Lungenkrebs, der sich als Hautmetastasen des Rückens und der Hand präsentiert: Eine Fallserie und Literaturrecherche

Zusammenfassung

Lungenkrebs hat die höchste Mortalität aller Krebsarten in den Vereinigten Staaten. Die Inzidenz von Lungenkrebs mit Metastasen auf der Haut variiert zwischen 1-12%, mit der höchsten Inzidenz bei Männern. Hier stellen wir zwei Fälle von Lungenkrebs vor, die sich als Hautmetastasen präsentieren., Der erste Patient war ein 80-jähriger afroamerikanischer Mann, der sich dem Krankenhaus zur Beurteilung einer rechten oberen Rückenmasse vorstellte. Einige Monate vor der Aufnahme wurde festgestellt, dass er eine linke Lungenmasse auf CT-Scan der Brust hatte, er unterzog sich einer Biopsie, die schlecht differenzierte SCC der Lunge zeigte. Er hatte auch eine Hautbiopsie, die ein schlecht differenziertes Karzinom in der Dermis zeigte, das mit metastasiertem SCC übereinstimmte. Er wurde mit einer Chemotherapie begonnen, konnte es aber nicht tolerieren. Er wurde ins Hospiz aufgenommen., Die zweite Patientin war eine 78-jährige hispanische Frau, die mit Dyspnoe und trockenem Husten ins Krankenhaus kam. Bei körperlicher Untersuchung wurde ein 2 × 2 cm ulzerierter, warzenartiger Knoten an der rechten Handfläche festgestellt. Nachfolgender CT-Scan der Brust zeigte einen teilweisen Kollaps des rechten Mittellappens. Eine Biopsie der Handmasse ergab eine gut bis mäßig differenzierte metastasierende SCC, die den Lungenursprung begünstigte. Eine Bronchoskopie Biopsie zeigte invasive SCC. Anschließend verschlechterte sich ihr Zustand und sie starb. Metastasen auf der Haut sind ein ungewöhnliches Symptom für Lungenkrebs., Es ist daher wichtig, Metastasen als Diagnose bei einem Patienten mit einer Hautläsion und einer Rauchanamnese zu betrachten.

© 2019 Der / die Autor / in. Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Lungenkrebs ist die häufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle bei Frauen und Männern. Fünfundachtzig Prozent der Lungenkrebserkrankungen sind nicht-kleinzellige Lungenkrebserkrankungen (NSCLC), und Plattenepithelkarzinom (SCC) ist der häufigste histologische Subtyp , der 25-30% aller NSCLC ausmacht., SCC stammt aus mittelkalibrigen, proximalen bronchialen Atemwegen und wird durch Zigarettenrauchen verursacht, was zu einer Transformation des Bronchialepithels führt .

Bis in die 1980er Jahre berichteten fast alle Studien, dass SCC die häufigste Art von Lungenkrebs ist. Das Adenokarzinom hat jedoch SCC als den häufigsten Lungenkrebssubtyp ersetzt, insbesondere bei Frauen. SCC ist mit dem Rauchen assoziiert und wird durch das Vorhandensein von Tumorzellen diagnostiziert, die Keratin und/oder interzelluläre Desmosomen produzieren, oder durch Immunhistochemie, die mit seiner Diagnose übereinstimmt (d. H., Ausdruck von p40, p63, CK5, CK5/6, oder desmoglein) .

SCC kann basierend auf seiner primären Position in zwei Typen unterteilt werden: zentral und peripher. Obwohl SCC der Lunge typischerweise zentral auftritt (60-80%), wird der periphere Typ häufiger. SCC ist lokal aggressiv mit immer weniger häufigen Metastasen zu entfernten Organen als andere NSCLCs . Die Inzidenz von Lungenkrebs mit Metastasen auf der Haut variiert zwischen 1-12%, mit der höchsten Inzidenz bei Männern., Die häufigsten Metastasenstellen von Lungenkrebs sind Leber, Knochen, Gehirn, Nebennieren, mediastinale Lymphknoten und selten die Haut .

