un tratamiento de primera línea para el TOC—y muchos trastornos de ansiedad—es la prevención de exposición y respuesta (ERP). ERP implica la exposición a los estímulos temidos (la parte de exposición del tratamiento) y la prevención simultánea del ritual que se realiza típicamente frente a los estímulos que provocan ansiedad u obsesión (la parte de prevención de respuesta del tratamiento).,
varios ensayos controlados aleatorios han encontrado que el ERP es tan eficaz como los medicamentos y tiene beneficios más largos que los medicamentos solos, ya que los efectos del tratamiento exitoso del ERP duran más allá del tratamiento en sí, mientras que los síntomas del TOC regresan una vez que se suspende el medicamento.
modelos de habituación vs.aprendizaje inhibitorio
existen dos modelos cognitivos que intentan explicar el mecanismo por el cual funciona el ERP para el TOC: el modelo de habituación y el modelo de aprendizaje inhibitorio.,
en el TOC, la habituación se refiere a la disminución de una respuesta fisiológica ansiosa y emocional temerosa a estímulos frecuentemente repetidos. En ERP, se supone que la habituación funciona cambiando los sistemas de creencias que tiene un paciente (por ejemplo, sobreestimación del riesgo de dañar accidentalmente a alguien cercano) y reduciendo el vínculo entre la creencia y la evaluación de la amenaza.
La Teoría del procesamiento de emociones, parte de un modelo de Terapia Cognitiva Conductual, afirma que los pacientes aprenden nuevas lecciones implícitas y poderosas cuando se involucran en el tratamiento ERP., Una de esas lecciones tiene que ver con el sistema de «lucha o huida». Los pacientes aprenden durante el ERP que su sistema nervioso simpático, responsable de la parte fisiológica de la ansiedad, es incapaz de mantener una respuesta de lucha o huida indefinidamente. El modelo de habituación de ERP sugiere que después de algún tiempo haciendo una exposición, generalmente por lo menos una hora, el sistema nervioso parasimpático se activa para establecer el sistema nervioso simpático, independientemente de la interpretación cognitiva de la persona de lo que está sucediendo., En respuesta a este proceso de lograr la homeostasis frente a un estímulo temido, el individuo incorpora información correctiva en sus esquemas cognitivos.
En esencia, la habituación cambia los comportamientos primero; a su vez, las cogniciones se modifican debido a la prueba del comportamiento; y las emociones cambian por último en respuesta a la cognición alterada.,
un ejemplo de este proceso sería un paciente que está participando en un ERP para desafiar sus obsesiones de contaminación al contraer una enfermedad mortal. En presencia de un terapeuta, el paciente toca los lavabos, las manijas de las puertas comunales, los asientos del inodoro y los pisos del baño (exposición) y va a almorzar sin que se le permita lavarse las manos (prevención de respuesta).
el paciente experimenta inicialmente picos elevados de ansiedad durante este proceso, pero continúa participando en la exposición a pesar de ello., Al hacer la exposición al baño, los signos fisiológicos de ansiedad de la persona comienzan a disminuir a pesar del hecho de que todavía asocia cognitivamente el baño con «sucio» y con «enfermedad».»Después de hacer esta exposición y almorzar, el paciente se da cuenta de que no se enfermó de muerte a pesar de no poder lavarse las manos después de tocar objetos sucios, por lo que modifica la asociación entre el baño y la enfermedad en su cabeza para disminuir la probabilidad de amenaza en su esquema cognitivo relacionado con los baños.,
después de repetir esta exposición numerosas veces, la persona puede comenzar a darse cuenta más tarde de que las emociones temerosas previamente presentes durante el tiempo del baño se han disipado, y de hecho, puede experimentar emoción en lugar de miedo al tocar artículos del baño, sabiendo que ha conquistado su miedo. En la teoría del procesamiento de emociones del TOC, la habituación juega un papel importante en el proceso de aprendizaje, como se ilustra en el ejemplo anterior.
otro resultado de la habituación aprendida a través del tratamiento ERP del TOC es con respecto al estímulo en sí., Por exposiciones repetidas a lo largo del tiempo, un paciente comenzará a aprender que su evaluación de la amenaza es errónea y que la probabilidad de que su peor miedo ocurra es mucho menor de lo que se creía anteriormente.
en algunos casos, dependiendo de la obsesión, el resultado temido no puede ser probado físicamente como las obsesiones más concretas (por ejemplo, el ejemplo del baño anterior). Algunos pueden temer ir al infierno al morir y obsesionarse con tal pensamiento existencial., En estos casos, el ERP permite al paciente aprender a tolerar la incertidumbre que rodea el resultado temido, en lugar de aprender que el resultado temido es poco probable que ocurra.
