definirea prognosticului
apariția resuscitării cardiopulmonare în anii 1960, împreună cu progresele în medicina de terapie intensivă, au creat necesitatea tehnicilor de identificare a prognosticului la începutul comei., Teama că un număr mare de pacienți resuscitat după o supradoză de droguri, traumatisme sau leziuni anoxice s-ar putea supraviețui într-o stare vegetativa cronica sau care costisitoare de sprijin ar fi irosit pe pacienți care au fost nesimțitor a dus la mai mult de 70 de lucrări în ultimii 40 de ani încearcă să dezvolte scale clinice, electrofiziologice tehnici, sisteme imagistice, de laborator și teste care prezic cel mai probabil rezultat la fiecare pacient în parte.,1-4 Din păcate, majoritatea rapoartelor privind semnele prognostice în comă includ un număr mic de pacienți, sunt retrospective sau definesc rezultatul atât de slab încât validarea statistică adecvată este imposibilă. Puține rapoarte oferă detalii despre limitele de încredere pentru specificitatea testelor individuale, iar studiile inițiale au fost aproape invariabil retrospective și au identificat lungimea comă sau lipsa răspunsurilor motorii ca indicative ale unui prognostic slab.,
factorii care pot fi luați în considerare pentru beneficiul potențial de prognostic sunt clinic, electrofiziologic, biochimic și imagistic și toți cei patru parametri au fost investigați și comparați.,
caracteristici Clinice
prospectiv lucrări de Jorgensen5 au fost un punct de reper în metodologia de identificare a semnelor clinice la pacienții după un stop cardiac și definită de mai mulți factori de prognostic cu o precizie remarcabilă: recuperarea reflexul pupilar la lumină reflex în termen de 12 minute a fost găsit a fi compatibil cu neurologic supraviețuire întrucât absența reflexul pupilar la lumină reflex după 28 de minute a indicat că recuperarea neurologică a fost puțin probabil., Aceste lucrări au furnizat, de asemenea, câteva informații despre valoarea predictivă a EEG care a fost monitorizată pe parcursul studiilor; mai ales că 37/125 de pacienți fără activitate corticală detectabilă imediat după resuscitarea cardiopulmonară și-au recăpătat cunoștința. Limitarea acestor investigații a fost aceea că nu toți pacienții erau în comă, iar categoriile de rezultate, altele decât supraviețuirea sau decesul, nu au fost definite.,o cohortă de 500 de pacienți recrutați în SUA și Marea Britanie și raportați de Levy și colegii6 au fost monitorizați prospectiv, iar nivelul comei și categoriile de rezultate au fost clar definite. Au existat suficienți pacienți în fiecare dintre grupurile individuale de diagnostic pentru a produce rezultate semnificative, iar dimensiunea mare a studiului a însemnat că atât specificitatea, cât și sensibilitatea testelor au putut fi examinate și au fost furnizate intervale de încredere., Pacienții au fost incluși dacă au fost în comă, definită ca un scor de comă Glasgow de 2:4:2 (deschiderea ochilor: motor: verbal) sau mai puțin, timp de mai mult de șase ore și cauza comei a fost cunoscută. Coma traumatică a fost exclusă. Rezultatul a fost definit la intervale de timp de până la un an pe o scară de cinci puncte: deces, vegetație, handicap sever, handicap moderat sau recuperare bună. Rezultatul general a fost slab, doar 10% din cei 500 de pacienți au făcut o recuperare bună și 63% au murit fără să se recupereze din comă sau să se recupereze doar la nivelul vegetației.,aceste studii au identificat patru caracteristici clinice importante care ajută la determinarea prognosticului: etiologia, adâncimea comă, durata comă și semnele clinice.
