quand soupçonner PND

PND peut affecter presque n’importe quelle partie du système nerveux. Le syndrome peut être remarquablement focal—par exemple, la dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique (PCD) – ou multifocal comme l’encéphalite limbique et du tronc cérébral avec neuronopathie sensorielle (PEM/PSN). L’apparition de troubles du système nerveux central (SNC) est généralement rapide et peut, dans certains cas, être si aiguë qu’on la confond avec un accident vasculaire cérébral., J’ai récemment vu un patient qui a développé un syndrome cérébelleux sur 2-3 jours et six mois plus tard a été diagnostiqué avec une tumeur neuroendocrine maligne de l’estomac. Plus généralement, l’histoire naturelle est une progression subaiguë sur des semaines à des mois. Dans le contexte d’un syndrome cérébelleux, la DPN peut rendre un patient déjà apte au lit en quelques semaines et, dans le contexte d’un syndrome cérébelleux, donner lieu à un diagnostic différentiel très court consistant en une toxicité médicamenteuse (généralement évidente d’après les antécédents), une maladie à prions (généralement associée à un déclin cognitif) ou une paranéoplasie., En revanche, les LEMS peuvent être plus insidieux.

Le Tableau 2 répertorie les manifestations du SNC de la DPN par site anatomique. Cette tentative de classification est quelque peu artificielle car les DPN sont généralement multifocales. En effet, c’est cette multifocalité qui suggère souvent le diagnostic de PND, car peu d’autres troubles en neurologie ont une telle prédilection pour des emplacements neurologiques spécifiques tels que les ganglions de la racine dorsale, le cervelet, le tronc cérébral et le système limbique., Les autres troubles multifocaux à prendre en compte dans le diagnostic différentiel comprennent les vascularites, les troubles inflammatoires et granulomateux du SNC et les infiltrations méningées.,

PND affectant le SNC

paranéoplasique encéphalomyélite (PEM)

Il S’agit de l’un des PND les plus courants affectant le SNC et se caractérise par un processus inflammatoire Multifocal avec une prédilection pour les structures limbiques et du tronc cérébral. Cela peut se produire avec ou sans neuronopathie sensorielle, neuropathie autonome et maladie neuromusculaire., Les différentes composantes de PEM sont maintenant discutées isolément, bien que, comme indiqué ci-dessus, elles puissent se produire dans le cadre d’une présentation neurologique plus complexe.

encéphalite limbique

l’encéphalite limbique (LE) est généralement associée à la SCLC et présente une amnésie, des convulsions, de l’agitation et un état mental altéré, souvent sur Fond d’anxiété et de dépression. La principale conclusion à l’examen est une altération grave de la mémoire récente évoluant vers la démence qui, à l’occasion, peut s’améliorer considérablement avec le traitement de la tumeur sous-jacente., Les Investigations sont généralement non spécifiques – il peut y avoir une pléocytose du liquide céphalo-rachidien (LCR) et une concentration élevée de protéines. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est généralement normale bien qu’il y ait parfois un changement de signal élevé dans l’un ou les deux lobes temporaux médiaux (fig 1). Les changements pathologiques affectant les structures limbiques et des ganglions de la base comprennent la perte de cellules neuronales, la prolifération microgliale réactive et l’infiltration lymphocytaire périvasculaire. Une variété d’autoanticorps neuronaux paranéoplasiques (PNAs) sont associés à LE, y compris anti-Hu, anti-Ma1 et Ma2, et anti CV2., Les Patients présentant des anticorps anti-AMM peuvent présenter une atteinte hypothalamique associée et des tumeurs des cellules germinales du testicule. Le principal diagnostic différentiel est l’encéphalite à herpès simplex, bien qu’il s’agisse généralement d’une maladie plus aiguë. Rarement, les patients ayant subi une greffe de moelle osseuse peuvent développer une encéphalite limbique causée par la réactivation de l’herpèsvirus humain-6—un diagnostic important à ne pas manquer car il peut être traité par foscarnet.,

encéphalite du tronc cérébral

l’encéphalite du tronc cérébral (BE) est similaire à L’EL en ce sens qu’elle est souvent associée à des signes cliniques et pathologiques d’encéphalomyélite ailleurs dans le système nerveux, mais elle peut survenir isolément ou en tant que manifestation clinique prédominante de la DPN., Le syndrome clinique est hétérogène et se caractérise par une combinaison de paralysie du nerf crânien, de signes de long tractus et d’ataxie cérébelleuse. Les caractéristiques moins courantes comprennent les troubles du mouvement, tels que le parkinsonisme, la chorée, la dystonie d’ouverture de la mâchoire et la myoclonie. Parfois, il peut se présenter avec une hypoventilation neurogène provoquant des épisodes récurrents d’insuffisance respiratoire centrale. Comme avec LE, les investigations sont rarement utiles-un changement de signal élevé peut être observé dans le tronc cérébral et les ganglions de la base et le LCR peut être inflammatoire avec des bandes oligoclonales., Ces troubles mettent généralement la vie en danger et répondent rarement au traitement.

