sindromul Asherman, de asemenea, cunoscut sub numele de adeziuni intrauterine (IUA) și intrauterine synechiae, a fost descrisă pentru prima dată în secolul al 19-century1,2 și elucidat în continuare în două serii de cazuri de Israeliene medic Dr. Iosif G. Asherman ca „amenoree trumatica.”3,4 Clasic Asherman este descris obliterarea completă a cavității uterine cu adeziv boala care duce la amenoree; cu toate acestea, termenul este acum frecvent aplicate la toți pacienții a căror boală adeziv proces este simptomatic., Simptomele variază și pot include hipomenoreea sau amenoreea, infertilitatea, pierderea recurentă a sarcinii și dismenoreea.nu se cunoaște adevărata prevalență a aderențelor intrauterine, deoarece pentru diagnostic sunt necesare studii imagistice invazive sau histeroscopie, cum ar fi sonografia prin perfuzie salină (sis), histerosalpingograma (HSG) sau histeroscopia. Aceste studii imagistice sunt, în general, efectuate pentru a evalua pacienții care au deja cel puțin un simptom al sindromului Asherman., Există probabil o proporție semnificativă de pacienți suplimentari cu aderențe intrauterine care sunt asimptomatici sau nu sunt preocupați de hipomenoreea lor. Având în vedere acești factori, cea mai apropiată estimare a prevalenței inițiale este de aproximativ 1, 5%, pe baza diagnosticului incidental de HSG.5 Odată ce o procedură uterină anterioară este inclusă în interogare, prevalența bolii crește brusc. în general, majoritatea aderențelor intrauterine sunt considerate a fi secundare instrumentării traumatice a uterului., Deși nu toate instrumentele conduc la formarea aderenței, anumiți factori cresc riscul. Femeile aflate în perioada târzie peripartum și postpartum sunt deosebit de expuse riscului, iar riscul crescut poate dura până la 4 săptămâni după naștere sau avort spontan,6 probabil legate de starea hipo-estrogenică a pacientului. O meta-analiză din 2013 a constatat că riscul comun al aderențelor intrauterine (IUA) a fost de 19, 1% la femeile cu evaluare histeroscopică în decurs de 1 an de avort spontan.7 avorturi sau proceduri Multiple cresc acest risc.,8 factori de risc Suplimentare includ direct apoziție de rezecat țesut patologic, cum ar fi într-o miomectomie histeroscopica cu mai multe fibroame, sept rezecție sau metroplasty, și compresie uterin suturi (Tabelele 1 și 2).9-11 deși rară în America de Nord, tuberculoza este singura cauză infecțioasă cunoscută a IUA. Într-o revizuire retrospectivă Israeliană din 1982, tuberculoza a reprezentat 4% din cazurile lui Asherman.12 în prezent, nu există dovezi care să arate că endometrita postpartum sau cronică duce la sindromul Asherman.,13 în general, aderențele se formează atunci când matricea de fibrină stabilită inițial în timpul primei etape de vindecare a rănilor nu este îndepărtată în mod corespunzător. Dacă nu apare fibrinoliza normală, se formează țesut cicatricial între două suprafețe opuse. Aderențele Uterine apar atunci când stratul bazal al endometrului sau miometrului este deteriorat. Aderențele rezultate pot varia de la subțire și filmată la densă și fibrotică., Pierderea stratului bazal al endometrului fără formarea bolii adezive este denumită” dezlipirea lui Asherman ” sau scleroza endometrială, iar pacienții cu aceasta pot prezenta multe dintre aceleași simptome. Simptomele lui Asherman sunt cauzate de blocarea mecanică a vărsării menstruale sau de scăderea vascularității bolii adezive în raport cu endometrul normal.13

