lungekræft, der præsenteres som Hudmetastase i ryg og hånd: en Case-serie og Litteraturanmeldelse

abstrakt

lungekræft har den højeste dødelighed af alle kræftformer i USA. Forekomsten af lungekræft med metastaser til huden varierer mellem 1-12%, med den højeste forekomst set hos mænd. Her præsenterer vi to tilfælde af lungekræft, der præsenteres som hudmetastase., Den første patient var en 80-årig afroamerikansk mand, der præsenterede for hospitalet for evaluering af en højre øvre rygmasse. Et par måneder før optagelse, han viste sig at have en venstre lungemasse ved CT-scanning af brystet, han gennemgik biopsi, der viste dårligt differentieret SCC i lungen. Han havde også en hudbiopsi, der viste dårligt differentieret karcinom i dermis, der var i overensstemmelse med metastatisk SCC. Han blev startet på kemoterapi, men kunne ikke tolerere det. Han blev accepteret til hospice., Den anden patient var en 78-årig spansktalende kvinde, der præsenterede for hospitalet med dyspnø og en tør hoste. Efter fysisk undersøgelse blev en 2 2 2 cm ulceret, vorte-lignende knude på højre håndflade noteret. Efterfølgende CT-scanning af brystet viste en delvis sammenbrud af den højre midterste lob. En biopsi af håndmassen afslørede godt til moderat differentieret metastatisk SCC, der favoriserede lungeoprindelse. En bronkoskopi biopsi viste invasiv SCC. Efterfølgende forværredes hendes tilstand, og hun døde. Metastase til huden er et usædvanligt symptom på lungekræft., Det er derfor vigtigt at overveje metastase som en diagnose hos en patient med både en hudlæsion og en rygehistorie.

© 2019 forfatteren(e). Udgivet af S. Karger AG, Basel

introduktion

lungekræft er den førende årsag til kræftrelaterede dødsfald hos både kvinder og mænd. Femogfirs procent af lungekræft er ikke-småcellet lungekræft (NSCLC), og pladecellecarcinom (SCC) er den mest almindelige histologiske subtype, der repræsenterer 25-30% af alle NSCLC ‘ er., SCC stammer fra mellemkaliber, proksimale bronchiale luftveje og er forårsaget af eksponering for cigaretrygning, hvilket forårsager transformation af bronchialepitelet .

indtil 1980 ‘ erne rapporterede næsten alle undersøgelser, at SCC var den mest almindelige type lungekræft. Adenocarcinom har imidlertid erstattet SCC som den mest almindelige subtype af lungekræft, især hos kvinder. SCC er forbundet med rygning og diagnosticeres ved tilstedeværelsen af tumorceller, der producerer keratin og/eller intercellulære desmosomer, eller ved immunhistokemi, der er i overensstemmelse med dens diagnose (dvs., udtryk for p40, p63, CK5, CK5/6, eller desmoglein) .

SCC kan opdeles i to typer baseret på dets primære placering: central og perifer. Selvom lungens SCC typisk præsenterer centralt (60-80%), bliver den perifere type hyppigere. SCC er lokalt aggressiv med færre og mindre hyppige metastaser til fjerne organer end andre NSCLC ‘ er . Forekomsten af lungekræft med metastaser til huden varierer mellem 1-12%, med den højeste forekomst set hos mænd., De mest almindelige steder for metastaser fra lungekræft er leveren, knoglerne, hjernen, binyrerne, mediastinale lymfeknuder og sjældent huden .

de almindelige steder for hudmetastaser fra lungekræft er hoved, nakke, bryst og mave. Andre steder med involvering er flanken, øvre og nedre ekstremiteter og skulderen. Selvom det er sjældent, kan metastaser også forekomme på næse, læber, gingiva, fingre, tæer, perianal region og pungen., Hudmetastaser er faste, smertefrie og fremstår som ovale eller runde knuder; de kan vise tegn på ulceration og kan enten være vedhæftede eller mobile. Andre sjældne hudmetastaser er pla likeue-lignende læsioner, erysipelas-lignende papler, lesionsosteriforme læsioner, og ar . Lungekræft har en dårlig prognose med en 5-årig overlevelsesrate på cirka 15%.

