cancerul pulmonar care se prezintă ca metastaze cutanate ale spatelui și mâinii: o serie de cazuri și o revizuire a literaturii

Abstract

cancerul pulmonar are cea mai mare mortalitate dintre toate cancerele din Statele Unite. Incidența cancerului pulmonar cu metastaze la nivelul pielii variază între 1-12%, cu cea mai mare incidență observată la bărbați. Aici, prezentăm două cazuri de cancer pulmonar care se prezintă sub formă de metastaze cutanate., Primul pacient a fost un bărbat afro-American de 80 de ani care s-a prezentat la spital pentru evaluarea unei mase din partea superioară a spatelui. Cu câteva luni înainte de admitere, sa constatat că are o masă pulmonară stângă pe scanarea CT a pieptului, a suferit o biopsie care a arătat SCC slab diferențiat al plămânului. El a avut, de asemenea, o biopsie a pielii care a arătat carcinom slab diferențiat în dermă în concordanță cu SCC metastatic. El a fost început pe chimioterapie, dar nu a putut tolera. A fost acceptat la hospice., Al doilea pacient a fost o femeie hispanică în vârstă de 78 de ani, care s-a prezentat la spital cu dispnee și tuse uscată. La examinarea fizică, a fost observat un nodul ulcerat de 2 × 2 cm, asemănător cu negii, pe palma dreaptă. Scanarea CT ulterioară a pieptului a arătat o prăbușire parțială a lobului mijlociu drept. O biopsie a masei mâinii a evidențiat SCC metastatic bine diferențiat până la moderat, favorizând originea pulmonară. O biopsie de bronhoscopie a arătat SCC invazivă. Ulterior, starea ei s-a agravat și a murit. Metastaza la nivelul pielii este un simptom neobișnuit de prezentare a cancerului pulmonar., Prin urmare, este esențial să se ia în considerare metastazele ca diagnostic la un pacient cu leziuni cutanate și antecedente de fumat.

© 2019 autorul(autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

cancerul pulmonar este principala cauză a deceselor legate de cancer atât la femei, cât și la bărbați. Optzeci și cinci la sută din cancerele pulmonare sunt cancere pulmonare cu celule non-mici (NSCLC), iar carcinomul cu celule scuamoase (SCC) este cel mai frecvent Subtip histologic , reprezentând 25-30% din toate NSCLC-urile., SCC provine din căile respiratorii bronhice proximale de calibru mediu și este cauzată de expunerea la fumatul de țigară, ceea ce determină transformarea epiteliului bronșic .până în anii 1980, aproape toate studiile au raportat că SCC este cel mai frecvent tip de cancer pulmonar. Cu toate acestea, adenocarcinomul a înlocuit SCC ca cel mai frecvent subtip de cancer pulmonar, în special la femei. SCC este asociat cu fumatul și este diagnosticat prin prezența celulelor tumorale care produc keratină și / sau desmosomi intercelulari sau prin imunohistochimie în concordanță cu diagnosticul său (adică,, expresie a p40, p63, CK5, CK5/6, sau desmoglein) .SCC poate fi împărțit în două tipuri în funcție de locația sa principală: Centrală și periferică. Deși SCC a plămânului prezintă de obicei Central (60-80%), tipul periferic devine din ce în ce mai frecvent. SCC este agresiv local, cu metastaze mai puține și mai puțin frecvente la organele îndepărtate decât alte NSCLC . Incidența cancerului pulmonar cu metastaze la nivelul pielii variază între 1-12%, cu cea mai mare incidență observată la bărbați., Cele mai frecvente site-uri de metastaze din cancerul pulmonar sunt ficatul, oasele, creierul, glandele suprarenale, ganglionii limfatici mediastinali și, rareori, pielea .locurile comune ale metastazelor cutanate cauzate de cancerul pulmonar sunt capul, gâtul, pieptul și abdomenul. Alte site-uri de implicare sunt flancul, extremitățile superioare și inferioare și umărul. Deși rare, metastazele pot fi prezente și pe nas, buze, gingie, degete, degetele de la picioare, regiunea perianală și scrot., Metastazele cutanate sunt ferme, nedureroase și apar ca noduli ovale sau rotunde; ele pot prezenta semne de ulcerație și pot fi aderente sau mobile. Alte metastaze cutanate rare sunt leziuni asemănătoare plăcii, papule asemănătoare erizipelului, leziuni zosteriforme și cicatrici . Cancerul pulmonar are un prognostic slab, cu o rată de supraviețuire de 5 ani de aproximativ 15%.