diagnostic
standardul de aur pentru diagnosticul IUA este histeroscopia. SIS și / sau HSG sunt adesea utilizate în analiza inițială a pacienților cu Asherman și au o sensibilitate ridicată, dar o specificitate scăzută., Sonografia pelviană fără utilizarea unui mediu de distensie este de utilizare limitată, cu toate acestea, o bandă endometrială foarte subțire sau întreruptă poate sugera leziuni ale stratului bazalis. Lipsa sângerării de întrerupere în urma provocărilor cu estrogen și progesteron ar trebui să declanșeze evaluarea histeroscopică la pacienții cu antecedente adecvate. Un examen pelvin trebuie efectuat la pacienții cu simptome de evaluare inițială, dar este, în general, de valoare limitată pentru acest diagnostic., Am constatat că la pacienții fiind evaluate de amenoree, o plângere din menstrual durere și/sau îngroșat fundal stripe sau hematometria pe ultrasunete tind să fie asociate cu un prognostic mai bun. cel puțin șapte sisteme de clasificare separate și distincte există pentru IUAs,14 și sistemul propus în 1978 de Marsh et al este probabil cel mai cunoscut.15 clasifică aderențele în trei categorii-minime, moderate și severe-pe baza constatărilor histeroscopice (Tabelul 3)., O clasificare științifică utilizată pe scară largă stabilită în 1998 de către Societatea Americană de fertilitate (acum Societatea Americană pentru Medicină Reproductivă ) include sechela aderențelor, precum și amploarea aderențelor. De asemenea, permite clasificarea pe baza constatărilor din HSG și histeroscopie (Tabelul 4).16 în prezent, nu există un singur sistem de clasificare convenit de comun acord și nici nu există o recomandare existentă pentru un sistem unificat de la Aagl, Federația Internațională de ginecologie și obstetrică (FIGO) sau Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi (ACOG).,

tratamente primare
Liza histeroscopică a IUAs este tratamentul inițial primar la pacienții cu sindrom Asherman care prezintă simptome. Cu toate acestea, managementul așteptat, în special în absența simptomelor, este o opțiune rezonabilă. Un singur studiu a demonstrat sarcina ulterioară în aproape 50% și reluarea menstruației în mai mult de trei sferturi dintre femei gestionate expectantly.,12 nu Există date care să sugereze un beneficiu din hormonale management singur în tratamentul Asherman, dar la pacienții care nu mai doresc fertilitate, progestațională terapie poate fi folosită pentru a suprima menstruației și scăderea menstrual durere.înainte de apariția histeroscopiei, abordările orb au fost standardul de îngrijire. Aceasta a inclus examinarea cervicală și dilatarea și chiuretajul. Rezultatele au fost doar puțin mai bune decât cele la pacienții tratați anticipat.12 aceste modalități nu mai sunt recomandate.14

histeroscopia permite atât diagnosticarea cu clasificare, cât și tratamentul., Tratamentul primar al aderențelor filmice poate fi adesea realizat cu disecție contondentă folosind histeroscopul de diagnostic. Pentru orice altceva decât aderențe minime, filmate, trebuie efectuată Liza operativă. În timp ce hysteroscopic adhesiolysis a fost descris folosind radiofrecventa ace sau bucle și laser YAG, pledăm pentru utilizarea de rece foarfece pentru a evita leziuni termice la endometru și pentru a minimiza recurente formarea de cicatrice (Tabelul 5)., Liza poate fi efectuată sub ghidaj ecografic transabdominal dacă un pacient are aderențe cervicale sau repere anatomice normale nu pot fi vizualizate.în cazurile de Obliterare cavitară completă, au fost descrise multe tehnici, dar nu există un standard de îngrijire. În general, aceste tehnici implică crearea unei neo-cavități sub îndrumare vizuală fie prin fluoroscopie, fie prin sonografie. Vă recomandăm amorsarea pacientului cu un curs de estrogen pentru a delimita mai bine orice porțiuni rămase de endometru și apoi efectuarea disecției sub îndrumare cu ultrasunete., În opinia noastră, nu există nici un rol pentru laparotomie sau laparoscopie în tratamentul inițial al Asherman este.

prevenție Secundară
Primar hysteroscopic adhesiolysis, de obicei, duce la un nivel de aderență la reformă. Strategiile de prevenire secundară sunt de cea mai mare importanță în orice plan de tratament și numeroase abordări sunt bine descrise. Beneficiul teoretic și intuitiv al estrogenului pentru proliferarea și vindecarea endometrului a dus la o utilizare aproape universală a suplimentării cu hormon după tratamentul inițial., Cu toate acestea, nu există studii publicate care să compare în mod specific suplimentarea cu estrogen cu managementul așteptat după intervenția chirurgicală inițială. O meta-analiză a studiilor care au inclus estrogenul pentru prevenirea secundară nu a arătat niciun rău și a sugerat un beneficiu, dar nu există dovezi de înaltă calitate care să susțină puternic utilizarea estrogenului.17 de asemenea, nu există un consens cu privire la tipul, doza sau durata tratamentului cu estrogen în urma managementului chirurgical primar., O meta-analiză care analizează rezultatele cumulate ale tratamentelor post-adezioliză sugerează că utilizarea estrogenului după tratamentul inițial poate fi benefică și nu pare dăunătoare.17 Prin urmare, continuăm să pledăm pentru estrogenul fără opoziție pentru o perioadă de timp după tratament, atunci când nu este contraindicat.