Case præsentation

sag 1

en 80-årig afroamerikansk mand præsenteret for hospitalet for evaluering af en højre øvre rygmasse med vægttab., Hans tidligere medicinske historie inkluderede hypertension, kronisk obstruktiv luftvejssygdom (KOL), glaukom, lammelse af stemmebånd og en 50-årig rygehistorie (en pakke/dag). Han var afebril med en pulsfrekvens på 70 slag i minuttet, en respirationsfrekvens på 14 vejrtrækninger i minuttet, et blodtryk på 130/74 mm Hg og en iltmætning på 97% på rumluft. Ved fysisk undersøgelse blev der set en 5 4 4 cm violformet ekspanderende masse på højre øvre del af ryggen (fig. 1A). Fire måneder før denne optagelse viste han sig at have en venstre lungemasse., CT af thorax af både lunge-vinduet og mediastinale udsigt viste en venstre lunge masse måler 7.5 x 5,7 cm, uadskillelig fra aortabuen og vigtigste pulmonal arterie (Fig. 1B, C). Han gennemgik senere CT-styret lungebiopsi, der viser godt differentieret SCC med keratinisering og fokal keratinperledannelse (fig. 1D). Før denne optagelse i onkologiklinikken modtog han 2 cykler Carboplatin / Paclita .el sammen med 6.120 Gy stråling for hans lungekræft.

På denne optagelse, en hud læsion var biopsi viser dårligt differentieret karcinom i dermis, i overensstemmelse med metastatisk SCC (Fig. 1E). Immunhistokemisk undersøgelse var positiv for p63, og ck 5/6 og negativ for TTF1, CK7 og CK20(Fig . 1F). Han blev startet på gemcitabin og carboplatin. Han modtog kun to cykler af kemoterapi. Senere udviklede myelosuppression, pancytopeni, respirationssvigt og nyresvigt., På grund af den dårlige tolerance af kemoterapi og hans forværrede tilstand blev han accepteret til hospice, hvor han senere døde.

sag 2

en 78-årig spansk kvinde præsenteret for hospitalet med vægttab, dyspnø og en vedvarende tør hoste. Hendes tidligere medicinske historie omfattede hypertension, diabetes mellitus, en 50-årig rygehistorie (en pakke/dag), KOL, koronararteriesygdom og nyrecellekarcinom efter nefrektomi., Hun var afebril med en pulsfrekvens på 67 slag per minut, en respirationsfrekvens på 18 vejrtrækninger per minut, et blodtryk på 147/72 mm Hg og en iltmætning på 99% på rumluft. Efter fysisk undersøgelse blev der noteret en 2 2 2 cm ulceret, forhøjet, vorte-lignende knude på højre håndflade; patienten oplyste, at den 2 uger gamle knude var smertefuld (fig. 2A). På dette tidspunkt blev håndmassen antaget at være en abscess. En røntgen af hånden viste ingen beninddragelse, knogledestruktion eller brud. En ultralyd i højre hånd viste en vaskulariseret blødt vævsmasse., Et røntgenbillede af brystet afslørede en dårligt defineret opacitet i den højre perihilar-region. En efterfølgende CT-scanning viste en stor 5, 4 cm masselignende densitet med en tilknyttet delvis sammenbrud af den højre midterste flamme, der syntes at være sekundær til en hindring af den tilstødende bronchus (fig. 2B). Hun blev indlagt på hospitalet og behandlet med antibiotika og steroider for mistanke om obstruktiv lungebetændelse og KOLS forværring.

hendes status forværredes; 3 dage efter optagelse udviklede hun hypo .i, som krævede intubation og overførsel til ICU. Patienten blev noteret for at være hypertensive med forhøjede troponinniveauer. Efter konsultation med kardiologi blev de forhøjede troponiner betragtet som sekundære til iskæmisk hypo .i., Hun forblev hæmodynamisk ustabil med intermitterende atrieflimren, hurtige ventrikulære reaktioner på elektrokardiogram og en hjertefrekvens mellem 50 og 140 bpm. Hun havde derefter en biopsi af håndmassen, som viste moderat differentieret SCC (Fig. 2E), hvis tumorceller havde immunoreaktivitet for P40, der favoriserede lungeoprindelse (fig. 2F).

en bronkoskopi afslørede bilateralt bronchialt ødem, der var mere signifikant på højre side, og bronchus i højre midterste lob viste okklusion på grund af en endobronchial læsion (fig. 2C)., En bronkoskopi ledsaget af endobronchial biopsi blev udført, som viste moderat differentieret invasiv SCC med keratinisering og fokal keratinperledannelse (fig. 2D).

patienten udviklede senere en lavere gastrointestinal blødning. Efter konsultation med gastroenterologi blev gastrisk skylning udført, og der blev taget en fækal prøve. Maveskyllevæsken var negativ for blod, men fækalprøven var positiv for okkult blod. Patienten udviklede også akut nyresvigt, hvor kreatininniveauerne steg fra 3, 4 til 7 mg / dL., Hendes tilstand fortsatte med at forværres, og hun forblev i ICU i en anden måned. Aerob respiratorisk kultur var positiv for Pseudomonas aeruginosa. Patienten udviklede multiple organsvigt og fordelingsstød; hun blev administreret flere vasopressorer, men døde derefter.

