hvornår man skal mistænke PND

PND kan påvirke næsten enhver del af nervesystemet. Syndromet kan være bemærkelsesværdigt fokus, for eksempel, paraneoplastisk cerebellar degeneration (PCD)—eller multifokal som limbiske og hjernestammen encephalitis med sensorisk neuronopathy (PEM/PSN). Indtræden af sygdomme i centralnervesystemet (CNS) er normalt hurtig og kan i nogle tilfælde være så akut, at det forveksles med et slagtilfælde., Jeg har for nylig set en patient, der udviklede et cerebellært syndrom i løbet af 2-3 dage og seks måneder senere blev diagnosticeret med en ondartet neuroendokrin tumor i maven. Mere almindeligt, den naturlige historie er en af subakut progression over uger til måneder. PND kan gengive en tidligere fit patient bedbound inden for et par uger, og i forbindelse med et cerebellært syndrom giver anledning til en meget kort differentiel diagnose bestående af lægemiddeltoksicitet (normalt tydeligt fra historien), prionsygdom (normalt forbundet med kognitiv tilbagegang) eller paraneoplasi., I modsætning hertil kan LEMS være mere lumsk.tabel 2 viser CNS-manifestationerne af PND ved anatomisk sted. Dette forsøg på klassificering er noget kunstigt, da PND ‘ er ofte er multifokale. Det er faktisk denne multifokalitet, der ofte antyder diagnosen PND, da få andre lidelser i neurologi har en sådan fornemmelse for specifikke neurologiske placeringer, såsom dorsale rodganglier, cerebellum, hjernestamme og limbisk system., Andre multifokale lidelser, der skal overvejes i den differentielle diagnose, inkluderer vaskulitider, inflammatoriske og granulomatøse CNS-lidelser, og meningeal infiltrationer.,

PND, der påvirker CNS

Paraneoplastisk encephalomyelitis (PEM)

Dette er et af de mest almindelige PNDs, der påvirker CNS og er kendetegnet ved en multifokal inflammatoriske proces med en forkærlighed for at limbiske og hjernestammestrukturer. Dette kan forekomme med eller uden sensorisk neuronopati, autonom neuropati og neuromuskulær sygdom., De forskellige komponenter i PEM diskuteres nu isoleret, selvom de som angivet ovenfor kan forekomme som en del af en mere kompleks neurologisk præsentation.

Limbiske encephalitis

Limbiske encephalitis (LE) er normalt ses i forbindelse med SCLC og præsenterer med hukommelsestab, kramper, uro, og ændret mental tilstand, ofte på baggrund af angst og depression. Det vigtigste fund ved undersøgelsen er alvorlig svækkelse af den nylige hukommelse, der udvikler sig til demens, som lejlighedsvis kan forbedres dramatisk ved behandling af den underliggende tumor., Undersøgelser er normalt ikke-specifikke-der kan være en cerebrospinalvæske (CSF) pleocytose og en forhøjet proteinkoncentration. Magnetisk resonansafbildning (MRI) er normalt normal, selvom der lejlighedsvis er høj signalændring inden for en eller begge mediale temporale lobes (fig 1). Patologiske ændringer, der påvirker limbiske og basale gangliestrukturer, inkluderer neuronalt celletab, reaktiv mikroglial proliferation og perivaskulær lymfocytisk infiltration. En række af paraneoplastisk neuronale autoantistoffer (PNAs) er forbundet med LE, herunder anti-Hu, anti-Ma1 og Ma2, og anti CV2., Patienter med anti-ma antistoffer kan have associeret hypothalamus involvering og kimcelletumorer i testiklerne. Den vigtigste differentielle diagnose er af herpes simple.encephalitis, selv om dette normalt er en mere akut sygdom. Sjældent kan patienter, der har haft knoglemarvstransplantation, udvikle en limbisk encephalitis forårsaget af reaktivering af humant herpesvirus-6—en vigtig diagnose, som ikke må gå glip af, da dette kan behandles med foscarnet.,

