definiowanie rokowania

pojawienie się resuscytacji krążeniowo-oddechowej w latach 60.XX wieku, wraz z postępem w medycynie intensywnej terapii, stworzyło potrzebę technik identyfikacji rokowania na wczesnym etapie śpiączki., Obawa, że duża liczba pacjentów reanimowanych po przedawkowaniu leku, urazie lub urazie beztlenowym może przetrwać w przewlekłym stanie wegetatywnym lub że kosztowne wsparcie byłoby marnowane na pacjentów, którzy byli insentient, spowodowała ponad 70 prac w ciągu ostatnich 40 lat próby opracowania skal klinicznych, technik elektrofizjologicznych, systemów obrazowania i testów laboratoryjnych, które przewidują prawdopodobny wynik u danego pacjenta.,1-4, większość doniesień o objawach prognostycznych w śpiączce obejmuje niewielką liczbę pacjentów, ma charakter retrospektywny lub określa wynik na tyle słabo, że niemożliwe jest uzyskanie odpowiedniej walidacji statystycznej. Niewiele raportów podaje szczegóły granic ufności dla specyfiki poszczególnych testów, a wstępne badania były niemal niezmiennie retrospektywne i wskazywały długość śpiączki lub Brak odpowiedzi motorycznych jako wskazówkę na złe rokowanie.,

czynniki, które można uznać za potencjalne korzyści prognostyczne, to kliniczne, elektrofizjologiczne, biochemiczne i obrazowe, a wszystkie cztery parametry zostały zbadane i porównane.,

cechy kliniczne

prospektywne prace Jorgensen5 były przełomowe w metodologii identyfikacji objawów klinicznych u pacjentów po zatrzymaniu krążenia i definiowały kilka czynników prognostycznych z niezwykłą precyzją: odzyskanie odruchu świetlnego źrenic w ciągu 12 minut uznano za zgodne z przeżyciem neurologicznym, podczas gdy brak odruchu świetlnego źrenic po 28 minutach wskazywał, że poprawa neurologiczna jest mało prawdopodobna., Prace te dostarczyły również pewnych informacji na temat wartości prognostycznej EEG, która była monitorowana w trakcie badań; przede wszystkim 37/125 pacjentów bez wykrywalnej aktywności korowej natychmiast po resuscytacji krążeniowo-oddechowej odzyskało przytomność. Ograniczenie tych badań polegało na tym, że nie wszyscy pacjenci byli w śpiączce i nie zdefiniowano kategorii wyników innych niż przeżycie lub zgon.,

kohorta 500 pacjentów rekrutowanych w USA i WIELKIEJ BRYTANII, zgłoszonych przez Levy ' ego i współpracowników 6, Była prospektywnie monitorowana, a poziom śpiączki i kategorie wyników były jasno określone. W każdej z poszczególnych grup diagnostycznych było wystarczająco dużo pacjentów, aby uzyskać znaczące wyniki, a duży rozmiar badania umożliwiał zbadanie zarówno swoistości, jak i czułości testów oraz zapewnienie przedziałów ufności., Pacjenci byli włączani, jeśli byli w śpiączce, zdefiniowanej jako wynik w śpiączce Glasgow 2:4: 2 (otwarcie oka: ruchowe: werbalne) lub mniej, przez ponad sześć godzin, a przyczyna śpiączki była znana. Wykluczono traumatyczną śpiączkę. Wyniki były definiowane w odstępach czasowych do jednego roku w pięciopunktowej skali: zgon, wegetacja, ciężka niepełnosprawność, umiarkowana niepełnosprawność lub dobry powrót do zdrowia. Ogólny wynik był słaby, tylko 10% z 500 pacjentów miało dobry powrót do zdrowia, a 63% zmarło bez powrotu ze śpiączki lub tylko do poziomu wegetacji.,

w badaniach tych zidentyfikowano cztery ważne cechy kliniczne, które pomagają określić rokowanie: etiologię, głębokość śpiączki, czas trwania śpiączki i objawy kliniczne.

etiologia

wynik śpiączki jest związany z przyczyną niezależnie od objawów fizycznych, głębokości śpiączki lub długości śpiączki. Jest to najważniejsze i najbardziej dramatycznie pokazane w śpiączce spowodowanej przedawkowaniem narkotyków. Wszyscy tacy pacjenci powinni być traktowani jako potencjalnie możliwi do uratowania i z dobrym rokowaniem, pod warunkiem, że można ich podtrzymać i uniknąć powikłań w okresie śpiączki., Pacjenci ze śpiączką przedawkowaną często pojawiają się w głębokiej śpiączce z obniżonym odruchem pnia mózgu z powodu wpływu leków na pnia mózgu, ale mogą wykazywać nieproporcjonalnie wysoki poziom aktywności ruchowej. Ogólnie rzecz biorąc, metaboliczne przyczyny śpiączki mają lepsze rokowanie niż przyczyny beztlenowo-niedokrwienne. Choroba naczyń mózgowych (krwotok podpajęczynówkowy lub udar mózgu) niesie ze sobą najgorsze rokowanie ze wszystkich (tabela 1). Można zauważyć, że prawdopodobieństwo dobrego powrotu do zdrowia u wszystkich pacjentów wynosi tylko 10%., Jest to mniej niż 5% u osób, które doznały krwotoku podpajęczynówkowego lub udaru mózgu, około 10% u osób z niedotlenieniem i niedokrwieniem, ale aż 25% u tych metabolicznych lub zakaźnych przyczyn śpiączki. Jest również oczywiste, że uszkodzenie niedotlenczo-niedokrwienne jest najbardziej prawdopodobne w rozwoju stanu wegetatywnego; dla 20% takich pacjentów był to najwyższy poziom, jaki kiedykolwiek osiągnęli.,

głębokość śpiączki

poziom śpiączki mierzony w skali Glasgow coma wynosi przewidywanie wyniku. Nawet po sześciu godzinach śpiączki widać, że pacjenci z wyższym poziomem w skali hierarchicznej mają lepszy wynik (tabela 2)., W ciągu sześciu godzin od wystąpienia śpiączki ci pacjenci, którzy wykazują otwarcie oczu, mają prawie jedną na pięć szans na osiągnięcie dobrego wyzdrowienia, podczas gdy ci, którzy nie mają jednej na 10 szans. Ci, którzy nie wykazują reakcji motorycznej, mają 3% szans na dobry powrót do zdrowia, podczas gdy ci, którzy wykazują zgięcie, mają lepszą niż 15% szansę. Ci, którzy nie hałasują, mają tylko 8% szans na dobry powrót do zdrowia, podczas gdy ci, którzy jęczą, mają 30% szans na to.,

czas trwania śpiączki

im dłużej pacjent pozostaje w śpiączce, tym mniejsza szansa na wyzdrowienie i tym większa szansa na wejście w stan wegetatywny (tabela 3). Do trzeciego dnia szansa na umiarkowane lub dobre ożywienie zmniejsza się tylko do 7%, a do 14 dnia jest tak niska, jak 2%., Do końca pierwszego tygodnia prawie połowa pacjentów, którzy nie odzyskali przytomności, jest w stanie wegetatywnym.