kiedy podejrzewać PND

PND może wpływać na prawie każdą część układu nerwowego. Zespół może być niezwykle ogniskowy—na przykład paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżku (PCD) – lub wieloogniskowe, takie jak limbiczne i pnia mózgu zapalenie mózgu z neuronopatią sensoryczną (PEM/PSN). Początek zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN) jest zwykle szybki i w niektórych przypadkach może być tak ostry, że można go pomylić z udarem., Ostatnio widziałem pacjenta, u którego w ciągu 2-3 dni rozwinął się zespół móżdżku, a sześć miesięcy później zdiagnozowano złośliwy guz neuroendokrynny żołądka. Częściej, Historia naturalna jest jednym z podostre progresji w ciągu tygodni do miesięcy. PND może sprawić, że wcześniej dopasowany pacjent zostanie przeniesiony do łóżka w ciągu kilku tygodni, a w kontekście zespołu móżdżku powstanie bardzo krótka diagnoza różnicowa składająca się z toksyczności leku (zwykle widocznej z wywiadu), choroby prionowej (Zwykle związanej z pogorszeniem funkcji poznawczych) lub paraneoplazji., W przeciwieństwie do Lemów może być bardziej podstępny.

Tabela 2 wymienia objawy PND OUN według miejsca anatomicznego. Ta próba klasyfikacji jest nieco sztuczna, ponieważ PNDs są zwykle wieloogniskowe. Rzeczywiście, to właśnie ta wieloogniskowość często sugeruje diagnozę PND, ponieważ niewiele innych zaburzeń w neurologii ma takie upodobanie do określonych lokalizacji neurologicznych, takich jak zwoje korzeni grzbietowych, móżdżek, pnia mózgu i układu limbicznego., Inne wieloogniskowe zaburzenia do rozważenia w diagnostyce różnicowej obejmują naczynia krwionośne, zapalne i ziarniniakowe zaburzenia OUN i nacieki opon mózgowo-rdzeniowych.,

PND wpływająca na OUN

paraneoplastyczne zapalenie mózgu i rdzenia (pem)

jest to jeden z najczęstszych pnds wpływających na OUN i charakteryzuje się wieloogniskowym procesem zapalnym z predylekcją do struktur limbicznych i pnia mózgu. Może to wystąpić z lub bez neuronopatii czuciowej, neuropatii autonomicznej i choroby nerwowo-mięśniowej., Różne składniki PEM są obecnie omawiane oddzielnie, chociaż, jak wskazano powyżej, mogą występować jako część bardziej złożonej prezentacji neurologicznej.

limbiczne zapalenie mózgu

limbiczne zapalenie mózgu (LE) jest zwykle postrzegane w związku z SCLC i wykazuje amnezję, drgawki, pobudzenie i zmieniony stan psychiczny, często na tle lęku i depresji. Głównym stwierdzeniem w badaniu jest poważne upośledzenie pamięci postępującej w kierunku demencji, która czasami może ulec radykalnej poprawie wraz z leczeniem leżącego u podłoża nowotworu., Badania są zwykle niespecyficzne—może wystąpić pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) i podwyższone stężenie białka. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest zwykle normalne, chociaż czasami występuje duża zmiana sygnału w obrębie jednego lub obu przyśrodkowych płatów skroniowych (ryc. Zmiany patologiczne wpływające na struktury zwojów limbicznych i podstawnych obejmują utratę komórek neuronalnych, reaktywną proliferację mikroglialną i okołonaczyniowe nacieki limfocytowe. Różne autoprzeciwciała neuronów paraneoplastycznych (PNAs) są związane z LE, w tym anty-Hu, anty-Ma1 i Ma2 oraz anty CV2., Pacjenci z przeciwciałami anty-Ma mogą wiązać się z zajęciem podwzgórza i guzami zarodkowymi jąder. Główną diagnozą różnicową jest opryszczkowe zapalenie mózgu, chociaż zwykle jest to choroba bardziej ostra. Rzadko u pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego może rozwinąć się limbiczne zapalenie mózgu spowodowane reaktywacją ludzkiego herpeswirusa-6—jest to ważna diagnoza, której nie można pominąć, ponieważ można ją leczyć foskarnetem.,