prezentarea cazului

cazul 1

Un bărbat afro-American în vârstă de 80 de ani s-a prezentat la spital pentru evaluarea unei mase spate superioare drepte cu pierdere în greutate., Istoricul său medical trecut a inclus hipertensiune arterială, boală obstructivă cronică a căilor respiratorii (BPOC), glaucom, paralizie a corzilor vocale și o istorie de fumat de 50 de ani (Un Pachet/zi). El a fost afebril cu o rată de puls de 70 de bătăi pe minut, o rată respiratorie de 14 respirații pe minut, o tensiune arterială de 130/74 mm Hg și o saturație de oxigen de 97% pe aerul din cameră. La examinarea fizică, pe partea superioară dreaptă a spatelui a fost observată o masă de expansiune de 5 × 4 cm violacee (Fig . 1a). Cu patru luni înainte de această admitere, sa constatat că are o masă pulmonară stângă., Pieptul CT al ferestrei pulmonare și al vederii mediastinale a arătat o masă pulmonară stângă de 7,5 × 5,7 cm, inseparabilă de arcul aortic și artera pulmonară principală (Fig. 1B, C). Ulterior, el a suferit o biopsie pulmonară ghidată CT, care arată SCC bine diferențiat cu keratinizare și formarea perlelor de keratină focală (Fig. 1D). Înainte de această admitere în clinica de oncologie, el a primit 2 cicluri de carboplatină/Paclitaxel împreună cu 6.120 Gy de radiații pentru cancerul pulmonar.

Pe această admitere, o leziune a pielii a fost biopsie arată slab diferențiat carcinom in derm, în concordanță cu metastatic SCC (Fig. 1e). Studiul imunohistochimic a fost pozitiv pentru p63 și CK 5/6 și negativ pentru TTF1, CK7 și CK20 (Fig. 1F). A început să ia gemcitabină și carboplatină. El a primit doar două cicluri de chimioterapie. Mai târziu, a dezvoltat mielosupresie, pancitopenie, insuficiență respiratorie și insuficiență renală., Din cauza toleranței slabe a chimioterapiei și a stării sale agravante, a fost acceptat la hospice, unde a murit mai târziu.

Cazul 2

o femeie hispanică în vârstă de 78 de ani s-a prezentat la spital cu pierdere în greutate, dispnee și o tuse uscată persistentă. Istoricul medical trecut a inclus hipertensiune arterială, diabet zaharat, istoric de fumat de 50 de ani (Un Pachet/zi), BPOC, boală coronariană și carcinom cu celule renale după nefrectomie., Ea a fost afebrile, cu un puls de 67 de batai pe minut, o rata respiratorie de 18 respirații pe minut, tensiunea arterială 147/72 mm Hg, și o saturație de oxigen de 99% la aerul din cameră. La examenul fizic, a fost observat un nodul ulcerat, înalt, de 2 × 2 cm pe palma dreaptă; pacientul a declarat că nodulul de 2 săptămâni a fost dureros (Fig. 2a). În acest moment, masa de mână a fost considerată a fi un abces. O radiografie a mâinii nu a arătat nicio implicare osoasă, distrugere osoasă sau fractură. O ecografie a mâinii drepte a arătat o masă de țesut moale vascularizată., O radiografie toracică a relevat o opacitate prost definită în regiunea perihilară dreaptă. O scanare CT ulterioară a arătat o densitate mare de masă de 5,4 cm, cu o prăbușire parțială asociată a lobului mijlociu drept, care părea a fi secundară unei obstrucții a bronhiei adiacente (Fig. 2b). Ea a fost internată în spital și tratată cu antibiotice și steroizi pentru suspiciune de pneumonie obstructivă și exacerbarea BPOC.

