Prevenção da exposição e da resposta para os TOC

um tratamento na linha da frente para os TOC—e muitas perturbações de ansiedade—é a prevenção da exposição e da resposta (ERP). O ERP envolve exposição aos temidos estímulos (a parte de exposição do tratamento) e prevenção simultânea do ritual que é tipicamente realizado em face dos estímulos causadores de ansiedade ou obsessão (a parte de prevenção de resposta do tratamento).,

vários ensaios controlados aleatórios têm encontrado ERP tão eficaz como a medicação e para ter mais benefícios do que a medicação isolada, uma vez que os efeitos do sucesso do tratamento ERP duram para além do próprio tratamento, enquanto os sintomas de OCD retornam uma vez que a medicação é interrompida. há dois modelos cognitivos que tentam explicar o mecanismo pelo qual o ERP funciona: o modelo de habituação e o modelo de aprendizagem inibitório., em OCD, a habituação refere-se à diminuição de uma resposta fisiológica ansiosa e com medo emocional a estímulos frequentemente repetidos. No ERP, a habituação é hipotética de trabalhar, deslocando os sistemas de crença que um paciente tem (por exemplo, sobrestimação do risco de ferir acidentalmente alguém próximo) e reduzindo a ligação entre a crença e a avaliação da ameaça.

teoria do processamento emocional, parte de um modelo de Terapia Cognitivo-Comportamental, afirma que os pacientes aprendem novas lições implícitas e poderosas quando se envolvem em tratamento ERP., Uma dessas lições tem a ver com o sistema” luta ou fuga”. Os pacientes aprendem durante o ERP que seu sistema nervoso simpático, responsável pela parte fisiológica da ansiedade, é incapaz de manter uma resposta de luta ou fuga indefinidamente. O modelo de habituação do ERP sugere que depois de algum tempo fazendo uma exposição, geralmente pelo menos uma hora, o sistema nervoso parassimpático é desencadeado para assentar o sistema nervoso simpático, independentemente da interpretação cognitiva da pessoa do que está acontecendo., Em resposta a este processo de realização da homeostase em face de um estímulo temido, o indivíduo incorpora informações corretivas em seus esquemas cognitivos.

Em essência, a habituação mudança de comportamentos em primeiro lugar; por sua vez, as cognições são modificados devido à comportamentais prova; e emoções mudanças de última resposta para a alteração de cognição.,um exemplo deste processo seria um paciente que está envolvido em um ERP para desafiar suas obsessões de contaminação por contrair uma doença mortal. Na presença de um terapeuta, o paciente toca lavatórios, puxadores de porta comunais, assentos de sanita e chão de casa de banho (exposição) e vai almoçar sem ter permissão para lavar as mãos (prevenção de resposta).

o doente inicialmente experimentou picos elevados de ansiedade durante este processo, mas continua a envolver-se na exposição apesar disso., Ao fazer a exposição ao banheiro, os sinais fisiológicos da pessoa de ansiedade começam a diminuir, apesar do fato de que ele ainda cognitivamente associa o banheiro com “sujo” e com “doença”.”Depois de fazer esta exposição e comer o almoço, o paciente percebe que ele ou ela não se tornou mortalmente doente, apesar de não ser capaz de lavar as mãos depois de tocar em itens sujos, então ele modifica a associação entre o banheiro e a doença na sua cabeça para diminuir a probabilidade de ameaça em seu esquema cognitivo relacionado com casas de banho.,depois de repetir esta exposição inúmeras vezes, a pessoa pode começar a perceber mais tarde que as emoções temerosas anteriormente presentes durante o tempo do banheiro já se dissiparam, e na verdade, ele pode experimentar excitação em vez de medo quando toca itens do banheiro, sabendo que ele conquistou seu medo. Na teoria do processamento emocional de TOC, a habituação desempenha um papel forte no processo de aprendizagem, como ilustrado no exemplo acima.outro resultado da habituação aprendida através do tratamento ERP de TOC é com relação ao próprio estímulo., Por repetidas exposições ao longo do tempo, um paciente começará a aprender que sua avaliação da ameaça é errônea e que a probabilidade de seu pior medo ocorrer é muito menos do que se acreditava anteriormente.

em alguns casos, dependendo da obsessão, o resultado temido não pode ser fisicamente testado como as obsessões mais concretas (por exemplo, o exemplo do banheiro acima). Alguns podem temer ir para o inferno quando morrem e se tornam obcecados por tal pensamento existencial., Nestes casos, o ERP permite ao paciente aprender a tolerar a incerteza em torno do resultado temido, ao invés de aprender o resultado temido é improvável que ocorra.