etiologie
rezultatul comă este legată de cauza independent de semnele fizice, adâncimea de comă sau lungimea comă. Acest lucru este cel mai important și arătat cel mai dramatic în comă cauzată de supradozajul de droguri. Toți acești pacienți trebuie considerați potențial salvabili și cu un prognostic bun, cu condiția să poată fi susținuți și să se evite complicațiile în timpul perioadei de comă., Pacienții cu supradoză de droguri coma frecvent apar profund comatose cu reflexe deprimat trunchiul cerebral din cauza efectelor medicamentelor asupra trunchiului cerebral, dar pot prezenta niveluri disproporționat de ridicate de activitate motorie. În general, cauzele metabolice ale comă au un prognostic mai bun decât cauzele anoxic–ischemice. Boala cerebrovasculară (hemoragie subarahnoidă sau accident vascular cerebral) are cel mai grav prognostic dintre toate (tabelul 1). Se poate observa că probabilitatea unei recuperări bune la toți pacienții este de numai 10%., Este mai mică de 5% la cei care au suferit hemoragie subarahnoidă sau accident vascular cerebral, aproximativ 10% la cei cu leziuni hipoxic–ischemice, dar până la 25% în acele cauze metabolice sau infecțioase de comă. De asemenea, este evident că un prejudiciu hipoxic–ischemic este cel mai probabil să conducă la dezvoltarea unei stări vegetative; pentru 20% dintre acești pacienți acesta a fost cel mai înalt nivel pe care l-au atins vreodată.,
- vezi inline
- vezi popup
etiologia ca factor prognostic
adâncimea comei
nivelul comei măsurat pe Scala Glasgow coma este predictive de rezultat. Chiar și după șase ore de comă, este evident că pacienții cu niveluri mai ridicate în scara ierarhică au un rezultat mai bun (tabelul 2)., În termen de șase ore de la debutul comei acei pacienți care prezintă deschiderea ochilor au aproape o șansă de unu din cinci de a obține o recuperare bună, în timp ce cei care nu au o șansă de unul din 10. Cei care nu prezintă niciun răspuns motor au o șansă de 3% de a face o recuperare bună, în timp ce cei care arată flexie au o șansă mai bună de 15%. Cei care nu fac zgomot au doar o șansă de 8% de a face o recuperare bună, în timp ce cei care gem au o șansă de 30% de a face acest lucru.,
- Vizualizare inline
- Afișare pop-up
Nivelul de comă ca un factor de prognostic: nivelul de comă măsurată cu elemente din Glasgow coma scale (GCS)
Durata de coma
mai mult de un pacient rămâne în comă mai sărace lui sau a ei șansă de recuperare și mai mare sansa pe care el sau ea va intra într-o stare vegetativă (tabelul 3). În a treia zi, șansa de a face o recuperare moderată sau bună este redusă la doar 7%, iar până în a 14-a zi este de 2%., Până la sfârșitul primei săptămâni, aproape jumătate dintre acei pacienți care nu și-au recuperat conștiința sunt într-o stare vegetativă.
- Vizualizare inline
- Afișare pop-up
Lungime de comă ca un factor de prognostic
semne Clinice
Cele mai importante semne clinice identificarea acelor pacienți cu un prognostic prost sunt reflexe ale trunchiului cerebral, și teste simple reflexelor corneene și pupilare răspunsuri, identificate de Jorgensen,5 rămâne importantă (tabelul 4)., De exemplu, niciunul dintre cei 90 de pacienți care au avut reflexe corneene absente la 24 de ore nu a supraviețuit.