encéphalomyélite paranéoplasique avec rigidité

Il s’agit d’un syndrome rare caractérisé par une rigidité troncale et des membres, une myoclonie sensible au stimulus et une pathologie inflammatoire du tronc cérébral et de la moelle épinière. Tous les cas ne sont pas paranéoplasiques, mais un indicateur fort d’une étiologie paranéoplasique est la présence d’anticorps anti-amphiphysine dans le sérum du patient.,

dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique

la dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique (PCD) est observée dans une variété de tumeurs, le plus souvent le cancer du sein et le cancer gynécologique, le cancer du poumon et la maladie de Hodgkin. Typiquement, le trouble commence par une démarche instable qui progresse rapidement vers un syndrome pancérébelleux rendant le patient lié au lit, gravement dysarthrique et tremblant quelques semaines après son apparition. Des anomalies complexes des mouvements oculaires sont généralement observées et le nystagmus est fréquemment en train de battre. La plupart des patients se plaignent de vertiges, de diplopie, de dysphagie et parfois d’oscillopsie., La condition est généralement symétrique, mais j’ai vu deux cas avec une asymétrie frappante. Il est généralement suspecté lorsque l’imagerie de la fosse postérieure est banale en présence d’ataxie cérébelleuse sévère. Finalement, L’IRM montre une atrophie cérébelleuse. D’autres enquêtes—par exemple, l’examen du LCR-sont rarement utiles, mais sont utiles pour exclure les métastases leptoméningées qui peuvent parfois se présenter avec une ataxie isolée de la démarche. Ces patients se stabilisent généralement après quelques mois et répondent rarement au traitement, même lorsque la tumeur sous-jacente est détectée et retirée., Cependant, une résolution spontanée a été rapportée en particulier lorsqu’elle est associée à la maladie de Hodgkin. Pathologiquement, il y a une perte sévère et parfois complète des cellules de Purkinje avec un amincissement relativement mineur de la couche moléculaire. Les noyaux cérébelleux profonds sont épargnés, sauf en cas d’encéphalomyélite, auquel cas des changements inflammatoires plus importants sont observés. La PCD est associée à un certain nombre d’anticorps anti-neuronaux, notamment anti-Yo (mammaire et gynécologique), anti-Hu (SCLC), anti-Tr et anti-mGluR (maladie de Hodgkin).,

paranéoplasique opsoclonus–myoclonus

paranéoplasique opsoclonus–myoclonus (POM) est un syndrome extrêmement rare observé chez les jeunes enfants atteints de neuroblastome (syndrome des yeux dansants) et les adultes atteints de cancer du sein et de SCLC. Il est caractérisé par opsoclonus, un trouble des mouvements oculaires saccadiques provoquant des saccades involontaires arythmiques multidirectionnelles continues de haute amplitude. Cela peut se produire isolément, mais le plus souvent est associé à une action myoclonique affectant tout le corps, y compris le diaphragme et le palais. Certains patients ont également une ataxie cérébelleuse., Ce syndrome est associé au cancer chez environ 20% des adultes—il peut également être observé dans les infections virales, les surdoses de médicaments et dans le cadre d’une encéphalite post-infectieuse. Comme pour les autres DPN affectant le SNC, les enquêtes standard sont habituellement normales ou non spécifiquement normales. Plusieurs auto-anticorps ont été décrits dans POM, en particulier les anticorps anti-Ri (sein, SCLC) et les anticorps anti-neurofilament chez les enfants atteints de neuroblastome.