Die häufigsten Stellen von Hautmetastasen bei Lungenkrebs sind Kopf, Hals, Brust und Bauch. Andere Involvierungsstellen sind die Flanke, die oberen und unteren Extremitäten sowie die Schulter. Obwohl selten, können Metastasen auch in Nase, Lippen, Gingiva, Fingern, Zehen, Perianalregion und Hodensack auftreten., Hautmetastasen sind fest, schmerzlos und erscheinen als ovale oder runde Knötchen; Sie können Anzeichen von Ulzerationen zeigen und können entweder anhaftend oder beweglich sein. Andere seltene Hautmetastasen sind Plaque-ähnliche Läsionen, erysipelartige Papeln, zosteriforme Läsionen und Narben . Lungenkrebs hat eine schlechte Prognose mit einer 5-Jahres-überlebensrate von etwa 15%.

Fallpräsentation

Fall 1

Ein 80-jähriger Afroamerikaner wurde zur Beurteilung einer rechten oberen Rückenmasse mit Gewichtsverlust ins Krankenhaus gebracht., Seine Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (COPD), Glaukom, Stimmbandlähmung und eine 50-jährige Rauchergeschichte (eine Packung/Tag). Er war Fieber mit einer Pulsfrequenz von 70 Schlägen pro Minute, einer Atemfrequenz von 14 Atemzügen pro Minute, einem Blutdruck von 130/74 mm Hg und einer Sauerstoffsättigung von 97% an der Raumluft. Bei körperlicher Untersuchung wurde eine 5 × 4 cm krautige, zarte expandierende Masse auf dem rechten oberen Rücken gesehen (Abb. 1A). Vier Monate vor dieser Aufnahme wurde festgestellt, dass er eine linke Lungenmasse hatte., Die CT-Brust sowohl des Lungenfensters als auch der mediastinalen Ansicht zeigte eine linke Lungenmasse von 7,5 × 5,7 cm, die nicht vom Aortenbogen und der Hauptpulmonalarterie getrennt war (Abb. 1B, C). Später unterzog er sich einer CT-geführten Lungenbiopsie mit gut differenziertem SCC mit Keratinisierung und fokaler Keratinisierungsbildung (Abb. 1D). Vor dieser Aufnahme in die onkologische Klinik erhielt er 2 Zyklen Carboplatin / Paclitaxel zusammen mit 6.120 Gy Strahlung für seinen Lungenkrebs.

Bei dieser Aufnahme wurde eine Hautläsion biopsiert, die ein schlecht differenziertes Karzinom in der Dermis zeigte, das mit metastasiertem SCC übereinstimmt (Abb. 1E). Immunhistochemische Studie war positiv für p63 und CK 5/6 und negativ für TTF1, CK7 und CK20 (Abb. 1F). Er wurde mit Gemcitabin und Carboplatin begonnen. Er erhielt nur zwei Zyklen Chemotherapie. Später entwickelten sich Myelosuppression, Panzytopenie, Atemversagen und Nierenversagen., Aufgrund der schlechten Verträglichkeit der Chemotherapie und seines sich verschlechternden Zustands wurde er ins Hospiz aufgenommen, wo er später verstarb.

Fall 2

Eine 78-jährige hispanische Frau wurde mit Gewichtsverlust, Dyspnoe und anhaltendem trockenem Husten ins Krankenhaus gebracht. Ihre Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck, Diabetes mellitus, eine 50-jährige Rauchergeschichte (eine Packung/Tag), COPD, koronare Herzkrankheit und Nierenzellkarzinom nach Nephrektomie., Sie war Fieber mit einer Pulsfrequenz von 67 Schlägen pro Minute, einer Atemfrequenz von 18 Atemzügen pro Minute, einem Blutdruck von 147/72 mm Hg und einer Sauerstoffsättigung von 99% der Raumluft. Bei körperlicher Untersuchung wurde ein 2 × 2 cm ulzerierter, erhöhter, warzenartiger Knoten an der rechten Handfläche festgestellt; Der Patient gab an, dass der 2 Wochen alte Knoten schmerzhaft war (Abb. 2A). Zu dieser Zeit galt die Handmasse als Abszess. Eine Röntgenaufnahme der Hand zeigte keine knöcherne Beteiligung, Knochenzerstörung oder Fraktur. Ein Ultraschall der rechten Hand zeigte eine vaskularisierte Weichteilmasse., Eine Röntgenaufnahme der Brust ergab eine schlecht definierte Opazität in der rechten perihilaren Region. Ein nachfolgender CT-Scan zeigte eine große 5,4 cm massenartige Dichte mit einem damit verbundenen partiellen Kollaps des rechten Mittellappens, der sekundär zu einer Obstruktion des angrenzenden Bronchus zu sein schien (Abb. 2B). Sie wurde ins Krankenhaus eingeliefert und mit Antibiotika und Steroiden bei Verdacht auf obstruktive Lungenentzündung und COPD-Exazerbation behandelt.

