Lung Cancer Presenting as Skin Metastasis of the Back and Hand: A Case Series and Literature Review

Streszczenie

rak płuc ma najwyższą śmiertelność spośród wszystkich nowotworów w Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania raka płuc z przerzutami do skóry waha się między 1-12%, z największą częstością obserwowaną u mężczyzn. Tutaj przedstawiamy dwa przypadki raka płuc prezentującego się jako przerzuty skóry., Pierwszym pacjentem był 80-letni Afroamerykanin, który zgłosił się do szpitala w celu oceny masy prawej górnej części pleców. Kilka miesięcy przed przyjęciem stwierdzono u niego masę lewego płuca na tomografii komputerowej klatki piersiowej, przeszedł biopsję, która wykazała słabo zróżnicowane SCC płuc. Miał również biopsję skóry, która wykazała słabo zróżnicowany rak skóry właściwej zgodny z SCC z przerzutami. Rozpoczął chemioterapię, ale nie mógł tego tolerować. Został przyjęty do hospicjum., Drugim pacjentem była 78-letnia hiszpanka, która trafiła do szpitala z dusznością i suchym kaszlem. Po badaniu fizykalnym stwierdzono owrzodzenie 2 × 2 cm, brodawkowaty guzek na prawej dłoni. Kolejne tomografy klatki piersiowej wykazały częściowe zapadnięcie się prawego płata środkowego. Biopsja masy ręki wykazała dobrze do umiarkowanie zróżnicowanego SCC z przerzutami, sprzyjające powstawaniu płuc. Biopsja bronchoskopii wykazała inwazyjne SCC. Później jej stan się pogorszył i zmarła. Przerzuty do skóry to nietypowy objaw raka płuc., Dlatego konieczne jest rozważenie przerzutów jako diagnozy u pacjenta z uszkodzeniem skóry i historią palenia.

© 2019 Autor(autorzy). Published by S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

rak płuc jest główną przyczyną zgonów związanych z nowotworami u kobiet i mężczyzn. Osiemdziesiąt pięć procent nowotworów płuc są niedrobnokomórkowe raka płuc (NSCLC), a rak płaskonabłonkowy (SCC) jest najczęstszym podtypu histologicznego, reprezentujących 25-30% wszystkich NSCLC., SCC pochodzi ze średnich, proksymalnych dróg oddechowych oskrzeli i jest spowodowany ekspozycją na palenie papierosów, co powoduje transformację nabłonka oskrzeli .

aż do lat 80.prawie wszystkie badania wykazały, że SCC jest najczęstszym typem raka płuc. Jednak gruczolakorak zastąpił SCC jako najczęstszy Podtyp raka płuc, zwłaszcza u kobiet. SCC jest związane z paleniem i jest diagnozowana przez obecność komórek nowotworowych produkujących keratynę i / lub desmosomy międzykomórkowe, lub przez immunohistochem zgodne z jego diagnozą (tj.,, wyrażenie p40, p63, CK5, CK5/6 lub desmoglein).

SCC można podzielić na dwa typy ze względu na jego podstawową lokalizację: centralną i peryferyjną. Chociaż SCC płuc zazwyczaj przedstawia centralnie (60-80%), Typ obwodowy jest coraz częstsze. SCC jest lokalnie agresywny z mniej i mniej częstymi przerzutami do odległych narządów niż inne NSCLCs . Częstość występowania raka płuc z przerzutami do skóry waha się między 1-12%, z największą częstością obserwowaną u mężczyzn., Najczęstszymi miejscami przerzutów z raka płuc są wątroba, kości, mózg, nadnercza, węzły chłonne śródpiersia i, rzadko, skóra .

najczęstsze miejsca przerzutów skóry z raka płuc to głowa, szyja, klatka piersiowa i brzuch. Inne miejsca zaangażowania to bok, kończyny górne i dolne oraz ramię. Chociaż rzadko, przerzuty mogą również występować na nos, wargi, dziąsła, palce, okolice odbytu, i moszny., Przerzuty skóry są jędrne, bezbolesne i pojawiają się jako owalne lub okrągłe guzki; mogą wykazywać oznaki owrzodzenia i mogą być przylegające lub ruchome. Inne rzadkie przerzuty skóry to zmiany przypominające płytkę nazębną, grudki podobne do róży, zmiany półpaścowe i blizny . Rak płuc ma słabe rokowanie, z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia około 15%.