zapalenie pnia mózgu

zapalenie pnia mózgu (BE) jest podobne do LE, ponieważ często wiąże się z klinicznymi i patologicznymi objawami zapalenia mózgu i rdzenia w innym miejscu w obrębie układu nerwowego, ale może występować w izolacji lub jako dominująca manifestacja kliniczna PND., Zespół kliniczny jest niejednorodny i charakteryzuje się połączeniem porażeń nerwów czaszkowych, długich znaków dróg oddechowych i ataksji móżdżku. Mniej powszechne cechy obejmują zaburzenia ruchu, takie jak parkinsonizm, pląsawica, dystonia otwarcia szczęki i mioklonius. Czasami może występować wraz z hipowentylacją neurogenną, powodując nawracające epizody centralnej niewydolności oddechowej. Podobnie jak w przypadku LE, badania rzadko są pomocne—duża zmiana sygnału może być widoczna w pniu mózgu i zwojach podstawnych, a CSF może być zapalny z pasmami oligoklonalnymi., Zaburzenia te są zwykle zagrażające życiu i rzadko reagują na leczenie.

paraneoplastyczne zapalenie mózgu i rdzenia ze sztywnością

jest to rzadki zespół charakteryzujący się sztywnością kończyn i kończyn, wrażliwym na bodźce mioklonium oraz patologią zapalną w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym. Nie wszystkie przypadki są paraneoplastyczne, ale silnym wskaźnikiem etiologii paraneoplastycznej jest obecność przeciwciał anty-amfizyny w surowicy pacjenta.,

paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżku

paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżku (PCD) występuje w różnych nowotworach, najczęściej w raku piersi i ginekologii, raku płuc i chorobie Hodgkina. Zazwyczaj zaburzenie zaczyna się od chwiejnego chodu, który szybko rozwija się do zespołu pancerobellar rendering pacjenta łóżko związane, poważnie dyzartric, i drżenie w ciągu kilku tygodni od wystąpienia. Złożone zaburzenia ruchu oczu są zwykle postrzegane i oczopląs jest często downbeating. Większość pacjentów skarży się na zawroty głowy, podwójne widzenie, dysfagia, a czasami oscylopsia., Warunek jest zwykle symetryczny, ale widziałem dwa przypadki z uderzającą asymetrią. Zwykle podejrzewa się, gdy obrazowanie tylnej fossy nie jest rozpoznawalne w obecności ciężkiej ataksji móżdżkowej. Ostatecznie MRI wykazuje atrofię móżdżku. Inne badania-na przykład badanie płynu mózgowo-rdzeniowego-rzadko są pomocne, ale są przydatne w wykluczeniu przerzutów leptomeningealnych, które mogą okazjonalnie występować z izolowaną ataksją chodu. Pacjenci ci Zwykle stabilizują się po kilku miesiącach i rzadko reagują na leczenie, nawet po wykryciu i usunięciu leżącego u nich guza., Zgłaszano jednak spontaniczne ustępowanie, szczególnie w przypadku choroby Hodgkina. Patologicznie dochodzi do poważnej i niekiedy całkowitej utraty komórek Purkinje ' ego ze stosunkowo niewielkim przerzedzeniem warstwy molekularnej. Głębokie jądra móżdżku są oszczędzane z wyjątkiem przypadków zapalenia mózgu i rdzenia, w którym to przypadku obserwuje się bardziej rozległe zmiany zapalne. PCD jest związane z szeregiem przeciwciał anty-neuronalnych, w tym anty-Yo (piersi i ginekologiczne), anty-Hu( SCLC), anty-Tr i anty-mglur (choroba Hodgkina).,

