie ist immer noch auf dem Prüfstand.

Hyaluronsäure-Gel wurde als Ergänzung zur Operation untersucht. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahr 2003 zeigte eine verminderte IUA-Bildung nach Platzierung des Gels im Vergleich zu keiner Behandlung.21 In einer neueren retrospektiven Kohorten-Studie, die sich mit verschiedenen stenting Optionen, wurde kein Unterschied zwischen der Kontrollgruppe und der Hyaluronsäure-Gruppe.,In dieser Studie wurde festgestellt, dass das Stenting mit dem Foley-Katheter sowohl der No-Behandlung als auch den anderen untersuchten Stents überlegen ist.

Serielle Adhäsiolyse
Unabhängig von der verwendeten Präventionsmethode bilden zwischen einem Drittel und zwei Dritteln der Patienten nachfolgende Adhäsionen.14 Die Beurteilung der Endometriumhöhle sollte nach der ersten Operation durchgeführt werden und wird üblicherweise entweder mit HSG oder wiederholter Hysteroskopie durchgeführt. Die wiederholte Hysteroskopie in Abständen von 2 bis 3 Wochen kann die Adhäsionsreformation unterbrechen und ermöglicht eine einfache Verwaltung der Bildung von Adhäsionen., Diese Behandlung kann fortgesetzt werden, bis keine weitere Adhäsionsreformation beobachtet wird. In einer Reihe von Patienten, bei denen dieser Ansatz verwendet wurde, der Mittelwert und median follow-up-hysteroscopies drei war, und der Menstruationszyklus und die Fruchtbarkeit Ergebnisse waren vergleichbar zu anderen Ansätzen unter Nutzung eines Stents.22

Office vs. ODER
Im Allgemeinen haben IUA eine geringe Vaskularität und Innervation, was diese Fälle ideal für einen bürobasierten Ansatz macht. Eine Studie ergab, dass 87,6% der Patienten eine Bürohysteroskopie tolerierten.,23 Angesichts der hohen Wahrscheinlichkeit einer Adhäsionsreformation nach der anfänglichen Adhäsiolyse sind serielle Verfahren gerechtfertigt. Die Verwendung eines bürobasierten Ansatzes für diese Verfahren minimiert die Kosten und maximiert den Patientenkomfort. Bei postpartalen Patienten, die eine intrauterine Narbenbildung entwickeln, führt die Erwartung einer Amenorrhoe im Allgemeinen zu einer verzögerten Erkennung der Erkrankung, was das emotionale Trauma der vorzeitigen Uterusverletzung verstärkt. Wir finden die weniger aufdringliche und transparente Natur eines bürobasierten Ansatzes emotional therapeutisch.,

Unsere Praxis
Nachdem wir eine detaillierte Anamnese gemacht und eine körperliche durchgeführt haben, planen wir bei Verdacht auf Asherman normalerweise den Patienten für eine Hysteroskopie im Büro. Gelegentlich bewegen wir uns direkt in den Operationssaal, wenn der Patient eine schwere Intoleranz einer HSG/SIS gemeldet hat oder die Bürobeckenuntersuchung nicht toleriert. Wir versuchen, die Hysteroskopie für die frühe proliferative Phase des Menstruationszyklus des Patienten zu planen oder die Progestationstherapie zu verwenden, um die Visualisierung bei menstruierenden Patienten zu optimieren.,

Patienten wird empfohlen, 1 Stunde vor dem Eingriff ein hochdosiertes nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament einzunehmen. Es wird ein 3-bis 5-mm-starres Hysteroskop mit einem 5-mm-Arbeitskanal verwendet, das die Verwendung einer kalten halbstarren Schere ermöglicht. Für den endometrialen Zugang verwenden wir die Vaginoskopie (Tabelle 6), da sie besser vertragen wird als ein Spekulum und ein Tenaculum. Eine Dilatation ist selten erforderlich, daher sind parazervikale Blöcke von geringem Nutzen. Für die Dehnung verwenden wir einen 1-bis 3-L-Druckbeutel mit normaler Kochsalzlösung, Zystoskopieschläuchen und passivem Ausfluss in ein Untergesäß., Verfahren in der Regel 2 bis 20 Minuten und sind gut verträglich. Adhäsiolyse wird unverblümt oder mit der Schere durchgeführt. Wenn die Schere verwendet wird, bewegen wir uns von filmigen Adhäsionen und Fenstern zu dichten Adhäsionen, die in der Mittellinie lysiert werden. Kleine Taschen können mit dem Hysteroskop oder der geschlossenen Schere vorsichtig erweitert werden. Wenn möglich, werden die Tuben-Ostia als Orientierungspunkte verwendet, um die normale Hohlraumgröße und-form festzustellen. Wir verwenden typischerweise transabdominale Sonographie bei amenorrheic Patienten, bei denen wir zervikale Narbenbildung und/oder schwere intrauterine Narbenbildung erwarten.,

Nach signifikanter Adhäsiolyse verschreiben wir täglich orales Estradiol (2 mg pox), sofern es nicht anders kontraindiziert ist. Das Medikament wird normalerweise bis zum Abschluss der Behandlung des Patienten fortgesetzt. Wir verwenden keinen Stent nach dem Eingriff, der meist sekundär zu Beschwerden des Patienten und dem theoretischen Infektionsrisiko ist, aber wir halten ihn für eine vernünftige Option. In unserer Praxis führen wir immer eine wiederholte hysteroskopische Untersuchung durch und beraten Patienten, dass häufig mehrere/serielle Eingriffe erforderlich sind., Wir setzen nachfolgende hysteroskopische Resektionen in
2 – bis 3-wöchigen Intervallen fort, bis ein normaler Hohlraum erhalten bleibt. Wenn Estradiol verwendet wird, wird es nach dem endgültigen Verfahren abgesetzt. Wir verwenden Antibiotika zu keinem Zeitpunkt im Managementprozess routinemäßig.

Primär-und Frühprävention
Da wir wissen, welche Verfahren und Faktoren Patienten das größte Risiko für die nachfolgende Bildung von IUA und deren Folgen stellen, sollten wir als ob / gyns anfangen, über Primärprävention nachzudenken., Bei Uterusprozeduren, insbesondere bei postpartalen Patienten, empfehlen wir, die Operationstechnik zu modifizieren, um das intrauterine Trauma zu minimieren. Dazu gehört die Vermeidung einer blinden Ganzhohlraum-scharfen Kürettage, wenn eine gezielte hysteroskopische Resektion möglich ist.

Jüngste Daten haben einen gewissen Nutzen für die Platzierung von Hyaluronsäure-Gel nach Absaugung gezeigt D&C. 31 Wir empfehlen auch dringend, die Hysteroskopie im Büro nach Eingriffen mit Adhäsionsrisiko durchzuführen., Dazu gehören: größere hysteroskopische Myomektomien, insbesondere solche mit resezierten multiplen Myomen; laparoskopische oder offene Myomektomien, bei denen Myome anstoßen oder in die Höhle eindringen; und hysteroskopische Septumresektionen. Schließlich empfehlen wir unseren geburtshilflichen Kollegen, das Risiko einer IUA mit Patienten mit Peripartum D&Cs zu besprechen und eine hysteroskopische Untersuchung nach 6 Wochen für die vaginale Entbindung und 3 Monaten für den Kaiserschnitt zu empfehlen, sobald Adhäsionen Zeit hatten, sich zu bilden, aber immer noch relativ leicht korrigiert werden können.