DIE PROGNOSE DES MEDIZINISCHEN KOMAS / Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

DEFINIERENDE PROGNOSE

Das Aufkommen der kardiopulmonalen Reanimation in den 1960er Jahren, zusammen mit den Fortschritten in der Intensivmedizin, schuf die Notwendigkeit für Techniken, um Prognose früh im Verlauf des Komas zu identifizieren., Die Befürchtung, dass eine große Anzahl von Patienten, die nach einer Überdosierung, einem Trauma oder einer anoxischen Verletzung wiederbelebt wurden, in einem chronischen vegetativen Zustand überleben könnte oder dass kostspielige Unterstützung für Patienten verschwendet würde, die unempfindlich waren, hat in den letzten mehr als 70-Papieren geführt 40 Jahre versuchen, klinische Skalen, elektrophysiologische Techniken, Bildgebungssysteme und Labortests zu entwickeln, die das wahrscheinliche Ergebnis des einzelnen Patienten vorhersagen.,1-4 Bedauerlicherweise umfassen die meisten Berichte über prognostische Zeichen im Koma eine geringe Anzahl von Patienten, sind retrospektiv oder definieren das Ergebnis so schlecht, dass eine adäquate statistische Validierung unmöglich ist. Nur wenige Berichte enthalten Details zu Konfidenzgrenzen für die Spezifität einzelner Tests, und die ersten Studien waren fast ausnahmslos retrospektiv und identifizierten die Länge des Komas oder das Fehlen motorischer Reaktionen als Hinweis auf eine schlechte Prognose.,

Faktoren, die als potenzieller prognostischer Nutzen angesehen werden können, sind klinisch, elektrophysiologisch, biochemisch und bildgebend, und alle vier Parameter wurden untersucht und verglichen.,

Klinische Merkmale

Die prospektiven Papiere von Jorgensen5 waren ein Meilenstein in der Methodik zur Identifizierung klinischer Symptome bei Patienten nach Herzstillstand und definierten mehrere prognostische Faktoren mit bemerkenswerter Präzision: Die Wiederherstellung des Pupillenlichtreflexes innerhalb von 12 Minuten war mit dem neurologischen Überleben vereinbar, während das Fehlen des Pupillenlichtreflexes nach 28 Minuten darauf hinwies, dass eine neurologische Erholung unwahrscheinlich war., Diese Papiere lieferten auch einige Informationen über den prädiktiven Wert des EEG, der im Verlauf der Studien überwacht wurde; vor allem, dass 37/125 Patienten ohne nachweisbare kortikale Aktivität unmittelbar nach der kardiopulmonalen Reanimation das Bewusstsein wiedererlangen. Die Einschränkung dieser Untersuchungen bestand darin, dass nicht alle Patienten im Koma lagen und die anderen Ergebniskategorien als Überleben oder Tod nicht definiert waren.,

Eine Kohorte von 500 Patienten, die in den USA und im Vereinigten Königreich rekrutiert und von Levy und Kollegen gemeldet wurden6, wurde prospektiv überwacht, und die Koma-und Ergebniskategorien wurden klar definiert. Es gab genügend Patienten in jeder der einzelnen diagnostischen Gruppen, um aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen, und die große Größe der Studie bedeutete, dass sowohl die Spezifität als auch die Empfindlichkeit der Tests untersucht und Konfidenzintervalle bereitgestellt werden konnten., Die Patienten wurden eingeschlossen, wenn sie länger als sechs Stunden im Koma gelegen hatten, definiert als Glasgow Coma Score von 2:4:2 (Augenöffnung: motorisch: verbal) oder weniger, und die Ursache des Komas war bekannt. Traumatisches Koma wurde ausgeschlossen. Ergebnis definiert wurde, in Zeitabständen von höchstens einem Jahr auf einer fünf-Punkte-Skala: Tod, vegetation, Schwerbehinderung, mäßige Behinderung oder gute Besserung. Das Gesamtergebnis war schlecht, nur 10% der 500 Patienten erholten sich gut und 63% starben, ohne sich vom Koma zu erholen oder sich nur auf das Niveau der Vegetation zu erholen.,

Diese Studien identifizierten vier wichtige klinische Merkmale, die zur Bestimmung der Prognose beitragen: Ätiologie, Koma-Tiefe, Koma-Dauer und klinische Anzeichen.