paraneoplastyczny opsoclonus–mioklonus

paraneoplastyczny opsoclonus–mioklonus (POM) jest niezwykle rzadkim zespołem występującym u małych dzieci z neuroblastomą (zespół tańczących oczu) i dorosłych z rakiem piersi i SCLC. Charakteryzuje się opsoklonem, zaburzeniem sakkadowych ruchów gałki ocznej powodującym ciągłe mimowolne arytmiczne wielokierunkowe sakkady o wysokiej amplitudzie. Może to występować w izolacji, ale częściej wiąże się z działaniem miokloniusza na całe ciało, w tym przeponę i podniebienie. Niektórzy pacjenci mają również ataksję móżdżku., Zespół ten jest związany z rakiem u około 20% dorosłych-można go również zaobserwować w infekcjach wirusowych, przedawkowaniu narkotyków i jako część postinfekcyjnego zapalenia mózgu. Podobnie jak w przypadku innych PND wpływających na ośrodkowy układ nerwowy, standardowe badania diagnostyczne są zwykle normalne lub niespecyficznie normalne. W POM opisano kilka autoprzeciwciał, w szczególności przeciwciała anty-ri (piersi, SCLC) i przeciwciała anty-nerwiakowłókniakowe u dzieci z neuroblastomą.

paraneoplastyczne zwyrodnienie siatkówki

PND może objawiać się jako uszkodzenie wzroku poprzez różne mechanizmy., Fotoreceptory siatkówki, pręty, stożki i nerwy wzrokowe mogą mieć wpływ. Paraneoplastyczne zwyrodnienie siatkówki, inaczej znane jako retinopatia związana z rakiem, jest zwykle obserwowane w SCLC i guzach ginekologicznych i jest związane z przeciwciałami przeciwko recoverin, białku fotoreceptorów. Utrata wzroku jest bezbolesna i obustronna i może początkowo objawiać się utratą wzroku barwnego, ślepotą nocną i nadwrażliwością na światło. Badania wzrokowe ujawniają utratę ostrości wzroku, a badania terenowe wykazują szkice obwodowe i pierścieniowe., Nie może być zwężenie tętnic i mottling dna oka spowodowane zmianami w nabłonku pigmentowym siatkówki. Elektroretinogram jest nieprawidłowy.

zapalenie rdzenia i ostra martwicza mielopatia

mielopatia, występująca jako główny zespół neurologiczny, jest mniej powszechna. Podobnie jak w przypadku LE I BE, może być częścią bardziej rozpowszechnionego zapalenia mózgu i rdzenia. Rzadko, może rozwijać się z zadziwiającą szybkością w kontekście nekrotyzującej mielopatii. Patologicznie występuje rozległa martwica zarówno istoty białej, jak i szarej, głównie w segmentach piersiowych.,

ganglionitis korzeni grzbietowych (paraneoplastyczna neuronopatia czuciowa)

Paraneoplastyczna neuronopatia czuciowa (PSN) charakteryzuje się podostrymi, szybko postępującymi, asymetrycznymi i często bolesnymi objawami czuciowymi, zdominowanymi przez głęboką utratę proprioceptywną, dotykającą kończyn górnych bardziej niż kończyn dolnych. Wszystkie modalności sensoryczne są naruszone—w przeciwieństwie do funkcji motorycznych jest zachowana. Badania przewodzenia nerwów wykazują niski potencjał działania nerwów czuciowych, ale normalne badania motoryczne. CSF jest typowo zapalny, szczególnie jeśli neuronopatia jest związana z zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego., Diagnostyka różnicowa obejmuje zespół Sjögrena i toksyczność cisplatyny. Patologia koncentruje się wokół zwojów korzenia grzbietowego z utratą komórek zwojowych i nacieków limfocytowych (ryc.