Prezentacja przypadku

Przypadek 1

80-letni Afroamerykanin zaprezentował się w szpitalu w celu oceny masy prawej górnej części pleców z odchudzaniem., Jego przeszłość medyczna obejmowała nadciśnienie tętnicze, przewlekłą obturacyjną chorobę dróg oddechowych( PoChP), jaskrę, porażenie strun głosowych i 50-letnią historię palenia (jedno opakowanie/dzień). Miał gorączkę z tętnem 70 uderzeń na minutę, oddechem 14 oddechów na minutę, ciśnieniem 130/74 mm Hg i nasyceniem tlenem 97% powietrza w pomieszczeniu. Po badaniu fizykalnym, 5 × 4 cm violaceous tender expanding mass zaobserwowano na prawej górnej części pleców (rys. 1a). Cztery miesiące przed tym przyjęciem okazało się, że ma lewe płuco., Tomografia komputerowa klatki piersiowej obu okien płucnych i śródpiersia pokazała masę lewego płuca o wymiarach 7,5 × 5,7 cm, nierozdzielną od Łuku aortalnego i głównej tętnicy płucnej (rys. 1B, C). Później przeszedł biopsję płuca z przewodnikiem CT, wykazującą dobrze zróżnicowane SCC z keratynizacją i ogniskową formacją pereł keratynowych (rys. 1D). Przed przyjęciem do kliniki onkologicznej otrzymał 2 cykle karboplatyny/paklitakselu wraz z 6120 Gy promieniowania na raka płuc.

przy tym przyjęciu biopsję wykonano ze zmiany skórnej wykazującej słabo zróżnicowany rak skóry właściwej, zgodny z SCC z przerzutami (rys. 1E). Badanie immunohistochemiczne było dodatnie dla p63 i CK 5/6 i ujemne dla TTF1, CK7 i CK20 (rys. 1F). Zaczął stosować gemcytabinę i karboplatynę. Otrzymał tylko dwa cykle chemioterapii. Później rozwinęła się mielosupresja, pancytopenia, niewydolność oddechowa i niewydolność nerek., Ze względu na słabą tolerancję na chemioterapię i pogarszający się stan zdrowia został przyjęty do hospicjum, gdzie później zmarł.

Przypadek 2

78-letnia Hiszpanka trafiła do szpitala z odchudzaniem, dusznością i uporczywym suchym kaszlem. Jej przeszłość medyczna obejmowała nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, 50-letnią historię palenia tytoniu( jedno opakowanie/dzień), POChP, chorobę wieńcową i raka nerkowokomórkowego po nefrektomii., Tętno 67 uderzeń na minutę, oddech 18 oddechów na minutę, ciśnienie krwi 147/72 mm Hg i nasycenie tlenem 99% powietrza w pomieszczeniu. Po badaniu fizykalnym stwierdzono owrzodzenie 2 × 2 cm, podwyższony, brodawkowaty guzek na prawej dłoni; pacjent stwierdził, że 2-tygodniowy guzek był bolesny (rys. 2A). W tym czasie masa dłoni była uważana za ropień. Prześwietlenie ręki nie wykazało udziału kości, zniszczenia kości ani złamania. USG prawej ręki wykazało unaczynioną masę tkanek miękkich., Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało nieprzezroczystość w prawym obszarze okołobiegunowym. Kolejne badanie CT wykazało dużą gęstość masy 5.4 cm z towarzyszącym częściowym zapadnięciem prawego płata środkowego, które wydawało się być wtórne do niedrożności sąsiednich oskrzeli (rys. 2b). Została przyjęta do szpitala i leczona antybiotykami i sterydami z powodu podejrzenia obturacyjnego zapalenia płuc i zaostrzenia POChP.