Ätiologie

Das Ergebnis des Komas hängt unabhängig von den körperlichen Zeichen, der Tiefe des Komas oder der Länge des Komas mit der Ursache zusammen. Dies ist am wichtigsten und zeigt sich am dramatischsten im Koma, das durch Überdosierung von Medikamenten verursacht wird. Alle diese Patienten sollten als potenziell heilbar und mit einer guten Prognose angesehen werden, sofern sie unterstützt werden können und Komplikationen während der Komazeit vermieden werden., Patienten mit Überdosierung Koma häufig tief komatös mit depressiven Hirnstammreflexe aufgrund der Auswirkungen der Medikamente auf den Hirnstamm erscheinen, kann aber unverhältnismäßig hohe motorische Aktivität zeigen. Im Allgemeinen haben metabolische Ursachen von Koma eine bessere Prognose als anoxisch-ischämische Ursachen. Zerebrovaskuläre Erkrankungen (Subarachnoidalblutung oder Schlaganfall) tragen die schlechteste Prognose von allen (Tabelle 1). Es ist ersichtlich, dass die Wahrscheinlichkeit einer guten Genesung bei allen Patienten nur 10% beträgt., Es ist weniger als 5% bei denen, die Subarachnoidalblutungen oder Schlaganfälle erlitten haben, etwa 10% bei denen mit hypoxisch–ischämischen Verletzungen, aber so hoch wie 25% bei jenen metabolischen oder infektiösen Ursachen von Koma. Es ist auch offensichtlich, dass eine hypoxisch–ischämische Verletzung am ehesten zur Entwicklung eines vegetativen Zustands führt; Für 20% dieser Patienten war dies das höchste Niveau, das sie jemals erreicht haben.,

Tiefe des Komas

Der Koma-Pegel, der auf der Glasgow coma-Skala gemessen wird, ist prädiktiv für das Ergebnis. Selbst nach sechs Stunden Koma ist es offensichtlich, dass Patienten mit höheren Ebenen in der hierarchischen Skala ein besseres Ergebnis haben (Tabelle 2)., Innerhalb von sechs Stunden nach Beginn des Komas haben Patienten, die eine Augenöffnung zeigen, fast jede fünfte Chance auf eine gute Genesung, während diejenigen, die keine von 10 Chance haben. Diejenigen, die keine motorische Reaktion zeigen, haben eine 3% ige Chance auf eine gute Genesung, während diejenigen, die Flexion zeigen, eine bessere als 15% ige Chance haben. Diejenigen, die keinen Lärm machen, haben nur eine Chance von 8%, sich gut zu erholen, während diejenigen, die stöhnen, eine Chance von 30% haben.,

Dauer des Komas

Je länger das Koma ein Patient bleibt im Koma, je schlechter seine Heilungschance und desto größer die Wahrscheinlichkeit, dass er in einen vegetativen Zustand eintritt (Tabelle 3). Am dritten Tag ist die Chance auf eine moderate oder gute Erholung auf nur 7% reduziert und am 14., Am Ende der ersten Woche befindet sich fast die Hälfte der Patienten, die das Bewusstsein nicht wiedererlangt haben, in einem vegetativen Zustand.

Klinische Zeichen

Die wichtigsten klinischen Anzeichen, die Patienten mit einem schlechten Ergebnis identifizieren, sind die Hirnstammreflexe und die einfachen Tests von Hornhautreflexe und Pupillenreaktionen,wie von Jorgensen identifiziert, 5 bleiben wichtig (Tabelle 4)., Zum Beispiel überlebte keiner der 90 Patienten, denen nach 24 Stunden Hornhautreflexe fehlten.

Es wurden 210 Patienten mit anoxischen ischämischen Verletzungen, 52 von Ihnen hatten keine pupillary reflexes in 24 Stunden und alle starben (Tabelle 5). Am dritten Tag hatten 70 dieser Patienten eine motorische Reaktion, die ärmer als der Entzug war, und alle starben., Am siebten Tag gab es 26 Patienten, denen spontane Augenbewegungen fehlten, und alle starben. Die 95% Konfidenzintervalle für jedes einzelne Kriterium sind in der Tabelle angegeben, und obwohl dies eine große Studie war, ist der positive Vorhersagewert eines einzelnen Zeichens begrenzt.,7 Es gibt einige klinische Anzeichen, die ein gutes Ergebnis vorhersagen: Die Entwicklung von Nystagmus bei oculovestibulären Tests oder die Vokalisierung eines erkennbaren Wortes innerhalb von 48 Stunden weist auf eine 50% ige Wahrscheinlichkeit einer guten Genesung hin, und das Vorhandensein einer motorischen Lokalisierung innerhalb der ersten 24 Stunden weist auf eine 20% ige Chance auf eine gute Genesung hin.,