- vezi inline
- vezi popup
răspunsurile și prognosticul tulpinii cerebrale (24 ore)
au fost 210 pacienți cu leziuni ischemice anoxice, dintre care 52 nu aveau reflexe pupilare la 24 de ore și toți au murit (tabelul 5). Până în a treia zi, 70 dintre acești pacienți au rămas cu un răspuns motor mai slab decât retragerea și toți au murit., Până în a șaptea zi au existat 26 de pacienți care au lipsit mișcări spontane ale ochilor și toți aceștia au murit. Intervalele de încredere de 95% pentru fiecare criteriu individual sunt prezentate în tabel și, chiar dacă acesta a fost un studiu amplu, valoarea predictivă pozitivă a unui singur semn este limitată.,7 Există unele semne clinice care prezic un rezultat bun: dezvoltarea de nistagmus pe oculovestibular testare sau sunetele emise de acestea de orice recunoscut cuvânt în termen de 48 de ore indică o proporție de 50% probabilitatea de o recuperare bună și prezența de motor localizarea în primele 24 de ore indică o șansă de 20% de o recuperare bună.,
- Vizualizare inline
- Afișare pop-up
semne Clinice și prognosticul
Nici un singur semn clinic este semnificativ ca un indicator de prognostic nefavorabil la pacientii individuale, dar o combinație de semne clinice pot îmbunătăți precizia de prognoză; aceasta a fost analizată de către Levy și colegii.,6 deși ajută la prezicerea unui prognostic bun la acei pacienți care au avut sau au redobândit unele semne clinice la începutul evoluției bolii, nu poate elimina posibilitatea mică ca unii pacienți care nu au răspunsuri importante la începutul comei să poată face în cele din urmă o recuperare bună (tabelul 6).,
- Vizualizare inline
- Afișare pop-up
Combinații de semne și prognosticului la internare
studiile Ulterioare, inclusiv clinice și paraclinice (răspunsul motor, reflexul pupilar la lumină răspuns spontan, mișcările ochilor, și de glucoză din sânge) pentru fabricarea de o „trezire” score8provide o rată de rezultate fals pozitive de aproape 16% și, prin urmare, sunt mai puțin precise decât cele individuale caracteristici clinice singur.,
Electrofiziologie
posibilitatea de neurofiziologice investigații, inclusiv electroencefalograma (EEG) și potențiale evocate, oferind mai mult definitivă indicants pentru prognostic au fost din ce în ce mai studiat în ultimii 20 de ani. Cinci grade de anomalie EEG în comă sunt acceptate la nivel internațional: ritmul alfa, Theta dominantă, Delta dominantă difuză, suprimarea exploziei și izoelectrica.,9 La 48 de ore la aceste clase oferă predicție cu o precizie de aproximativ 88% și până în prezent se pare că evaluarea comprimat spectrale matrice cu un „creier monitor” este puțin probabil să se îmbunătățească pe cele furnizate de evaluarea clinică sau standard EEG.studiile potențiale evocate sunt considerate de unii pentru a oferi o precizie mai mare decât cea posibilă cu metodele clinice., În special, bilaterale lipsa de N20 SSEP după comă de 72 de ore este considerat a fi cel mai rezonabil și util variabile pentru estimarea evoluție slabă în anoxic–ischemice comă,10, deși din cifrele citate de autori specificitatea și sensibilitatea nu sunt mai bune decât lipsa de răspuns pupilar la 72 de ore sau lipsa de răspuns motor. Răspunsul evocat al tulpinii cerebrale și potențialele evocate somatosenzoriale au fost studiate ca posibile ajutoare pentru recunoașterea morții tulpinii cerebrale11 și pentru prezicerea rezultatului.,12
autorii care descriu valoarea acestor procese electrofiziologice par rareori să ia în considerare problema tehnică a efectuării unor astfel de măsuri în circumstanțele unei unități de terapie intensivă ocupate, unde există surse potențiale considerabile de interferență electrică.
Biochimie
studiile biochimice, fie ale ratei metabolice cerebrale pentru oxigen, fie ale concentrației substanțelor chimice din lichidul cefalorahidian, considerate a fi indicative ale leziunilor tisulare, cum ar fi creatin kinaza de tip cerebral și enolaza specifică neuronilor, au fost corelate cu rezultatul., Cu sensibilitatea, numai din ordinea de 74%, deși specificitatea este declarat a fi la fel de mare ca 100%,13 probleme sunt susceptibile de a apărea în condiții, cum ar fi bronchogenic neoplasm și alte situații în care enzimele pot fi fals crescut.tehnicile imagistice, inclusiv tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată cu emisie unică de fotoni, împreună cu metodele de măsurare a fluxului sanguin sunt de o utilizare dovedită în determinarea diagnosticului de comă și în identificarea morții trunchiului cerebral; cu toate acestea, valoarea lor în predicție nu este mai bună decât semnele clinice., Chiar și utilizarea ratei metabolice cerebrale pentru oxigen pare doar pentru a permite predicția corectă a rezultatului la aproximativ 82% dintre pacienți,deși spectroscopia de rezonanță magnetică poate oferi informații suplimentare și mai bune în viitor.
Lasă un răspuns