starea ei sa înrăutățit; la 3 zile după internare, a dezvoltat hipoxie, care a necesitat intubare și transfer la UCI. S-a observat că pacientul este hipertensiv cu niveluri ridicate de troponină. După consultarea cardiologiei, troponinele crescute au fost considerate secundare hipoxiei ischemice., Ea a rămas instabilă hemodinamic, cu fibrilație atrială intermitentă, răspunsuri ventriculare rapide pe electrocardiogramă și un ritm cardiac între 50 și 140 bpm. Apoi a făcut o biopsie a masei mâinii, care a arătat SCC moderat diferențiat (Fig. 2e) ale căror celule tumorale au avut imunoreactivitate pentru P40 favorizând originea pulmonară (Fig. 2F).o bronhoscopie a evidențiat edem bronșic bilateral care a fost mai semnificativ pe partea dreaptă, iar bronhia lobului mijlociu drept a prezentat ocluzie din cauza unei leziuni endobronhiale (Fig. 2c)., A fost efectuată o bronhoscopie însoțită de biopsie endobronhială, care a arătat SCC invaziv moderat diferențiat, cu keratinizare și formare focală a perlelor de keratină (Fig. 2D).pacientul a dezvoltat ulterior o sângerare gastrointestinală mai mică. După consultarea gastroenterologiei, sa efectuat lavaj gastric și sa luat o probă fecală. Lichidul de lavaj gastric a fost negativ pentru sânge, dar specimenul fecal a fost pozitiv pentru sânge ocult. Pacientul a dezvoltat, de asemenea, insuficiență renală acută, nivelul creatininei crescând de la 3,4 la 7 mg/dl., Starea ei a continuat să se înrăutățească și a rămas în UCI încă o lună. Cultura respiratorie aerobă a fost pozitivă pentru Pseudomonas aeruginosa. Pacienta a dezvoltat insuficiență multiplă de organ și șoc distributiv; i s-au administrat mai multe vasopresoare, dar ulterior a decedat.prezentăm doi pacienți cu o leziune cutanată mare care a metastazat de la cancerul pulmonar primar. În primul nostru caz, leziunea din spate a fost o descoperire neașteptată a unui pacient care are cancer pulmonar care primește chimioterapie și radioterapie., În cel de-al doilea caz, evaluarea inițială a leziunii mâinii ca abces a fost confirmată prin ultrasunete. Din cauza instabilității pacientului cu exacerbarea BPOC, o biopsie a țesutului pulmonar la locul unei obstrucții vizualizate a fost dificil de obținut. Deoarece suspiciunea noastră de malignitate a fost ridicată, am obținut o biopsie de excizie a leziunii mâinii, care a relevat SCC; această constatare a fost confirmată ulterior de o biopsie endobronhială pulmonară., Ambii pacienți au prezentat atât semne intra-cât și extra toracice de cancer pulmonar, incluzând dispnee, tuse uscată, pneumonie obstructivă și o leziune cutanată. Metastazele la extremități sunt rare la prezentarea inițială, în special la femeile cu cancer pulmonar.în primul nostru caz, leziunea cutanată al cărei aspect a fost similar cu cancerul de piele este o prezentare atipică și rară a cancerului pulmonar metastatic la piele. Cel de-al doilea caz a avut, de asemenea, o prezentare rară a SCC, deoarece un abces suspectat pe mână poate întârzia diagnosticul unui pacient, cu excepția cazului în care suspiciunea de malignitate este ridicată., Pacientul a fost un fumător intens și a avut atât un istoric de carcinom cu celule renale după nefrectomie, cât și o masă a lobului mijlociu cu atelectazie; aceste constatări au ridicat suspiciunea de malignitate, în ciuda apariției leziunii mâinii ca abces. Cunoașterea acestei prezentări rare poate ajuta la prevenirea întârzierii diagnosticului unui viitor pacient cu o prezentare similară.cancerul pulmonar este principala cauză a deceselor cauzate de cancer, reprezentând aproximativ 25% din total. Un studiu de cohortă a 2293 de pacienți cu NSCLC a constatat că vârsta medie la diagnostic este de 64 de ani.,1 ani, cu cea mai mare incidență la bărbați (70.3%), în care cel mai comun prezentarea de simptome au fost tuse (54.7%) și dispnee (45.3%) .simptomele inițiale care prezintă cancerul pulmonar pot rezulta din efectele intra-și extra toracice ale cancerului, precum și din efectele îndepărtate care nu au legătură cu metastazele (de exemplu, sindroamele paraneoplazice). Este important de menționat că cancerul pulmonar poate fi, de asemenea, găsit întâmplător printr-o evaluare radiologică. Pacienții care prezintă simptome bronhopulmonare au un prognostic mai bun decât cei care prezintă simptome metastatice., Manifestările cutanate la prezentare indică un prognostic slab, rezultând o supraviețuire medie între 3 și 5 luni .