PROGNOSEN FOR MEDICINSK KOMA | Tidende for Neurologi, Neurokirurgi & Psykiatri

DEFINERE PROGNOSE

fremkomsten af hjerte-lungeredning i løbet af 1960’erne, sammen med fremskridt inden for intensiv medicin, har skabt behov for teknikker til at identificere prognose tidligt i løbet af koma., Frygten for, at et stort antal patienter, der er genoplivet efter en overdosis, traumer eller anoxiske skaden kunne overleve i en kronisk vegetativ tilstand, eller at dyrt støtte ville være spildt på patienter, der var insentient har resulteret i mere end 70 papirer i løbet af de sidste 40 år forsøger at udvikle kliniske skalaer, elektrofysiologiske teknikker, billeddannelse, og laboratorie-analyser, at forudsige det sandsynlige udfald i den enkelte patient.,1-4 desværre inkluderer de fleste rapporter om prognostiske tegn i koma et lille antal patienter, er retrospektive eller definerer resultatet så dårligt, at tilstrækkelig statistisk Validering er umulig. Få rapporter giver detaljer om konfidensgrænser for specificiteten af individuelle tests, og de indledende undersøgelser var næsten altid retrospektive og identificerede længden af koma eller manglen på motoriske reaktioner som tegn på en dårlig prognose.,

faktorer, der kan betragtes som potentielle prognostiske fordele, er kliniske, elektrofysiologiske, biokemiske og billeddannende, og alle fire parametre er undersøgt og sammenlignet.,

Kliniske funktioner

potentielle papirer af Jorgensen5 var en milepæl i den metode til at identificere kliniske tegn hos patienter efter hjertestop og defineret flere prognostiske faktorer med bemærkelsesværdig præcision: genopretning af pupillary lys refleks på 12 minutter, blev fundet til at være kompatibel med neurologiske overlevelse henviser til, at fraværet af pupillary lys refleks efter 28 minutter er angivet, at neurologiske opsving var usandsynligt., Disse papirer gav også nogle oplysninger om den forudsigelige værdi af EEG, som blev overvåget i løbet af undersøgelserne; især at 37/125 patienter uden påviselig kortikal aktivitet umiddelbart efter hjerte-lungeredning genvandt bevidstheden. Begrænsningen af disse undersøgelser var, at ikke alle patienter var komatose, og at udfaldskategorierne bortset fra overlevelse eller død ikke blev defineret.,

en kohorte på 500 patienter rekrutteret i USA og Storbritannien og rapporteret af Levy og kolleger6 blev overvåget fremadrettet, og niveauet af koma og resultatkategorier var klart defineret. Der var tilstrækkelige patienter i hver af de enkelte diagnostiske grupper til at give meningsfulde resultater, og undersøgelsens store størrelse betød, at både specificitet og følsomhed af testene kunne undersøges og konfidensintervaller blev tilvejebragt., Patienter blev inkluderet, hvis de havde været i koma, defineret som en Glasgo.coma score på 2:4:2 (øjenåbning: motorisk: verbal) eller mindre i mere end seks timer, og årsagen til koma var kendt. Traumatisk koma blev udelukket. Resultatet blev defineret med tidsintervaller på op til et år på en fempunkts skala: død, vegetation, alvorligt handicap, moderat handicap eller god bedring. Det samlede resultat var dårligt, hvor kun 10% af de 500 patienter fik en god bedring og 63% døde uden at komme sig fra koma eller kun komme sig til vegetationsniveauet.,

disse undersøgelser identificerede fire vigtige kliniske træk, der hjælper med at bestemme prognose: ætiologi, dybde af koma, varighed af koma og kliniske tegn.

ætiologi

resultatet af koma er relateret til årsagen uafhængig af de fysiske tegn, dybden af koma eller længden af koma. Dette er vigtigst og vist mest dramatisk i koma forårsaget af overdosering af medikamenter. Alle sådanne patienter bør betragtes som potentielt reddes og med en god prognose, forudsat at de kan understøttes, og komplikationer undgås i koma., Patienter med overdosering af medikamenter koma forekommer ofte dybt koma med deprimerede hjernestamreflekser på grund af virkningen af medikamenterne på hjernestammen, men kan alligevel vise uforholdsmæssigt høje niveauer af motorisk aktivitet. Generelt har metaboliske årsager til koma en bedre prognose end ano .isk–iskæmiske årsager. Cerebrovaskulær sygdom (subarachnoid blødning eller slagtilfælde) bærer den værste prognose for alle (tabel 1). Det kan ses, at sandsynligheden for et godt opsving hos alle patienter kun er 10%., Det er mindre end 5% hos patienter med subarachnoid blødning eller slagtilfælde, ca.10% hos patienter med iskæmisk hypo .isk skade, men helt op til 25% hos de metaboliske eller infektive årsager til koma. Det er også tydeligt, at en hypo ischaemicisk iskæmisk skade er den mest sandsynlige, der vil resultere i udvikling af en vegetativ tilstand; for 20% af disse patienter var dette det højeste niveau, de nogensinde har opnået.,

Dybde af koma

Det niveau af koma som målt på Glasgow coma scale er egnede til forudsigelse af resultatet. Selv efter seks timers koma er det tydeligt, at patienter med højere niveauer i den hierarkiske skala har et bedre resultat (tabel 2)., Inden for seks timer efter coma-indtræden har de patienter, der viser øjenåbning, næsten en en ud af fem chance for at opnå en god bedring, mens de, der ikke har en en ud af 10 chance. De, der ikke viser nogen motorrespons, har en 3% chance for at gøre en god bedring, mens de, der viser fleksion, har en bedre end 15% chance. De, der ikke laver støj, har kun en 8% chance for at gøre en god bedring, mens de, der stønner, har en 30% chance for det.,

Varighed af koma

Jo længere en patient, der fortsat er i koma de fattigere hans eller hendes chance for helbredelse, og jo større er chancen for, at han eller hun vil gå ind i en vegetativ tilstand (tabel 3). Ved den tredje dag er chancen for at gøre et moderat eller godt opsving reduceret til kun 7%, og ved den 14.dag er så lav som 2%., Ved udgangen af den første uge er næsten halvdelen af de patienter, der ikke har genoprettet bevidstheden, i en vegetativ tilstand.