Keine einzige klinische Zeichen ist bedeutsam, da Sie ein Indikator für die schlechte Prognose bei einzelnen Patienten, aber eine Kombination der klinischen Symptome kann möglicherweise verbessern die Genauigkeit der Prognose; dies wurde untersucht, die von Levy und Kollegen.,6 Obwohl es hilft, eine gute Prognose bei Patienten vorherzusagen, die frühzeitig im Krankheitsverlauf klinische Symptome hatten oder wiedererlangen, kann es nicht die geringe Möglichkeit beseitigen, dass einige Patienten, denen frühzeitig wichtige Reaktionen im Verlauf des Komas fehlen, letztendlich eine gute Genesung bewirken können (Tabelle 6).,

Nachfolgende Studien einschließlich klinischer und Labormerkmale (motorische Reaktion, Pupillenlichtreaktion, spontane Augenbewegungen und Blutzucker), um einen „Erwachen“ – score8provide a falsch positive Rate von fast 16% und sind daher weniger genau als einzelne klinische Merkmale allein.,

Elektrophysiologie

Die Möglichkeit neurophysiologischer Untersuchungen, einschließlich Elektroenzephalogramm (EEG) und evozierter Potentiale, die definitivere Indikatoren für die Prognose liefern, wurde in den letzten 20 Jahren zunehmend untersucht. Fünf Grade der EEG-Anomalie im Koma sind international anerkannt: Alpha-Rhythmus, dominantes Theta, diffus dominantes Delta, Burst-Unterdrückung und isoelektrisch.,9 Nach 48 Stunden liefern diese Noten eine Vorhersage mit einer Genauigkeit von etwa 88%, und bis heute scheint es, dass sich die Bewertung komprimierter Spektralarrays mit einem „Gehirnmonitor“ wahrscheinlich nicht auf die durch klinische Beurteilung oder Standard-EEG bereitgestellte verbessert.

Evozierte Potentialstudien werden von einigen als genauer angesehen als die mit klinischen Methoden möglichen., Insbesondere das bilaterale Fehlen von N20 SSEP nach dem Koma von 72 Stunden wird als die vernünftigste und nützlichste Variable für die Vorhersage eines schlechten Ergebnisses im anoxisch–ischämischen Koma angesehen, 10 obwohl aus den von den Autoren zitierten Zahlen die Spezifität und Empfindlichkeit nicht besser sind als das Fehlen einer Pupillenreaktion nach 72 Stunden oder das Fehlen einer motorischen Reaktion. Hirnstamm-evozierte Reaktion und somatosensorisch evozierte Potentiale haben untersucht, wie möglich aids zu erkennen Hirnstamm death11 und in der Vorhersage der Ergebnisse.,12

Autoren, die den Wert dieser elektrophysiologischen Prozesse beschreiben, scheinen selten das technische Problem der Durchführung solcher Maßnahmen unter den Umständen einer geschäftigen Intensivstation zu berücksichtigen, auf der erhebliche potenzielle Quellen elektrischer Störungen vorliegen.

Biochemie

Biochemische Studien, entweder der zerebralen Stoffwechselrate für Sauerstoff oder der Konzentration von Chemikalien in Zerebrospinalflüssigkeit, von denen angenommen wird, dass sie auf Gewebeschäden hinweisen, wie z. B. Kreatinkinase vom Gehirntyp und neuronenspezifische Enolase, wurden mit dem Ergebnis korreliert., Mit einer Empfindlichkeit nur in der Größenordnung von 74%, obwohl behauptet wird,dass die Spezifität so hoch wie 100% ist, treten diese Probleme wahrscheinlich unter Bedingungen wie bronchogenem Neoplasma und anderen Situationen auf, in denen die Enzyme falsch erhöht werden können.

Bildgebung

Bildgebende Verfahren, einschließlich Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Einzelphotonenemissions-Computertomographie, zusammen mit Methoden zur Messung des Blutflusses sind nachweislich von Nutzen bei der Bestimmung der Diagnose von Koma und bei der Identifizierung von Hirnstammtod; Ihr Wert bei der Vorhersage ist jedoch nicht besser als klinische Anzeichen., Selbst die Verwendung der zerebralen Stoffwechselrate für Sauerstoff scheint nur eine korrekte Vorhersage des Ergebnisses bei ungefähr 82% der Patienten zu ermöglichen,obwohl die Magnetresonanzspektroskopie in Zukunft weitere und bessere Informationen liefern kann.