Ihr Status verschlechterte sich; 3 Tage nach der Aufnahme entwickelte sie eine Hypoxie, die Intubation und Übertragung auf die Intensivstation erforderte. Es wurde festgestellt, dass der Patient hypertensiv mit erhöhten Troponinspiegeln ist. Nach Rücksprache mit der Kardiologie wurden die erhöhten Troponine als sekundär zur ischämischen Hypoxie angesehen., Sie blieb hämodynamisch instabil, mit intermittierendem Vorhofflimmern, schnellen ventrikulären Reaktionen auf das Elektrokardiogramm und einer Herzfrequenz zwischen 50 und 140 bpm. Sie hatte dann eine Biopsie der Handmasse, die mäßig differenzierten SCC zeigte (Abb. 2E), deren Tumorzellen eine Immunreaktivität für P40 aufwiesen, die den Lungenursprung begünstigte (Abb. 2F).

Eine Bronchoskopie ergab ein bilaterales Bronchialödem, das auf der rechten Seite signifikanter war, und der Bronchus des rechten Mittellappens zeigte eine Okklusion aufgrund einer endobronchialen Läsion (Abb. 2C)., Es wurde eine Bronchoskopie mit endobronchialer Biopsie durchgeführt, die mäßig differenziertes invasives SCC mit Keratinisierung und fokaler Keratinisierungsbildung zeigte (Abb. 2D).

Der Patient entwickelte später eine untere gastrointestinale Blutung. Nach Rücksprache mit der Gastroenterologie wurde eine Magenspülung durchgeführt und eine Stuhlprobe entnommen. Die Magenspülflüssigkeit war negativ für Blut, aber die fäkale Probe war positiv für okkultes Blut. Der Patient entwickelte auch akutes Nierenversagen, wobei der Kreatinin-Spiegel von 3,4 auf 7 mg/dl anstieg., Ihr Zustand verschlechterte sich weiter und sie blieb noch einen Monat auf der Intensivstation. Aerobe Atemkultur war positiv für Pseudomonas aeruginosa. Die Patientin entwickelte mehrere Organversagen und Verteilungsschock; sie wurde mehrere Vasopressoren verabreicht, aber anschließend verstorben.

Diskussion

Wir stellen zwei Patienten mit einer großen Hautläsion vor, die durch primären Lungenkrebs metastasiert sind. In unserem ersten Fall war die Rückenläsion ein unerwarteter Befund bei einem Patienten mit Lungenkrebs, der eine Chemotherapie und Strahlentherapie erhält., Im zweiten Fall wurde die anfängliche Beurteilung der Handläsion als Abszess durch Ultraschall bestätigt. Aufgrund der Instabilität der Patientin mit ihrer COPD-Exazerbation war eine Biopsie des Lungengewebes an der Stelle einer visualisierten Obstruktion schwierig zu erhalten. Da unser Verdacht auf Malignität hoch war, erhielten wir eine Exzisionsbiopsie der Handläsion, die SCC ergab; Dieser Befund wurde später durch eine Lungenendobronchialbiopsie bestätigt., Beide Patienten zeigten sowohl intra – als auch extra-thorakale Anzeichen von Lungenkrebs, einschließlich Dyspnoe, trockenem Husten, obstruktiver Pneumonie und einer Hautläsion. Metastasen an den Extremitäten sind bei der Erstpräsentation selten, insbesondere bei Frauen mit Lungenkrebs.

In unserem ersten Fall ist die Hautläsion, deren Aussehen Hautkrebs ähnlich war, eine atypische und seltene Darstellung von Lungenkrebs, der der Haut metastasiert. Der zweite Fall hatte auch eine seltene Präsentation von SCC, da ein vermuteter Abszess an der Hand die Diagnose eines Patienten verzögern kann, es sei denn, der Verdacht auf Malignität ist hoch., Der Patient war ein starker Raucher und hatte sowohl ein Nierenzellkarzinom in der Vorgeschichte nach Nephrektomie als auch eine Mittellappenmasse mit Atelektase; Diese Befunde erhöhten den Verdacht auf Malignität trotz des Auftretens der Handläsion als Abszess. Das Wissen über diese seltene Präsentation kann helfen, eine Verzögerung der Diagnose eines zukünftigen Patienten mit einer ähnlichen Präsentation zu verhindern.