stenturi
stenturi de mai multe tipuri au fost utilizate într-un efort de a preveni reformarea țesutului cicatricial în cavitatea endometrială după tratamentul primar., Acestea includ bariere solide, cum ar fi dispozitivele intrauterine (Diu), catetere Foley, stenturi uterine cu balon de gătit și grefă de amnion sau matrice de gel, cum ar fi acidul hialuronic.DIU-urile au fost utilizate istoric ca o barieră mecanică între pereții uterului în urma adeziolizei histeroscopice, dar au căzut în favoarea lor din cauza dificultății de a obține un DIU inert. Atât DIU de cupru proinflamator, cât și sistemul intrauterin care elimină levonorgestrelul care suprimă endometrul sunt slab adaptate recuperării endometriale., în prezent, stentul cel mai frecvent utilizat este un cateter Foley pediatric umflat sau un stent uterin cu balon. Acest lucru este, în general, lăsat în loc timp de 3 până la 14 zile. Un studiu nonrandomizat care compară cateterul Foley cu un DIU a favorizat cateterul Foley.18 studii sugerează, de asemenea, un risc scăzut de infecție cu cateterul Foley.19 Un studiu randomizat care a inclus utilizarea unei grefe de amnion în plus față de cateterul Foley a demonstrat scăderea aderențelor la histeroscopia intervalului atunci când se utilizează grefa.,20 cercetările în curs de desfășurare privind utilizările suplimentare ale celulelor stem în tratamentul IUAs recurente arată promisiune, dar această terapie este încă investigațională.gelul de acid hialuronic a fost studiat ca adjuvant la chirurgie. Un studiu randomizat controlat din 2003 a arătat o scădere a formării IUA după plasarea gelului, comparativ cu absența tratamentului.21 într-un studiu de cohortă retrospectiv mai recent, care a analizat diferite opțiuni de stenting, nu s-a constatat nicio diferență între grupul de control și grupul de acid hialuronic.,20 de Notă, Acest studiu a constatat că stentarea cu cateterul Foley este superioară atât tratamentului, cât și celorlalte stenturi evaluate. indiferent de metoda de prevenire utilizată,între o treime și două treimi dintre pacienți vor forma aderențe ulterioare.14 evaluarea cavității endometriale trebuie efectuată după intervenția chirurgicală inițială și se face în mod obișnuit fie cu HSG, fie cu histeroscopie repetată. Repetarea histeroscopiei la intervale de 2 până la 3 săptămâni poate întrerupe reformarea aderenței și permite gestionarea ușoară a formării aderențelor., Acest tratament poate fi continuat până când nu se observă o reformare suplimentară a aderenței. Într-o serie de pacienți la care a fost utilizată această abordare, numărul mediu și median de histeroscopii de urmărire a fost de trei, iar rezultatele menstruale și ale fertilității au fost comparabile cu alte abordări care implică utilizarea unui stent.22

birou vs. sau
În general, IUA au vascularizație scăzută și inervație, ceea ce face ca aceste cazuri să fie ideale pentru o abordare bazată pe birou. Un studiu a constatat că 87,6% dintre pacienți au tolerat histeroscopia de birou.,23 având în vedere probabilitatea ridicată de reformare a aderenței în urma adeziolizei inițiale, procedurile seriale sunt justificate. Utilizarea unei abordări bazate pe birou a acestor proceduri minimizează costurile și maximizează confortul pacientului. La pacienții postpartum care dezvoltă cicatrici intrauterine, așteptarea amenoreei duce, în general, la recunoașterea întârziată a bolii, agravând trauma emoțională a leziunii uterine anterioare. Considerăm că natura mai puțin intruzivă și transparentă a unei abordări bazate pe birou este terapeutică din punct de vedere emoțional.,