Hjernestammen encephalitis

Hjernestammen encephalitis (VÆRE) svarer til at LE i, at det ofte er forbundet med kliniske og patologiske beviser for encephalomyelitis andre steder i nervesystemet, men det kan forekomme isoleret eller som den dominerende kliniske manifestation af PND., Det kliniske syndrom er heterogent og er karakteriseret ved en kombination af kraniale nervepareser, tegn på lange kanaler og cerebellar ataksi. Mindre almindelige træk omfatter bevægelsesforstyrrelser, såsom parkinsonisme, chorea, kæbeåbningsdystoni og myoklonus. Lejlighedsvis kan det forekomme med neurogen hypoventilation, der forårsager tilbagevendende episoder med central respirationssvigt. Som med LE er undersøgelser sjældent nyttige-høj signalændring kan ses i hjernestammen og basale ganglier, og CSF kan være inflammatorisk med oligoklonale bånd., Disse lidelser er normalt livstruende og reagerer sjældent på behandlingen.

paraneoplastisk encephalomyelitis med stivhed

Dette er et sjældent syndrom karakteriseret ved trunkal og lemmer stivhed, stimulusfølsom myoklonus og inflammatorisk patologi i hjernestammen og rygmarven. Ikke alle tilfælde er paraneoplastisk, men en stærk peger på en paraneoplastisk ætiologi er tilstedeværelsen af anti-amfifysinantistoffer i patientens serum.,

paraneoplastisk cerebellar degeneration

paraneoplastisk cerebellar degeneration (PCD) ses i en række tumorer, oftest bryst-og gynækologisk cancer, lungekræft og Hodgkins sygdom. Typisk sygdommen starter med en usikker gangart, som skrider hurtigt til en pancerebellar syndrom rendering patienten seng bundet, alvorligt dysarthric, og tremulous inden for et par uger efter indtræden. Komplekse øjenbevægelser abnormiteter ses normalt og nystagmus er ofte nedslående. De fleste patienter klager over svimmelhed, diplopi, dysfagi og lejlighedsvis oscillopsi., Tilstanden er normalt symmetrisk, men jeg har set to tilfælde med slående asymmetri. Det mistænkes normalt, når billeddannelse af den bageste fossa ikke kan bemærkes i nærvær af svær cerebellar ataksi. Til sidst viser MR cerebellar atrofi. Andre undersøgelser—for eksempel CSF-undersøgelse-er sjældent nyttige, men er nyttige til at udelukke leptomeningeal metastaser, som lejlighedsvis kan forekomme med isoleret gangataksi. Disse patienter stabiliseres normalt efter nogle få måneder og reagerer sjældent på behandling, selv når den underliggende tumor opdages og fjernes., Imidlertid er spontan opløsning rapporteret, især når det er forbundet med Hodgkins sygdom. Patologisk er der alvorligt og undertiden fuldstændigt tab af Purkinje-celler med relativt mindre udtynding af det molekylære lag. De dybe cerebellære kerner Skånes undtagen i tilfælde af encephalomyelitis, i hvilket tilfælde der ses mere omfattende inflammatoriske ændringer. PCD er forbundet med en række anti-neuronale antistoffer, herunder anti-Yo (bryst-og gynækologisk), anti-Hu (SCLC), anti-Tr, og anti-mGluR (hodgkins sygdom).,

Paraneoplastisk opsoclonus–myoklonus

Paraneoplastisk opsoclonus–myoklonus (POM) er en ekstremt sjælden syndrom ses hos børn og unge neuroblastoma (dancing øjne syndrom) og voksne med brystkræft og SCLC. Det er kendetegnet ved opsoclonus, en forstyrrelse af saccadiske øjenbevægelser, der forårsager kontinuerlig ufrivillig arytmisk multidirektionel høj amplitude saccades. Dette kan forekomme i isolation, men mere almindeligt er forbundet med handling myoklonus påvirker hele kroppen, herunder mellemgulvet og ganen. Nogle patienter har også cerebellar ataksi., Dette syndrom er forbundet med kræft hos omkring 20% af voksne—det kan også ses i virusinfektioner, overdosering af lægemidler og som en del af en postinfektiøs encephalitis. Som med andre PND, der påvirker CNS, er standardundersøgelserne normalt normale eller ikke-specifikt normale. Flere autoantistoffer har været beskrevet i POM, især anti-Ri-antistoffer (bryst, SCLC) og anti-neurofilament antistoffer hos børn med neuroblastoma.

paraneoplastisk retinal degeneration

PND kan manifestere sig som synsfejl gennem en række mekanismer., Retinale fotoreceptorer, stænger, kegler og optiske nerver kan alle blive påvirket. Paraneoplastisk retinal degeneration, også kendt som cancerrelateret retinopati, ses normalt i SCLC og gynækologiske tumorer og er forbundet med antistoffer mod recoverin, et fotoreceptorprotein. Synstab er smertefrit og bilateralt og kan i første omgang medføre tab af farvesyn, natteblindhed og lysfølsomhed. Visuel test afslører tab af synsskarphed, og feltprøvning viser perifere og ring scotomer., Der kan være arteriolær indsnævring og mottling af fundus forårsaget af ændringer i nethindepigmentepitelet. Elektroretinogrammet er unormalt.