Lungenkrebs ist die häufigste Ursache für krebsbedingte Todesfälle und macht etwa 25% der Gesamtzahl aus. Eine Kohortenstudie mit 2.293 NSCLC-Patienten ergab, dass das Durchschnittsalter bei der Diagnose 64 Jahre betrug.,1 Jahre, mit der höchsten Inzidenz bei Männern (70,3%), bei denen die häufigsten Symptome Husten (54,7%) und Dyspnoe (45,3%) waren .

Die anfänglichen präsentierenden Symptome von Lungenkrebs können sich aus den intra – und extra-thorakalen Wirkungen von Krebs sowie aus entfernten Wirkungen ergeben, die nicht mit Metastasen zusammenhängen (z. B. paraneoplastische Syndrome). Es ist wichtig zu beachten, dass Lungenkrebs auch durch eine radiologische Untersuchung gefunden werden kann. Patienten mit bronchopulmonalen Symptomen haben eine bessere Prognose als Patienten mit metastasierten Symptomen., Kutane Manifestationen bei der Präsentation weisen auf eine schlechte Prognose hin, was zu einem durchschnittlichen Überleben zwischen 3 und 5 Monaten führt .

Im Vergleich zu anderen Organen ist die Haut eine ungewöhnliche Metastasenstelle, die weniger als 10% aller Fälle ausmacht. Die Stelle der Hautmetastasierung hängt vom Mechanismus und Ort des Primärtumors sowie vom Geschlecht des Patienten ab. Hautmetastasen von Lungenkrebs sind selten. In einer Studie mit 724 Patienten, Brownstein et al. untersuchte die Verteilung der Hautmetastasen bei beiden Geschlechtern., Bei Männern traten Hautmetastasen aufgrund von Lungenkarzinomen (24%), kolorektalem Karzinom (19%), Melanom (13%) und oralem SCC (12%) auf. Bei Frauen waren primäre Malignome, die mit Hautmetastasen assoziiert waren, Brustkrebs (69%), kolorektales Karzinom (9%), Melanom (5%) und Eierstockkarzinom (4%) . Hautmetastasen sind seltene Anzeichen eines inneren Krebses. In einer retrospektiven Analyse von Lookingbill et al. von 7.316 Krebspatienten wurde in nur 0,8% der Fälle eine Hautbeteiligung als Zeichen eines inneren Karzinoms beobachtet .

Die durchschnittliche Metastasierungszeit für Lungenkrebs auf der Haut beträgt 5.,7 monate; gelegentlich Hautläsionen gleichzeitig mit oder vor der Diagnose von Lungenkrebs. Hautmetastasen von Lungenkrebs sind schlecht differenziert, betreffen das lymphatische Gefäßsystem und sind auf das Unterhautgewebe und die Dermis beschränkt. Adenokarzinom ist die häufigste Art von Metastasierung von Lungenkrebs, gefolgt von SCC. Eine retrospektive Analyse von Brownstein und Helwig zeigte, dass eine metastasierte Läsion der Haut das erste klinische Zeichen von Lungenkrebs war . Eine weitere Retrospektive Analyse von Song et al. zeigten, dass 2.,8% der fortgeschrittenen Fälle von NSCLC wurden von Hautmetastasen begleitet .

Hautmetastasen sind ein Zeichen für einen aggressiven, schlecht differenzierten Krebs. Hautläsionen, die durch Lungenkrebs entstehen, können sich entwickeln, bevor der Primärtumor erkannt wird, und können durch das venöse, arterielle oder lymphatische System verbreitet werden. Die häufigsten primären Malignome, die auf die Haut metastasieren, sind Lungenkrebs bei Männern und Brustkrebs bei Frauen. Vordere Brust, Kopf, Hals sind die häufigsten Stellen für Männer und Bauch und vordere Brustwand für Frauen. Eine Retrospektive Analyse von Schoenlaub et al., zeigte, dass großzelliger Lungenkrebs die wahrscheinlichste Art von Lungenkrebs war, die Haut zu metastasieren, während SCC am wenigsten wahrscheinlich war. Fälle von Lungenkrebs mit Hautmetastasen hatten die schlechteste Prognose aller Krebsarten . Der vorliegende Fall wird aus einer Reihe von Gründen als besonders selten angesehen: das Geschlecht des Patienten, der Ort der Metastasierung, die anfängliche Präsentation und der Subtyp von Lungenkrebs. Solche Eigenschaften von Hautmetastasen variieren stark zwischen Lungenkrebs-Subtypen.,