în comparație cu alte organe, pielea este un situs neobișnuit de metastază, reprezentând mai puțin de 10% din toate cazurile. Locul metastazelor cutanate depinde de mecanismul și localizarea tumorii primare, precum și de sexul pacientului. Metastazele cutanate cauzate de cancerul pulmonar sunt rare. Într-un studiu pe 724 de pacienți, Brownstein și colab. a examinat distribuția metastazelor cutanate la ambele sexe., La bărbați, metastazele cutanate au apărut din carcinomul pulmonar (24%), carcinomul colorectal (19%), melanomul (13%) și SCC orală (12%). La femei, afecțiunile maligne primare asociate metastazelor cutanate au fost cancerul de sân (69%), carcinomul colorectal (9%), melanomul (5%) și carcinomul ovarian (4%). Metastazele cutanate sunt semne rare ale unui cancer intern. Într-o analiză retrospectivă de Lookingbill și colab. din 7316 pacienți cu cancer, implicarea pielii ca semn de prezentare a unui carcinom intern a fost observată în doar 0,8% din cazuri .timpul mediu pentru ca cancerul pulmonar să metastazeze pe piele este de 5.,7 luni; ocazional, leziuni ale pielii prezente simultan cu sau înainte de diagnosticul de cancer pulmonar. Metastazele cutanate cauzate de cancerul pulmonar sunt slab diferențiate, implică sistemul vascular limfatic și sunt limitate la țesutul subcutanat și derma. Adenocarcinomul este cel mai frecvent tip de metastaze de cancer pulmonar, urmat de SCC. O analiză retrospectivă realizată de Brownstein și Helwig a arătat că o leziune metastatică a pielii a fost primul semn clinic al cancerului pulmonar . O altă analiză retrospectivă de Song et al. a arătat că 2.,8% din cazurile avansate de NSCLC au fost însoțite de metastaze cutanate .metastazele cutanate sunt un semn al unui cancer agresiv, slab diferențiat. Leziunile cutanate care apar din cancerul pulmonar se pot dezvolta înainte ca tumora primară să fie recunoscută și pot fi răspândite de sistemul venos, arterial sau limfatic. Cele mai frecvente malignități primare care metastazează la nivelul pielii sunt cancerul pulmonar la bărbați și cancerul de sân la femei. Pieptul Anterior, capul, gâtul sunt cele mai frecvente site-uri pentru bărbați și abdomen și peretele toracic anterior pentru femei. O analiză retrospectivă realizată de Schoenlaub și colab., a arătat că cancerul pulmonar cu celule mari a fost cel mai probabil tip de cancer pulmonar de a metastaza la nivelul pielii, în timp ce SCC a fost cel mai puțin probabil. Cazurile de cancer pulmonar cu metastaze cutanate au avut cel mai sărac prognostic al tuturor tipurilor de cancer . Cazul de față este considerat deosebit de rar din mai multe motive: sexul pacientului, localizarea metastazelor, prezentarea inițială și subtipul cancerului pulmonar. Astfel de caracteristici ale metastazelor cutanate variază foarte mult în rândul subtipurilor de cancer pulmonar.,markerii imunohistochimici sunt utili pentru identificarea cancerului primar responsabil pentru metastazele pielii. Markerul imunohistochimic CK7 este pozitiv în cancerele plămânilor, sânului, ovarului, tiroidei, glandei salivare și pancreasului, în timp ce CK20 este pozitiv în celulele colonului, stomacului și Merkel. Anti-TTF este atât specific, cât și sensibil pentru adenocarcinomul primar. CK7+ și CK20-sunt sensibile, dar nu specifice pentru adenocarcinom primar. SCC a metastazelor pulmonare la nivelul pielii este moderat sau slab diferențiat., Markerii imunohistochimici pentru SCC ai plămânului sunt p40, Tp63 și ck5/6 .tratamentul pentru o singură leziune a pielii este fie o intervenție chirurgicală singură, radiații, fie chimioterapie combinată cu o intervenție chirurgicală. Dacă sunt prezente leziuni multiple, chimioterapia singură este o opțiune, dar poate provoca un răspuns inadecvat, deoarece există o scădere a aportului de sânge la nivelul pielii . Radioterapia paliativă poate fi utilizată dacă leziunile sunt hemoragice sau dureroase.leziunile cutanate metastatice nerezecabile de la SCC ale plămânului sunt dificil de tratat și oferă un prognostic slab., În timp ce opțiunea standard este o chimioterapie pe bază de platină, a fost utilizată o terapie vizată de receptorul factorului de creștere epidermal (EGFR). Anticorpii Anti-PD-1 (cemiplimab) au fost aprobați pentru tratamentul unor astfel de pacienți care nu sunt candidați nici pentru radiații, nici pentru intervenții chirurgicale .chimioterapia citotoxică (cisplatină, bleomicină, doxorubicină și 5-fluorouracil), acidul 13-cis-retinoic și imunoterapia (interferon alfa 2a și terapie moleculară țintită ) au fost utilizate ca terapii sistemice pentru SCC cutanat avansat. Într-un studiu de fază III de Pirker și colab.,, combinația de cetuximab (un anticorp monoclonal care vizează EGFR) și chimioterapie a extins supraviețuirea în comparație cu chimioterapia în monoterapie în cazurile de NSCLC avansat .