zespół sztywnej osoby

zespół sztywnej osoby (SPS) charakteryzuje się klinicznie sztywnością i skurczami osiowymi i proksymalnymi kończyn dolnych oraz elektrofizjologicznie ciągłą aktywnością jednostki motorycznej. Zaburzenie to jest częściej nie-paraneoplastyczne i jest związane z przeciwciałami anty-GAD, ale w nielicznych przypadkach może to być cecha prezentująca raka piersi z przeciwciałami anty-amfizyny. Paraneoplastyczne zapalenie mózgu i rdzenia ze sztywnością (patrz wyżej) jest najbardziej agresywną odmianą SPS.,

zespoły neuronów ruchowych

istnieje wiele kontrowersji co do tego, czy choroba neuronów ruchowych (MND) może być zespołem paraneoplastycznym—wyjaśnili to Forsyth i współpracownicy 6, którzy zidentyfikowali trzy grupy pacjentów: pierwszą z szybko postępującym MND i przeciwciałami anty-Hu; drugą, kobiety z pierwotnym stwardnieniem bocznym i rakiem piersi; a trzecią z MND występującą kilka lat po rozpoznaniu raka., Wydaje się prawdopodobne, że dwie pierwsze grupy są paraneoplastyczne—trzecia prawdopodobnie nie, odzwierciedlając jedynie występowanie dwóch dość powszechnych chorób w starszym wieku u tego samego pacjenta.

PND wpływające na obwodowy układ nerwowy

obwodowy układ nerwowy jest częściej zaangażowany niż OUN, a zakres zaburzeń podsumowano w tabeli 3. Łagodne dystalne neuropatie czuciowo-motoryczne są dość powszechne u pacjentów z rakiem i niekoniecznie są paraneoplastyczne—inne czynniki do rozważenia obejmują toksyczność metaboliczną, odżywczą i związaną z leczeniem., U pacjentów z ciężką neuropatią obwodową, głównie czuciową, u których standardowe badania są negatywne, około 10% zostanie ostatecznie zdiagnozowanych z rakiem, szczególnie jeśli występuje szybka progresja do ciężkiej niepełnosprawności i brak regeneracji w biopsji nerwu suralowego.,

neuropatia czuciowo-czuciowo-motoryczna

Paraneoplastyczna neuropatia czuciowo-motoryczna neuropatie czuciowo-motoryczne są dobrze rozpoznawane w wielu różnych nowotworach. Badania przewodnictwa nerwowego wykazują mieszaną neuropatię czuciową i motoryczną – sporadycznie pacjenci mogą mieć typowe cechy demielinizacyjne i reagować na dożylną immunoglobulinę., Pacjenci z przewlekłą zapalną poliradikulopatią demielinizacyjną (CIDP) z nietypowymi cechami, w tym opornością na leczenie pierwszego rzutu, niezwykle agresywnym przebiegiem lub obecnością miopatii i długich objawów ze strony układu oddechowego, powinni być badani pod kątem raka podstawowego. CSF jest zwykle acelularne w przeciwieństwie do neuronopatii czuciowej, ale białko jest zwykle podniesiony., Nietypowa „osteosklerotyczna” postać szpiczaka może powodować połączenie cech endokrynologicznych, dermatologicznych i neurologicznych (polineuropatia, organomegalia, endokrynopatia, białko M, zmiany skórne). Neuropatia jest klasycznie demielinizująca.

ostra zapalna poliradykuloneuropatia demielinizacyjna

neuropatie ruchowe są znacznie mniej powszechne niż neuronopatie czuciowe w PND., U pacjentów z chorobą Hodgkina może wystąpić ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (aidp), zespół klinicznie i elektrofizjologicznie nieodróżnialny od zespołu Guillain-Barré. Podobnie zapalenie splotu ramiennego (amiotrofia neuralgiczna) odnotowano również sporadycznie w związku z chłoniakiem, ale dowody na prawdziwe skojarzenie paraneoplastyczne są słabe.,

neuronopatia ruchowa

czasami obserwuje się podostre dolne neuronopatie ruchowe z chłoniakiem nieziarniczym, który objawia się jako powoli postępujący zespół dolnego neuronu ruchowego, wpływający na kończyny dolne.