Immunhistochemische Marker sind nützlich für die Identifizierung des primären Krebses, der für die Hautmetastasierung verantwortlich ist. Der immunhistochemische Marker CK7 ist bei Krebserkrankungen der Lunge, der Brust, des Eierstocks, der Schilddrüse, der Speicheldrüse und der Bauchspeicheldrüse positiv, während CK20 in den Dickdarm -, Magen-und Merkelzellen positiv ist. Anti-TTF ist sowohl spezifisch als auch empfindlich für primäres Adenokarzinom. CK7+ und CK20-sind empfindlich, aber nicht spezifisch für primäres Adenokarzinom. SCC von Lungenmetastasen auf der Haut ist mäßig oder schlecht differenziert., Immunhistochemische Marker für SCC der Lunge sind p40, Tp63 und ck5/6 .

Die Behandlung einer einzelnen Hautläsion ist entweder eine Operation allein, eine Bestrahlung oder eine Chemotherapie in Kombination mit einer Operation. Wenn mehrere Läsionen vorhanden sind, ist eine Chemotherapie allein eine Option, kann jedoch eine unzureichende Reaktion hervorrufen, da die Blutversorgung der Haut verringert ist . Palliative Strahlentherapie kann verwendet werden, wenn die Läsionen bluten oder schmerzhaft sind.

Nicht resektierbare metastatische Hautläsionen von SCC der Lunge sind schwer zu behandeln und bieten eine schlechte Prognose., Während die Standardoption eine platinbasierte Chemotherapie ist, wurde eine epidermale Wachstumsfaktorrezeptor (EGFR)-gezielte Therapie verwendet. Anti-PD-1-Antikörper (Cemiplimab) wurden für die Behandlung solcher Patienten zugelassen, die weder für eine Bestrahlung noch für eine Operation geeignet sind .

Zytotoxische Chemotherapie (Cisplatin, Bleomycin, Doxorubicin und 5-Fluorouracil), 13-cis-Retinsäure und Immuntherapie (Interferon alpha 2a und gezielte molekulare Therapie ) wurden alle als systemische Therapien für fortgeschrittene kutane SCC verwendet. In einer Phase-III-Studie von Pirker et al., die Kombination von Cetuximab (einem monoklonalen Antikörper gegen EGFR) und Chemotherapie verlängerte das Überleben im Vergleich zur Chemotherapie allein bei fortgeschrittenem NSCLC .

Schlussfolgerung

Die Metastasierung der Haut ist ein ungewöhnliches Präsentierungssymptom von Lungenkrebs. Diese Läsionen können unspezifisch sein und haben bei der Präsentation kein charakteristisches Muster. Es ist daher wichtig, Metastasen als Diagnose bei einem Patienten mit einer Hautläsion und einer Rauchanamnese zu betrachten. Hautmetastasen können in jedem Bereich der Haut auftreten und sich häufig entwickeln, bevor der Primärtumor erkannt wird., Da ihr Ansprechen auf eine Chemotherapie schlecht ist, sind Hautmetastasen zum Zeitpunkt der Präsentation ein Indikator für eine schlechte Prognose, und eine frühzeitige Beurteilung ist unerlässlich.

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M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes und D., Lvovsky durchsuchte die Literatur und schrieb das Manuskript. M. Khaja konzipierte und bearbeitete das Manuskript. M. Khaja überwachte die Patientenbehandlung, überarbeitete und editierte das Manuskript kritisch. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula und U. Ashraf waren auch an der Patientenversorgung und dem medizinischen Management beteiligt. M. Niazi gab uns Input über Pathologie. Alle Autoren haben wesentliche Beiträge zum Manuskript geleistet und es vor der Einreichung überprüft. Alle Autoren haben bestätigt, dass das Manuskript nicht zur Überprüfung in einer anderen Zeitschrift in Betracht gezogen wird., Alle Autoren haben das endgültige Manuskript gelesen und genehmigt.

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