dégénérescence rétinienne paranéoplasique

La DPN peut se manifester par une défaillance visuelle par divers mécanismes., Les photorécepteurs rétiniens, les bâtonnets, les cônes et les nerfs optiques peuvent tous être affectés. La dégénérescence rétinienne paranéoplasique, autrement appelée rétinopathie associée au cancer, est habituellement observée dans la SCLC et les tumeurs gynécologiques, et est associée à des anticorps dirigés contre la recoverin, une protéine photoréceptrice. La perte visuelle est indolore et bilatérale et peut se manifester initialement par une perte de la vision des couleurs, une cécité nocturne et une photosensibilité. Les tests visuels révèlent une perte d’acuité visuelle et les tests sur le terrain montrent des scotomes périphériques et annulaires., Il peut y avoir un rétrécissement artériolaire et des marbrures du fond d’œil causés par des modifications de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’électrorétinogramme est anormal.

myélite et myélopathie nécrosante aiguë

la myélopathie, qui est le principal syndrome neurologique, est moins fréquente. Comme avec LE et BE, il peut faire partie d’une encéphalomyélite plus répandue. Rarement, elle peut progresser avec une rapidité étonnante dans le cadre d’une myélopathie nécrosante. Pathologiquement, il existe une nécrose étendue de la matière blanche et grise, notamment dans les segments thoraciques.,

ganglionite de la racine dorsale (neuronopathie sensorielle paranéoplasique)

La neuronopathie sensorielle paranéoplasique (PSN) se caractérise par des symptômes sensoriels subaiguë, rapidement progressifs, asymétriques et souvent douloureux, dominés par une perte proprioceptive profonde affectant les membres supérieurs plus que les membres inférieurs. Toutes les modalités sensorielles sont affectées – en revanche, la fonction motrice est préservée. Les études de conduction nerveuse montrent de faibles potentiels d’action nerveuse sensorielle mais des études motrices normales. Le LCR est typiquement inflammatoire, en particulier si la neuronopathie est associée à une encéphalomyélite., Le diagnostic différentiel comprend le syndrome de Sjögren et la toxicité du cisplatine. La pathologie est centrée autour des ganglions de la racine dorsale avec perte de cellules ganglionnaires et d’infiltrats lymphocytaires (fig 2).

syndrome de la personne raide

le syndrome de la personne raide (SPS) se caractérise cliniquement par une raideur et des spasmes des membres inférieurs axiaux et proximaux, et électrophysiologiquement par une activité continue de l’unité motrice. Ce trouble est le plus souvent non paranéoplasique et est associé à des anticorps anti-GAD, mais dans une minorité de cas, il peut être la caractéristique de présentation du cancer du sein avec des anticorps anti-amphiphysine. L’encéphalomyélite paranéoplasique avec rigidité (voir ci-dessus) est la variante la plus agressive du SPS.,

syndromes des motoneurones

Il existe une controverse considérable quant à savoir si la maladie des motoneurones (MND) peut être un syndrome paranéoplasique—ceci a été clarifié par Forsyth et ses colleages6 qui ont identifié trois groupes de patients: le premier avec une MND rapidement progressive et des anticorps anti-Hu; le second, les femmes atteintes de sclérose latérale primaire et de cancer du sein; et le troisième avec une MND survenant quelques années après un diagnostic de cancer., Il semble probable que les deux premiers groupes soient paranéoplasiques-le troisième probablement pas, reflétant simplement la survenue de deux maladies raisonnablement communes de vieillesse chez le même patient séparées dans le temps.

PND affectant le système nerveux périphérique

le système nerveux périphérique est plus souvent impliqué que le SNC et la gamme des troubles est résumée dans le tableau 3. Les neuropathies sensorimotrices distales légères sont assez courantes chez les patients atteints de cancer et ne sont pas nécessairement paranéoplasiques—d’autres facteurs à prendre en compte incluent la toxicité métabolique, nutritionnelle et liée au traitement., Chez les patients présentant une neuropathie périphérique sévère, principalement sensorielle, chez lesquels les examens standard sont négatifs, environ 10% seront éventuellement diagnostiqués avec un cancer, en particulier s’il y a une progression rapide vers une invalidité grave et l’absence de régénération dans une biopsie du nerf sural.,

Sensorielle et polyneuropathie

Paranéoplasique sensorielle et sensori-motrices de neuropathies sont bien reconnus dans de nombreux cancers différents. Les études de conduction nerveuse montrent une neuropathie axonale sensorielle et motrice mixte-des patients occasionnels peuvent présenter des caractéristiques démyélinisantes typiques et répondre à des immunoglobulines intraveineuses., Les Patients atteints de polyradiculopathie démyélinisante inflammatoire chronique (CIDP) présentant des caractéristiques atypiques, notamment une résistance aux traitements de première intention, une évolution inhabituellement agressive ou la présence de myopathie et de signes de long tractus doivent être étudiés pour un cancer sous-jacent. Le LCR est généralement acellulaire contrairement à la neuronopathie sensorielle, mais la protéine est généralement élevée., Une forme inhabituelle de myélome” ostéosclérotique  » peut provoquer une combinaison de caractéristiques endocriniennes, dermatologiques et neurologiques encapsulées dans L’acronyme POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie, protéine M, changements cutanés). La neuropathie est démyélinisante classique.

polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélinisante aiguë

les neuropathies motrices sont beaucoup moins fréquentes que les neuronopathies sensorielles dans la DPN., Les Patients atteints de la maladie de Hodgkin peuvent présenter une polyradiculoneuropathie inflammatoire démyélinisante aiguë (AIDP), un syndrome cliniquement et électrophysiologiquement indiscernable du syndrome de Guillain-Barré. De même, une plexite brachiale (amyotrophie névralgique) a également été occasionnellement rapportée en association avec un lymphome, mais les preuves d’une véritable association paranéoplasique sont médiocres.,

Motoneuronopathie

Une motoneuronopathie subaiguë inférieure est parfois observée avec un lymphome non hodgkinien se présentant comme un syndrome du motoneurone inférieur lentement progressif affectant les membres inférieurs.

neuropathie Microvasculitique

la vascularite est parfois associée à des tumeurs hématologiques malignes et présente généralement des signes cutanés. La neuropathie vascularitique paranéoplasique est très inhabituelle et survient le plus souvent dans le cadre de lymphomes à cellules B.,

neuropathie autonome

Les Patients atteints de SCLC sous-jacente et d’anticorps anti-Hu peuvent présenter une neuropathie autonome progressive affectant l’intestin entraînant une pseudo-obstruction intestinale et une parésie gastrique. Cela fait généralement partie d’une encéphalomyélite.

Neuromyotonie

La neuromyotonie acquise est une manifestation inhabituelle du cancer caractérisée par des crampes musculaires, des raideurs et des contractions musculaires, des sueurs et une relaxation anormale après une contraction volontaire., Il se distingue des crampes musculaires normales par la découverte de sursauts prolongés de potentiels d’action musculaire répétitifs à haute fréquence sur l’électromyogramme (EMG). Des anticorps contre les canaux potassiques fermés par tension sont détectés dans les sérums des patients et sont associés aux thymomes et à la SCLC. Le trouble peut également être auto-immun.,

syndrome myasthénique de Lambert-Eaton

Le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton (SML) est causé par la SCLC dans 60% des cas et se caractérise par une faiblesse proximale fatigante, affectant principalement les membres inférieurs, associée à des troubles autonomes tels que l’impuissance, la constipation et la sécheresse de la bouche. Le syndrome paranéoplasique est généralement plus sévère que la forme auto-immune, mais est électrophysiologiquement Impossible à distinguer., La découverte Caractéristique, compatible avec le dysfonctionnement neuromusculaire présynaptique, est de petits potentiels d’action musculaire composés qui diminuent à la stimulation basse fréquence mais augmentent à la stimulation haute fréquence. Le diagnostic de LEMS est confirmé par la recherche d’anticorps contre les canaux calciques à tension fermée de type P/Q (VGCC). Certains patients atteints de LEMS ont également un syndrome cérébelleux, et certains patients atteints de syndromes cérébelleux mais sans LEMS ont des anticorps anti-VGCC.,

myasthénie grave

la myasthénie grave est la maladie auto-immune prototypique affectant les récepteurs postsynaptiques de l’acétylcholine à la jonction neuromusculaire. Dans environ 10% des cas, il existe un thymome sous-jacent et, par conséquent, la myasthénie grave peut être considérée comme une maladie paranéoplasique. Aucune autre tumeur n’est associée à la myasthénie grave.

polymyosite/dermatomyosite

la myosite est une manifestation paranéoplasique courante sous forme de polymyosite ou de dermatomyosite., En général, les patients atteints de myosite paranéoplasique sont plus âgés et ont une évolution plus sévère par rapport à leurs homologues auto-immunes. La dermatomyosite présente chez les personnes âgées est plus susceptible d’être paranéoplasique que la polymyosite.

myopathie nécrosante aiguë

la myopathie nécrosante aiguë est une myopathie rare avec nécrose des fibres musculaires. Il est proximal, rapidement progressif, associé à une rhabdomyolyse et généralement fatal.