Myelitis og akut nekrotiserende myelopati

myelopati, der forekommer som det vigtigste neurologiske syndrom, er mindre almindeligt. Som med LE og BE kan det være en del af en mere udbredt encephalomyelitis. Sjældent kan det udvikle sig med forbløffende hurtighed i forbindelse med en nekrotiserende myelopati. Patologisk er der omfattende nekrose af både hvidt og gråt stof, især i Thora .segmenterne.,

Dorsale rod ganglionitis (paraneoplastisk sensoriske neuronopathy)

Paraneoplastisk sensoriske neuronopathy (PSN) er kendetegnet ved, subakut, hurtigt fremadskridende, asymmetrisk og ofte smertefulde, sensoriske symptomer domineret af dybe proprioceptive tab, der påvirker de øvre lemmer mere end nedre lemmer. Alle sensoriske modaliteter påvirkes-i kontrast bevares motorfunktionen. Nerveledningsundersøgelser viser lav sensorisk nerve handling potentialer, men normale motoriske undersøgelser. CSF er typisk inflammatorisk, især hvis neuronopati er forbundet med encephalomyelitis., Den differentielle diagnose inkluderer Sjggrens syndrom og cisplatintoksicitet. Patologien er centreret omkring dorsale rodganglier med tab af ganglionceller og lymfocytiske infiltrater (fig 2).

Stiv person syndrom

Stiv person syndrom (SPS) er klinisk karakteriseret ved aksial og proksimale underekstremitet stivhed og spasmer, og electrophysiologically ved løbende motor enhed aktivitet. Denne lidelse er mere almindeligt ikke-paraneoplastisk og er forbundet med anti-GAD antistoffer, men i et mindretal af tilfælde kan det være den præsenterende træk ved brystkræft med anti-amphiphysin antistoffer. Paraneoplastisk encephalomyelitis med stivhed (se ovenfor) er den mest aggressive variant af SPS.,

Motor neuron syndromer

Der er stor uenighed om, motor neuron sygdom (MND) kan være et paraneoplastisk syndrom—dette er blevet præciseret ved Forsyth og colleagues6, der er identificeret tre grupper af patienter: den første med hurtigt fremadskridende MND og anti-Hu-antistoffer; den anden, kvinder med primær lateral sklerose, brystkræft, og den tredje med MND forekommende nogle år efter en diagnose af kræft., Det forekommer sandsynligt, at de to første grupper er paraneoplastiske—den tredje sandsynligvis ikke, blot afspejler forekomsten af to rimeligt almindelige sygdomme i ældre alder hos den samme patient adskilt i tid.

PND påvirker det perifere nervesystem

det perifere nervesystem er mere almindeligt involveret end CNS, og rækken af lidelser er opsummeret i tabel 3. Milde distale sensorimotoriske neuropatier er ret almindelige hos patienter med kræft og er ikke nødvendigvis paraneoplastiske—andre faktorer, der skal overvejes, inkluderer metabolisk, ernæringsmæssig, og behandlingsrelateret toksicitet., I patienter med alvorlig perifer, overvejende sensorisk neuropati, i, som standard undersøgelser er negative, omkring 10% vil i sidste ende blive diagnosticeret med kræft, især hvis der er hurtig progression til svær invaliditet og fraværet af regenerering i en sural nerve biopsi.,

Sensorisk og sensomotoriske neuropati

Paraneoplastisk sensoriske og sensomotoriske neuropatier er godt anerkendt i mange forskellige kræftformer. Undersøgelser af nerveledninger viser en blandet sensorisk og motorisk a .onal neuropati—lejlighedsvise patienter kan have typiske demyeliniserende egenskaber og reagere på intravenøs immunglobulin., Patienter med kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradiculopathy (CIDP) med atypiske funktioner, herunder modstand mod første linje behandlinger, der er en usædvanlig aggressiv kursus, eller tilstedeværelsen af myopati og lange tarmkanalen tegn, bør undersøges for en underliggende kræft. CSF er normalt acellulær i modsætning til sensorisk neuronopati, men proteinet hæves normalt., En usædvanlig” osteosklerotisk ” form af myelom kan forårsage en kombination af endokrine, dermatologiske og neurologiske træk indkapslet i akronymet digte (polyneuropati, organomegali, endokrinopati, M-protein, hudændringer). Neuropati er klassisk demyeliniserende.