concluzie

metastazarea la nivelul pielii este un simptom neobișnuit de prezentare a cancerului pulmonar. Aceste leziuni pot fi nespecifice și nu au un model caracteristic la prezentare. Prin urmare, este esențial să se ia în considerare metastazele ca diagnostic la un pacient cu leziuni cutanate și antecedente de fumat. Metastazele cutanate pot apărea pe orice zonă a pielii și se dezvoltă adesea înainte de recunoașterea tumorii primare., Deoarece răspunsul lor la chimioterapie este slab, metastazele cutanate la momentul prezentării sunt un indicator al prognosticului slab, iar evaluarea precoce este esențială.

mulțumiri

nu a fost prevăzută nicio finanțare pentru producerea acestui raport de caz.

declarație de etică

autorii nu au conflicte etice să dezvăluie.

declarație de Confidențialitate

autorii nu au conflicte de interese de declarat.

surse de finanțare

nu a fost utilizat sprijin financiar pentru acest raport de caz.

contribuții ale autorilor

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes și D., Lvovsky a căutat literatura și a scris manuscrisul. M. Khaja a conceput și a editat manuscrisul. M. Khaja a supravegheat tratamentul pacientului, a revizuit critic și a editat manuscrisul. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula și U. Ashraf au fost, de asemenea, implicați în îngrijirea pacienților și managementul medical. M. Niazi ne-a dat informații despre patologie. Toți autorii au adus contribuții semnificative la manuscris și l-au revizuit înainte de trimitere. Toți autorii au confirmat că manuscrisul nu este luat în considerare pentru revizuire la nicio altă revistă., Toți autorii au citit și aprobat manuscrisul final.

Autor Contacte

Articol / Publicare Detalii

Accesul Deschis Licență / Doza de Droguri / Disclaimer

Acest articol este licențiat sub Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 Internațional de Licență (CC-BY-NC)., Utilizarea și distribuirea în scopuri comerciale necesită permisiunea scrisă. Doza de droguri: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor stabilite în acest text sunt în acord cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile medicamentoase, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare., Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit. Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor la produse în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora., Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse la care se face referire în conținut sau reclame.