nos casos de habituação em que o doente descobre que o resultado temido é improvável de ocorrer, pensa-se que este processo seja levado à extinção. Em extinção, os estímulos que já foram associados com ansiedade e estimativa de ameaça (ex., estímulos condicionados) não mais carregam essas associações porque a conexão não é mais aplicada através de rituais e evasão. Este processo é um exemplo de aprendizagem implícita porque o paciente não é capaz de simplesmente ter seu terapeuta explicar que o temido resultado é improvável de ocorrer e precisa experimentar este processo em primeira mão através da exposição e terapia de prevenção de resposta.o segundo modelo cognitivo que se pensa estar subjacente aos mecanismos através dos quais o tratamento com ERP funciona é o modelo de aprendizagem inibitório., Este modelo propõe que as associações de medo entre a obsessão e a resposta do medo ainda existem e os laços não são necessariamente abolidos, como sugere o modelo de habituação. Pelo contrário, o modelo de aprendizagem inibitório do ERP sugere que as exposições trazem novas associações inibitórias ou baseadas na segurança com os estímulos anteriormente temidos.,

O objetivo principal deste modelo é para os pacientes aprendem que, por vezes, os temidos resultados (incondicionado estímulos Pavloviano modelo de aprendizagem) ocorre na presença de suas obsessões, e outras vezes, temia resultados não ocorrem, e para desenvolver uma cognitivo e emocional flexibilidade em relação ao que vai ser o resultado da presença de uma obsessão (condicionada a estímulos).

a aprendizagem inibitória tem sido considerada como chave para o processo de extinção (Bouton, 1993). O modelo afirma que após a extinção, os estímulos condicionados (e.g., a obsessão de um paciente) tem dois significados: ele ainda mantém o significado excitatório original (os estímulos condicionados emparelhados com os estímulos incondicionados ou a resposta ao medo), mas também tem um novo significado inibitório que foi aprendido através do ERP (os estímulos condicionados ou obsessão emparelhada com uma resposta sem medo). O foco do ERP através de uma lente de aprendizagem inibitória torna-se mais em direção à tolerância ao sofrimento e ao contato com o que está ocorrendo no momento presente, em vez de esperar pelo processo homeostático natural de habituação a chutar, como no modelo anterior.,

dosagens do modelo de aprendizagem inibitório do ERP

O modelo de aprendizagem inibitório reflecte mais precisamente os défices de inibição para indivíduos com TOC, que a investigação moderna demonstrou. Muitos pacientes, particularmente aqueles que têm OCD grave ou refratário, experimentam um retorno de seus sintomas após o sucesso do tratamento ERP quando o tratamento é focado na habituação (Craske & Mystkowski, 2006)., Pesquisadores têm colocado a hipótese de que isso pode resultar de déficits na aprendizagem da extinção e neurocientistas têm mostrado através de estudos cerebrais que indivíduos com distúrbios graves de ansiedade, como TOC, têm déficits em seus sistemas inibitórios de regulação neural durante a extinção (Indovina, Robbins, Nunez-Elizalde, Dunn, & Bishop, 2011).,

mais especificamente, o que isto significa na prática é que os pacientes com TOC apresentam déficits nas redes neurais associadas à aprendizagem inibitória, o que pode ser parte da razão pela qual os ganhos de ERP não são sustentados para os indivíduos uma vez que eles retornam a ambientes antigos. Saber isso, focando especificamente na aprendizagem inibitória (por exemplo, tolerância à angústia, sentado com incerteza, e foco no momento presente, independentemente do resultado) durante o ERP ajuda os pacientes a construir as habilidades (por exemplo,, e formar novas associações neurais) necessárias para investir no momento presente, em vez de investir no resultado (por exemplo, ” meu temido resultado ocorrerá?”), que é geralmente o Hiper-foco de indivíduos com OCD grave.

o modelo de aprendizagem inibitório promove a adaptabilidade dos clientes, deslocando o seu foco para valores e experiências presentes, em vez de se preocuparem com possibilidades orientadas para o futuro que podem ou não vir a acontecer., Além disso, os inibidores modelo de aprendizagem como um mecanismo pelo qual o ERP funciona é mais estimulante para os clientes; em inibitória modelo de aprendizagem, os pacientes tem a opção de decidir o que focar no presente, quando eles são fisiologicamente despertado por obsessões, enquanto que, no modelo de habituação pacientes devem esperar passivamente por habituação a ocorrer, e eles muitas vezes se sentem como se eles ainda estão a ser conduzido pela sua angústia, ao contrário de decidir o que fazer e como responder ao seu sofrimento.