akut inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati

motoriske neuropatier er meget mindre almindelige end sensoriske neuronopatier i PND., Patienter med Hodgkins sygdom kan forekomme med akut inflammatorisk demyeliniserende polyradiculoneuropati (AIDP), et syndrom, der klinisk og elektrofysiologisk ikke kan skelnes fra Guillain-Barr.syndrom. Tilsvarende brachial ple .itis (neuralgisk amyotrofi) er også lejlighedsvis rapporteret i forbindelse med lymfom, men beviset for en ægte paraneoplastisk forening er dårlig.,

Motorneuronopati

en subakut lavere motorisk neuronopati ses lejlighedsvis med ikke-Hodgkins lymfom, der præsenterer sig som et langsomt progressivt lavere motorisk neuronsyndrom, der påvirker underbenene.

Mikrovaskulitisk neuropati

vaskulitis er lejlighedsvis forbundet med hæmatologiske maligniteter og viser sædvanligvis kutane tegn. Paraneoplastisk vaskulitisk neuropati er meget usædvanlig og forekommer hyppigst i indstillingen af B-celle lymfomer.,

Autonomic neuropathy

Patienter med underliggende SCLC og anti-Hu-antistoffer kan præsentere med en progressiv autonom neuropati, der påvirker tarmen, der fører til intestinal pseudo-obstruktion og gastrisk pareser. Dette er normalt en del af en encephalomyelitis.

Neuromyotonia

Erhvervet neuromyotonia er en usædvanlig manifestation af kræft er kendetegnet ved muscle kramper, stivhed og rysten, sveden, og unormal afslapning efter frivillige sammentrækning., Det kan skelnes fra normale muskelkramper ved at finde langvarige udbrud af gentagne muskelvirkningspotentialer med høj frekvens på elektromyogrammet (EMG). Antistoffer mod spændingsgaterede kaliumkanaler detekteres i patienters sera og er forbundet med thymomer og SCLC. Forstyrrelsen kan også være autoimmun.,

Lambert-Eaton myasthenic syndrom

Lambert-Eaton myasthenic syndrom (LEMS) er forårsaget af SCLC i 60% af tilfældene og er kendetegnet ved fatiguable proksimale svaghed, overvejende påvirker nedre lemmer, i samarbejde med autonome forstyrrelser som impotens, forstoppelse, og tør mund. Det paraneoplastiske syndrom er normalt mere alvorligt end den autoimmune form, men kan elektrofysiologisk ikke skelnes., Det karakteristiske fund, der er i overensstemmelse med presynaptisk neuromuskulær dysfunktion, er af små sammensatte muskelvirkningspotentialer, som falder ved lavfrekvent stimulering, men øges ved højfrekvent stimulering. Diagnosen af LEMS bekræftes ved at finde antistoffer mod p/type-Type spændingsgaterede calciumkanaler (VGCC). Nogle patienter med LEMS har også et cerebellar syndrom, og nogle patienter med cerebellar syndromer, men uden LEMS har anti-VGCC antistoffer.,

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis er den prototype autoimmune sygdom, der påvirker de postsynaptiske acetylcholinreceptorer ved det neuromuskulære kryds. 10% af tilfældene er der et underliggende thymom, og derfor kan myasthenia gravis betragtes som en paraneoplastisk sygdom. Ingen andre tumorer er forbundet med myasthenia gravis.

Polymyositis/dermatomyositis

Myositis er en almindelig paraneoplastisk manifestation enten i form af polymyositis eller dermatomyositis., Generelt er patienter med paraneoplastisk myositis ældre og har et mere alvorligt forløb sammenlignet med deres autoimmune modstykker. Dermatomyositis, der præsenterer hos ældre, er mere tilbøjelige til at være paraneoplastisk end polymyositis.

akut nekrotiserende myopati

akut nekrotiserende myopati er en sjælden myopati med nekrose af muskelfibre. Det er proksimalt, hurtigt progressivt, forbundet med rhabdomyolyse og normalt dødelig.