Diskussion

Vi præsenterer to patienter med en stor hudlæsion, der metastaseret fra primær lungekræft. I vores første tilfælde var ryglæsionen et uventet fund hos en patient, der har lungekræft, der modtager kemoterapi og strålebehandling., I det andet tilfælde blev den første evaluering af håndlæsionen som en abscess bekræftet ved ultralyd. På grund af patientens ustabilitet med hendes KOLS-eksacerbation var en biopsi af lungevæv på stedet for en visualiseret obstruktion udfordrende at opnå. Fordi vores mistanke om malignitet var høj, fik vi et excision biopsi af hånd læsion, som afslørede SCC; dette blev senere bekræftet af en lunge endobronchial biopsi., Begge patienter præsenterede både intra-og ekstra Thora.tegn på lungekræft, herunder dyspnø, tør hoste, obstruktiv lungebetændelse og en kutan læsion. Metastaser til ekstremiteterne er sjældne ved indledende præsentation, især hos kvinder med lungekræft.

i vores første tilfælde er hudlæsionen, hvis udseende lignede hudkræft, en atypisk og sjælden præsentation af lungekræft metastatisk til hud. Det andet tilfælde havde også en sjælden præsentation af SCC, da en mistænkt abscess på hånden kan forsinke en patients diagnose, medmindre mistanken for malignitet er høj., Patienten var en tung ryger og havde både en historie med nyrecellekarcinom efter nefrektomi og en midterste lobemasse med atelektase; disse fund rejste mistanken om malignitet på trods af udseendet af håndlæsionen som en abscess. At vide om denne sjældne præsentation kan hjælpe med at forhindre en forsinkelse i diagnosen af en fremtidig patient med en lignende præsentation.lungekræft er den førende årsag til kræftrelaterede dødsfald, der tegner sig for omkring 25% af det samlede antal. En kohortundersøgelse af 2,293 NSCLC-patienter fandt, at gennemsnitsalderen ved diagnosen var 64.,1 år, med den højeste forekomst hos mænd (70.3%), i hvem den mest almindelige præsentere symptomer var hoste (54.7%) og dyspnø (45.3%) .

de første præsenterende symptomer på lungekræft kan skyldes intra – og ekstra Thora .virkninger af kræft såvel som fra fjerne virkninger, der ikke er relateret til metastase (f.paraneoplastiske syndromer). Det er vigtigt at bemærke, at lungekræft også i øvrigt kan findes ved en radiologisk evaluering. Patienter, der har bronchopulmonale symptomer, har en bedre prognose end dem, der har metastatiske symptomer., Kutane manifestationer ved præsentation er tegn på dårlig prognose, hvilket resulterer i en gennemsnitlig overlevelse mellem 3 og 5 måneder .

sammenlignet med andre organer er huden et usædvanligt sted for metastase, der tegner sig for færre end 10% af alle tilfælde. Stedet for hudmetastase afhænger af mekanismen og placeringen af den primære tumor såvel som af patientens køn. Hudmetastaser fra lungekræft er sjældne. I en undersøgelse af 724 patienter, bro .nstein et al. undersøgte fordelingen af hudmetastase hos begge køn., Hos mænd forekom hudmetastaser fra lungecarcinom (24%), kolorektal carcinom (19%), melanom (13%) og oral SCC (12%). Hos kvinder var primære maligniteter forbundet med hudmetastaser brystkræft (69%), kolorektal karcinom (9%), melanom (5%) og ovariecarcinom (4%) . Hudmetastaser er sjældne tegn på en intern kræft. I en retrospektiv analyse af Lookingbill et al. af 7.316 kræftpatienter blev hudinddragelse som et præsenterende tegn på et internt karcinom set i kun 0, 8% af tilfældene .

den gennemsnitlige tid for lungekræft at metastasere til huden er 5.,7 måneder; lejlighedsvis forekommer hudlæsioner samtidigt med eller før diagnosen lungekræft. Hudmetastaser fra lungekræft er dårligt differentierede, involverer det lymfatiske vaskulære system og er begrænset til det subkutane væv og dermis. Adenocarcinom er den mest almindelige type metastase fra lungekræft, efterfulgt af SCC. En retrospektiv analyse af bro .nstein og hel .ig viste, at en metastatisk læsion af huden var det første kliniske tegn på lungekræft . En anden retrospektiv analyse af Song et al. viste, at 2.,8% af avancerede tilfælde af NSCLC blev ledsaget af hudmetastaser .