jej stan pogorszył się; 3 dni po przyjęciu wystąpiła hipoksja, która wymagała intubacji i przeniesienia na OIOM. U pacjenta stwierdzono nadciśnienie tętnicze z podwyższonym stężeniem troponiny. Po konsultacji z kardiologią podwyższone troponiny uznano za wtórne do niedotlenienia niedokrwiennego., Pozostawała niestabilna hemodynamicznie, z przerywanym migotaniem przedsionków, szybką reakcją komorową na elektrokardiogramie i tętnem pomiędzy 50 a 140 uderzeń na minutę. Następnie miała biopsję masy dłoni, która wykazała umiarkowanie zróżnicowane SCC (rys. 2E), których komórki nowotworowe miały immunoreaktywność dla P40 sprzyjającego pochodzenia płuc (rys. 2F).

bronchoskopia wykazała obustronny obrzęk oskrzeli, który był bardziej znaczący po prawej stronie, a oskrzela prawego płata środkowego wykazały niedrożność z powodu zmiany wewnątrzoskrzelowej (rys. 2C)., Wykonano bronchoskopię wraz z biopsją dooskrzelową, która wykazała umiarkowanie zróżnicowane inwazyjne SCC z keratynizacją i ogniskową perłą keratynową (rys. 2D).

u pacjenta rozwinęło się później krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Po konsultacji z gastroenterologią wykonano płukanie żołądka i pobrano próbkę kału. Płyn do płukania żołądka był ujemny dla krwi, ale próbka kału była dodatnia dla krwi utajonej. U pacjenta wystąpiła również ostra niewydolność nerek, a stężenie kreatyniny wzrosło z 3,4 do 7 mg / dL., Jej stan nadal się pogarszał i pozostała na intensywnej terapii przez kolejny miesiąc. Posiew tlenowy układu oddechowego był dodatni dla Pseudomonas aeruginosa. U pacjentki wystąpiła niewydolność wielonarządowa i wstrząs dystrybucyjny; podawano jej wiele leków wazopresyjnych, ale później zmarła.

dyskusja

przedstawiamy dwóch pacjentów z dużym uszkodzeniem skóry, które przerzuty z pierwotnego raka płuc. W naszym pierwszym przypadku uszkodzenie pleców było nieoczekiwanym odkryciem u pacjenta z rakiem płuc, który jest poddawany chemioterapii i radioterapii., W drugim przypadku wstępna ocena zmiany ręki jako ropnia została potwierdzona ultrasonograficznie. Ze względu na niestabilność pacjentki z zaostrzeniem POChP, uzyskanie biopsji tkanki płucnej w miejscu zwizualizowanej niedrożności było trudne. Ponieważ podejrzenie nowotworu było wysokie, otrzymaliśmy biopsję wycięciową zmiany ręki, która wykazała SCC; to stwierdzenie zostało później potwierdzone przez biopsję dooskrzelową płuc., U obu pacjentów wystąpiły zarówno wewnątrz -, jak i dodatkowe objawy raka płuc, w tym duszność, suchy kaszel, obturacyjne zapalenie płuc oraz zmiany skórne. Przerzuty do kończyn są rzadkie w początkowej postaci, zwłaszcza u kobiet z rakiem płuc.

w naszym pierwszym przypadku zmiana skórna, której wygląd był podobny do raka skóry, jest nietypową i rzadką postacią raka płuc z przerzutami do skóry. Drugi przypadek miał również rzadką prezentację SCC jako podejrzenie ropień na dłoni może opóźnić diagnozę pacjenta, chyba że podejrzenie nowotworu jest wysokie., Pacjent był nałogowym palaczem i miał zarówno raka nerkowokomórkowego w wywiadzie po nefrektomii, jak i masę płata środkowego z atelektazą; wyniki te wzbudziły podejrzenie nowotworu pomimo pojawienia się zmiany ręki w postaci ropnia. Wiedza o tej rzadkiej prezentacji może pomóc zapobiec opóźnieniu w diagnozie przyszłego pacjenta z podobną prezentacją.