neuropatia Mikrowaskulityczna

zapalenie naczyń jest czasami związane z nowotworami układu krwiotwórczego i zwykle objawia się objawami skórnymi. Paraneoplastyczna neuropatia naczyniowa jest bardzo nietypowa i występuje najczęściej w przebiegu chłoniaków limfocytów B.,

neuropatia Autonomiczna

u pacjentów z podstawowym SCLC i przeciwciałami anty-Hu może wystąpić postępująca neuropatia autonomiczna, wpływająca na jelita, prowadząca do rzekomej niedrożności jelit i niedowładu żołądka. Jest to zwykle część zapalenia mózgu i rdzenia.

Neuromyotonia

Neuromyotonia nabyta jest nietypową manifestacją nowotworu charakteryzującą się skurczami mięśni, sztywnością i drgawkami, poceniem się i nieprawidłowym rozluźnieniem po dobrowolnym skurczu., Odróżnia się od normalnych skurczów mięśni poprzez stwierdzenie długotrwałych wybuchów powtarzalnych potencjałów działania mięśni o wysokiej częstotliwości na elektromiogramie (EMG). W surowicach pacjentów wykrywane są przeciwciała przeciwko bramkowym kanałom potasowym i związane są z grasiczkami i SCLC. Zaburzenie może być również autoimmunologiczne.,

zespół miasteniczny Lamberta-Eatona

zespół miasteniczny Lamberta-Eatona (LEMS) jest spowodowany przez SCLC w 60% przypadków i charakteryzuje się męczącym osłabieniem proksymalnym, głównie kończyn dolnych, w związku z zaburzeniami autonomicznymi, takimi jak impotencja, zaparcia i suchość w jamie ustnej. Zespół paraneoplastyczny jest zwykle cięższy od postaci autoimmunologicznej, ale jest elektrofizjologicznie nierozróżnialny., Charakterystycznym stwierdzeniem, zgodnym z presynaptyczną dysfunkcją nerwowo-mięśniową, jest małe złożone potencjały działania mięśni, które zmniejszają się przy stymulacji o niskiej częstotliwości, ale zwiększają się przy stymulacji o wysokiej częstotliwości. Rozpoznanie LEMS jest potwierdzone przez znalezienie przeciwciał przeciwko P / Q typu voltage gated calcium channels (VGCC). Niektórzy pacjenci z LEMS mają również zespół móżdżku, a niektórzy pacjenci z zespołami móżdżkowymi, ale bez LEMS mają przeciwciała anty-VGCC.,

miastenia gravis

miastenia gravis jest prototypową chorobą autoimmunologiczną wpływającą na postsynaptyczne receptory acetylocholiny w złączu nerwowo-mięśniowym. W około 10% przypadków występuje grasiczak bazowy i dlatego miastenię można uznać za chorobę paraneoplastyczną. Żadne inne nowotwory nie są związane z miastenią.

zapalenie wielomięśniowe/zapalenie skórno-mięśniowe

zapalenie mięśni jest częstym objawem paraneoplastycznym w postaci zapalenia wielomięśniowego lub zapalenia skórno-mięśniowego., Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z paraneoplastycznym zapaleniem mięśni są starsi i mają cięższy przebieg w porównaniu do ich odpowiedników autoimmunologicznych. Zapalenie Dermatomyositis występujące u osób starszych jest bardziej prawdopodobne paraneoplastyczne niż zapalenie wielomięśniowe.

ostra miopatia martwicza

ostra miopatia martwicza jest rzadką miopatią z martwicą włókien mięśniowych. Jest proksymalna, szybko postępująca, związana z rabdomiolizą i zwykle prowadzi do zgonu.