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en los casos de habituación en los que el paciente descubre que el resultado temido es poco probable que ocurra, se cree que este proceso está impulsado por la extinción. En extinción, los estímulos que alguna vez se asociaron con la ansiedad y la estimación de amenazas (P., estímulos condicionados) ya no llevan estas asociaciones porque la conexión ya no se impone a través de rituales y evitación. Este proceso es un ejemplo de aprendizaje implícito porque el paciente no es capaz de simplemente hacer que su terapeuta explique que el resultado temido es poco probable que ocurra y necesita experimentar este proceso de primera mano a través de la exposición y la terapia de prevención de respuesta.
el segundo modelo cognitivo que se cree que subyace a los mecanismos por los que funciona el tratamiento ERP es el modelo de aprendizaje inhibitorio., Este modelo propone que las asociaciones de miedo entre la obsesión y la respuesta de miedo todavía existen y los vínculos no son necesariamente abolidos, como sugiere el modelo de habituación. Más bien, el modelo de aprendizaje inhibitorio de ERP sugiere que las exposiciones traen nuevas asociaciones inhibitorias o basadas en la seguridad con los estímulos previamente temidos.,
el objetivo principal de este modelo es que los pacientes aprendan que a veces sus resultados temidos (los estímulos incondicionales en un modelo pavloviano de aprendizaje) ocurren en presencia de sus obsesiones, y otras veces sus resultados temidos no ocurren, y desarrollar una flexibilidad cognitiva y emocional con respecto a cuál será el resultado en presencia de una obsesión (los estímulos condicionados).
el aprendizaje inhibitorio ha sido considerado clave para el proceso de extinción (Bouton, 1993). El modelo afirma que después de la extinción, los estímulos condicionados (E. G., la obsesión de un paciente) tiene dos significados: todavía tiene el significado excitatorio original (los estímulos condicionados emparejados con los estímulos incondicionados o la respuesta de miedo) pero también tiene un nuevo significado inhibitorio que se ha aprendido a través de ERP (los estímulos condicionados u obsesión emparejados con una respuesta sin miedo). El enfoque de ERP a través de una lente de aprendizaje inhibitoria se vuelve más hacia la tolerancia de la angustia y el contacto con lo que está ocurriendo en el momento presente, en lugar de esperar a que el proceso homeostático natural de habituación comience, como en el modelo anterior.,
fortalezas del modelo de aprendizaje inhibitorio de ERP
el modelo de aprendizaje inhibitorio refleja con mayor precisión los déficits en la inhibición para individuos con TOC, lo que la investigación moderna ha demostrado. Muchos pacientes, particularmente aquellos que tienen TOC grave o refractario, experimentan un retorno de sus síntomas después de un tratamiento exitoso de ERP cuando el tratamiento se centra en la habituación (Craske & Mystkowski, 2006)., Los investigadores han hipotetizado que esto puede provenir de déficits en el aprendizaje de la extinción y los neurocientíficos han demostrado a través de estudios cerebrales que las personas con trastornos graves basados en la ansiedad como el TOC tienen déficits en sus sistemas de regulación neuronal inhibitoria durante la extinción (Indovina, Robbins, Núñez-Elizalde, Dunn, & Bishop, 2011).,
más específicamente, lo que esto significa prácticamente es que los pacientes con TOC muestran déficits en las redes neuronales asociadas con el aprendizaje inhibitorio, lo que puede ser parte de la razón por la cual las ganancias de ERP no se mantienen para los individuos una vez que regresan a entornos antiguos. Sabiendo esto, enfocarse específicamente en el aprendizaje inhibitorio (por ejemplo, tolerancia a la angustia, sentarse con incertidumbre y enfocarse en el momento presente independientemente del resultado) durante el ERP ayuda a los pacientes a desarrollar las habilidades (por ej., y formar nuevas asociaciones neuronales) necesarias para invertir en el momento presente en lugar de invertir en el resultado (por ejemplo, «¿ocurrirá mi temido resultado?»), que generalmente es el hyper-enfoque de los individuos con TOC grave.
el modelo de aprendizaje inhibitorio promueve la adaptabilidad en los clientes al cambiar su enfoque hacia los valores y experiencias presentes en lugar de preocuparse por las posibilidades orientadas al futuro que pueden o no suceder., Además, el modelo de aprendizaje inhibitorio como mecanismo por el cual funciona el ERP es más empoderador para los clientes; en un modelo de aprendizaje inhibitorio, los pacientes tienen la opción de decidir en qué enfocarse en el presente cuando están fisiológicamente despiertos por obsesiones, mientras que en un modelo de habituación los pacientes deben esperar pasivamente a que ocurra la habituación, y a menudo sienten que todavía están siendo impulsados por su angustia, en lugar de decidir qué hacer y cómo responder a su angustia.
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