practica noastră
după ce a luat un istoric detaliat și efectuarea unui fizic, în cazul în care Asherman este suspectat, am programa de obicei pacientul pentru o histeroscopie pe bază de birou. Ocazional ne mutăm direct în sala de operație dacă pacientul a raportat o intoleranță severă la HSG/SIS sau nu tolerează examenul pelvian de birou. Încercăm să cronometrăm histeroscopia pentru faza proliferativă timpurie a ciclului menstrual al pacientului sau să folosim terapia progestativă pentru a optimiza vizualizarea la pacienții menstruați.,pacienții sunt sfătuiți să ia o doză mare de medicament antiinflamator nesteroidian cu 1 oră înainte de procedură. Se utilizează un histeroscop rigid de 3 până la 5 mm cu un canal de lucru francez 5, care permite utilizarea foarfecelor semi – rigide reci. Pentru accesul endometrial, folosim vaginoscopia (Tabelul 6), deoarece este mai bine tolerată decât un speculum și tenaculum. Dilatarea este rareori necesară, astfel încât blocurile paracervicale au un beneficiu redus. Pentru distensie folosim o pungă de presiune de 1 până la 3 L de soluție salină normală, tub de cistoscopie și flux pasiv în afara unei draperii sub fese., Procedurile durează de obicei 2 până la 20 de minute și sunt bine tolerate. Adezioliza se efectuează direct sau cu foarfecele. Când se folosesc foarfecele, trecem de la aderențele și ferestrele filmate la aderențele dense, care sunt lizate în linia mediană. Buzunarele mici pot fi dilatate ușor folosind histeroscopul sau foarfecele închise. Când este posibil, Ostia tubală este utilizată ca repere pentru a stabili dimensiunea și forma normală a cavității. De obicei, folosim sonografia transabdominală la pacienții amenoreici la care anticipăm cicatrizarea cervicală și/sau cicatrizarea intrauterină severă.,după adezioliză semnificativă, prescriem estradiol oral zilnic (2 mg po bid), cu excepția cazului în care este altfel contraindicat. De obicei, medicamentul este continuat prin finalizarea tratamentului pacientului. Nu folosim un stent post-procedură, în mare parte secundar disconfortului pacientului și riscului teoretic de infecție, dar credem că este o opțiune rezonabilă. În practica noastră, efectuăm întotdeauna o examinare histeroscopică repetată și sfătuim pacienții că procedurile multiple/seriale sunt adesea necesare., Continuăm rezecțiile histeroscopice ulterioare la intervale
de 2 până la 3 săptămâni, până când se menține o cavitate normală. Dacă se utilizează estradiol, acesta este întrerupt după procedura finală. Nu folosim antibiotice în mod obișnuit în niciun moment al procesului de management.având în vedere că știm ce proceduri și factori plasează pacienții la cel mai mare risc pentru formarea ulterioară a IUA și sechela lor, noi, ca ob/gyns, ar trebui să începem să ne gândim la prevenirea primară., Atunci când se efectuează proceduri uterine, în special la pacienții postpartum, recomandăm modificarea tehnicii chirurgicale pentru a minimiza trauma intrauterină. Aceasta include evitarea chiuretajului ascuțit cu cavitate întreagă orb atunci când este posibilă rezecția histeroscopică vizată.

date Recente au arătat anumite beneficii pentru plasarea de acid hialuronic gel următoarele aspirație D&C. 31 Am, de asemenea, vă recomandăm follow-up birou histeroscopie după proceduri asociate cu riscul de formare a aderenței., Acestea includ: mai mare hysteroscopic myomectomies, în special a celor cu mai multe fibroame rezecat; laparoscopică sau deschisă myomectomies unde uterin abutted sau a intrat în cavitate; și hysteroscopic sept rezecții. În cele din urmă, de asemenea, vă recomandăm nostru obstetrica colegii discuta despre riscul de a IUA cu pacienți care au avut peripartum D&Cs si recomanda hysteroscopic evaluarea după 6 săptămâni pentru livrare vaginale și 3 luni pentru operatia de cezariana, o dată adeziuni au avut timp pentru a forma, dar pot fi relativ ușor de corectat.