Hudmetastaser er et tegn på en aggressiv, dårligt differentieret kræft. Hudlæsioner, der opstår ved lungekræft, kan udvikle sig, før den primære tumor genkendes og kan spredes af det venøse, arterielle eller lymfatiske system. De mest almindelige primære maligniteter, der metastaserer til huden er lungekræft hos mænd og brystkræft hos kvinder. Forreste bryst, hoved, nakke er de mest almindelige steder for mænd og mave og forreste brystvæg for kvinder. En retrospektiv analyse af Schoenlaub et al., viste, at storcellet lungekræft var den mest sandsynlige type lungekræft at metastasere til huden, mens SCC var den mindst sandsynlige. Tilfælde af lungekræft med hudmetastase havde den fattigste prognose af alle kræftformer . Den foreliggende sag betragtes som særlig sjælden af en række årsager: patientens køn, placeringen af metastasen, den oprindelige præsentation og subtypen af lungekræft. Sådanne egenskaber ved kutane metastaser varierer meget blandt subtyper af lungekræft.,

immunhistokemiske markører er nyttige til identifikation af den primære kræft, der er ansvarlig for hudmetastasen. Immunhistokemisk markør CK7 er positiv ved kræft i lunge -, bryst -, æggestok, skjoldbruskkirtel, spytkirtel og bugspytkirtel, mens CK20 er positiv i colon -, mave-og Merkel-cellerne. Anti – ttf er både specifik og følsom for primær adenocarcinom. CK7 + og CK20-er følsomme, men ikke specifikke for primært adenocarcinom. SCC af lungemetastaser til huden er moderat eller dårligt differentieret., Immunhistokemiske markører for SCC af lungen er p40, Tp63 og ck5 / 6 .

behandling af en enkelt hudlæsion er enten kirurgi alene, stråling eller kemoterapi kombineret med kirurgi. Hvis flere læsioner er til stede, kemoterapi alene er en mulighed, men kan fremkalde en utilstrækkelig reaktion, da der er nedsat blodforsyning til huden . Palliativ strålebehandling kan bruges, hvis læsionerne bløder eller er smertefulde.

ikke-resistente metastatiske hudlæsioner fra lungens SCC er vanskelige at behandle og giver en dårlig prognose., Mens standardindstillingen er en platinbaseret kemoterapi, er der anvendt en epidermal vækstfaktorreceptor (EGFR)-målrettet terapi. Anti-PD-1 antistoffer (cemiplimab) er godkendt til behandling af sådanne patienter, der ikke er kandidater til hverken stråling eller kirurgi .

Cytotoksisk kemoterapi (cisplatin, bleomycin, doxorubicin, og 5-fluorouracil), 13-cis-retinsyre, og immunterapi (interferon alfa-2a og målrettet molekylær terapi ) har alle været brugt som systemiske terapier for avancerede kutan SCC. I et fase III-forsøg af Pirker et al.,, kombinationen af cetu .imab (et monoklonalt antistof rettet mod EGFR) og kemoterapi forlænget overlevelse sammenlignet med kemoterapi alene i tilfælde af avanceret NSCLC .

konklusion

metastase til huden er et usædvanligt symptom på lungekræft. Disse læsioner kan være uspecifikke og har ikke et karakteristisk mønster på præsentation. Det er derfor vigtigt at overveje metastase som en diagnose hos en patient med både en hudlæsion og en rygehistorie. Hudmetastaser kan forekomme på ethvert område af huden og udvikles ofte, før den primære tumor genkendes., Da deres reaktion på kemoterapi er dårlig, er hudmetastaser på præsentationstidspunktet en indikator for dårlig prognose, og tidlig evaluering er vigtig.

anerkendelser

der blev ikke ydet støtte til udarbejdelsen af denne sagsrapport.

etisk Erklæring

forfatterne har ingen etiske konflikter at afsløre.

Afsløringserklæring

forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

finansieringskilder

der blev ikke anvendt økonomisk støtte til denne sagsrapport.

forfattere Bidrag

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes, og D., Lvovsky søgte i litteraturen og skrev manuskriptet. M. Khaja udtænkte og redigerede manuskriptet. M. Khaja overvågede patientbehandlingen, kritisk revideret og redigeret manuskriptet. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula og U. Ashraf var også involveret i patientbehandling og medicinsk behandling. M. nia .i gav os input om patologi. Alle forfattere har ydet betydelige bidrag til manuskriptet og har gennemgået det før indsendelse. Alle forfattere har bekræftet, at manuskriptet ikke er under overvejelse til gennemgang på noget andet tidsskrift., Alle forfattere har læst og godkendt det endelige manuskript.

Forfatter Kontakter

Artikel / Offentliggørelse Detaljer

Open Access-Licens / Stof Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Denne artikel er licenseret under Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens (CC BY-NC)., Anvendelse og distribution til kommercielle formål kræver skriftlig tilladelse. Lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddelvalg og dosering, der er angivet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på tidspunktet for offentliggørelsen. I betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringsbestemmelser og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for yderligere advarsler og forholdsregler., Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent ansat lægemiddel. Ansvarsfraskrivelse: De erklæringer, udtalelser og oplysninger, der er indeholdt i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere, og ikke af forlag og redaktør(s). Udseendet af annoncer eller / og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, påtegning eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed., Udgiveren og redaktøren(e) fralægger sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.