Kliniske tegn

Den vigtigste kliniske tegn på, at identificere de patienter med et dårligt resultat, er hjernestammen, reflekser, og den simple tests af hornhinde reflekser og pupillary svar, som blev beskrevet af Jørgensen,5 fortsat være vigtig (tabel 4)., For eksempel overlevede ingen af de 90 patienter, der havde fraværende hornhindereflekser efter 24 timer.

Der var 210 patienter med anoxiske iskæmisk skade, 52 af dem havde ingen pupillary reflekser på 24 timer og alle døde (tabel 5). På den tredje dag blev 70 af disse patienter efterladt med et motorisk respons dårligere end tilbagetrækning, og alle døde., På den syvende dag var der 26 patienter, der havde fraværende spontane øjenbevægelser, og alle disse døde. 95% konfidensintervallerne for hvert enkelt kriterium er angivet i tabellen, og selv om dette var en stor undersøgelse, er dens positive forudsigelsesværdi af et enkelt tegn begrænset.,7 Der er nogle kliniske tegn, som forudser et godt resultat: udvikling af nystagmus på oculovestibular test eller klager sig mindst muligt af noget genkendeligt ord inden for 48 timer angiver en 50% sandsynlighed for et godt opsving og tilstedeværelsen af motor lokalisering inden for de første 24 timer angiver en 20% chance for en god bedring.,

Ingen enkelt kliniske tegn er væsentlig, da en indikator for dårlig prognose for den enkelte patient, men en kombination af kliniske tegn kan potentielt forbedre nøjagtigheden af prognose; dette er blevet analyseret af Levy og kollegaer.,6 selvom det hjælper med at forudsige en god prognose hos de patienter, der havde eller genvundet nogle kliniske tegn tidligt i sygdomsforløbet, kan det ikke eliminere den lille mulighed for, at nogle patienter, der mangler vigtige reaktioner tidligt i løbet af koma, i sidste ende kan gøre en god bedring (tabel 6).,

Efterfølgende undersøgelser, herunder kliniske og laboratorie funktioner (motor svar, pupillary lys svar, spontane øjenbevægelser, og blod glukose) til fremstilling af en “opvågnen” score8provide en falsk positiv rate på næsten 16%, og er derfor mindre præcis end individuelle kliniske funktioner alene.,

Elektrofysiologi

muligheden for at neurofysiologiske undersøgelser, herunder elektroencefalogram (EEG) og fremkaldte potentialer, der giver mere definitiv indicants for prognosen i stigende grad har været undersøgt i løbet af de sidste 20 år. Fem grader af EEG-abnormitet i koma er internationalt accepteret: alfa-rytme, dominerende theta, diffus dominerende delta, burst-undertrykkelse og isoelektrisk.,9 på 48 timer giver disse kvaliteter forudsigelse med en nøjagtighed på omkring 88%, og til dato ser det ud til, at evalueringen af komprimerede spektrale arrays med en “hjernemonitor” sandsynligvis ikke vil forbedre den, der leveres af klinisk vurdering eller standard EEG.

fremkaldte potentielle undersøgelser antages af nogle at give større nøjagtighed end det, der er muligt med kliniske metoder., Især de bilaterale fravær af N20 SSEP koma efter 72 timer anses for at være den mest fornuftige og nyttige variable til forudsigelse af det dårlige resultat i anoxiske–iskæmiske koma,10 selv fra de tal, der opgives af forfatterne specificitet og følsomhed er ikke bedre end fravær af pupillary svar på 72 timer eller mangel på motorisk reaktion. Hjernestammens fremkaldte respons og somatosensoriske fremkaldte potentialer er blevet undersøgt som mulige hjælpemidler til at genkende hjernestammedød11 og til at forudsige resultatet.,12

forfattere, der beskriver værdien af disse elektrofysiologiske processer, synes sjældent at tage højde for det tekniske problem med at udføre sådanne foranstaltninger under omstændighederne i en travl intensivafdeling, hvor der er betydelige potentielle kilder til elektrisk interferens.

Biokemi

Biokemiske undersøgelser, enten af cerebral metaboliske sats for ilt eller af koncentrationen af kemikalier i cerebrospinalvæsken, som menes at være et tegn på vævsskade, som hjernen type kreatin kinase og neuron specifik enolase, har været korreleret med resultatet., Med følsomhed kun i størrelsesordenen 74%, selv om specificiteten hævdes at være så høj som 100%,vil 13 problemer sandsynligvis forekomme under forhold som Bronchogen neoplasma og andre situationer, hvor en .ymerne kan være falsk hævet.

billeddannelse

billeddannelsesteknikker, herunder computertomografi, magnetisk resonansafbildning og computertomografi med enkelt fotonemission, sammen med metoder til måling af blodgennemstrømning er af påvist anvendelse til bestemmelse af diagnosen koma og til identifikation af hjernestamdød; deres værdi i forudsigelse er imidlertid ikke bedre end kliniske tegn., 82% af patienterne, 14 selvom magnetisk resonansspektroskopi kan give yderligere og bedre information i fremtiden.