rak płuc jest główną przyczyną zgonów związanych z rakiem, stanowi około 25% ogółu. W badaniu kohortowym z udziałem 2293 pacjentów z NSCLC średnia wieku w momencie rozpoznania wynosiła 64 lata.,1 roku, z największą częstością u mężczyzn (70,3%), u których najczęstszymi objawami były kaszel (54,7%) i duszność (45,3%) .

początkowe objawy raka płuc mogą wynikać z wewnątrz – i poza-piersiowych skutków raka, a także z odległych skutków niezwiązanych z przerzutami (np. zespoły paraneoplastyczne). Ważne jest, aby pamiętać, że rak płuc może być przypadkowo wykryty przez ocenę radiologiczną. U pacjentów z objawami oskrzelowo-płucnymi rokowanie jest lepsze niż u pacjentów z objawami przerzutowymi., Objawy skórne podczas prezentacji wskazują na złe rokowanie, co skutkuje średnim przeżyciem między 3 a 5 miesiącami .

w porównaniu do innych narządów, skóra jest rzadkim miejscem przerzutów, co stanowi mniej niż 10% wszystkich przypadków. Miejsce przerzutów skórnych zależy od mechanizmu i lokalizacji guza pierwotnego, a także od płci pacjenta. Przerzuty skóry z raka płuc są rzadkie. W badaniu z udziałem 724 pacjentów, Brownstein et al. zbadano rozmieszczenie przerzutów skórnych u obu płci., U mężczyzn przerzuty skórne występowały w postaci raka płuc (24%), raka jelita grubego (19%), czerniaka (13%) i SCC jamy ustnej (12%). U kobiet pierwotnymi nowotworami złośliwymi związanymi z przerzutami do skóry były: rak piersi (69%), rak jelita grubego (9%), czerniak (5%) i rak jajnika (4%). Przerzuty skóry są rzadkimi objawami raka wewnętrznego. W retrospektywnej analizie Lookingbill et al. spośród 7316 chorych na nowotwory, u zaledwie 0,8% chorych obserwowano występowanie zmian skórnych jako objawów raka wewnętrznego .

średni czas przerzutów raka płuc do skóry wynosi 5.,7 miesięcy; sporadycznie zmiany skórne występują równocześnie z rozpoznaniem lub przed rozpoznaniem raka płuc. Przerzuty skórne z raka płuc są słabo zróżnicowane, dotyczą układu limfatycznego i ograniczają się do tkanki podskórnej i skóry właściwej. Gruczolakorak jest najczęstszym rodzajem przerzutów z raka płuc, a następnie SCC. Retrospektywna analiza Brownsteina i Helwiga wykazała, że przerzutowa zmiana skóry była pierwszym klinicznym objawem raka płuc . Kolejna retrospektywna analiza Songa et al. pokazał, że 2.,8% zaawansowanych przypadków NSCLC towarzyszyły przerzuty skórne .

przerzuty skórne są oznaką agresywnego, słabo zróżnicowanego raka. Zmiany skórne, które wynikają z raka płuc może rozwijać się przed rozpoznaniem guza pierwotnego i mogą być rozprzestrzeniane przez układ żylny, tętniczy, lub limfatyczny. Najczęstszymi pierwotnymi nowotworami złośliwymi przerzutami do skóry są rak płuc u mężczyzn i rak piersi u kobiet. Przednia Klatka piersiowa, głowa, szyja są najczęstszymi miejscami dla mężczyzn, a brzuch i przednia ściana klatki piersiowej dla kobiet. Retrospektywna analiza Schoenlaub et al., wykazano, że wielkokomórkowy rak płuc był najbardziej prawdopodobnym typem raka płuc do przerzutów do skóry, podczas gdy SCC było najmniej prawdopodobne. Przypadki raka płuc z przerzutami do skóry miały najuboższe rokowanie ze wszystkich typów nowotworów . Obecny przypadek jest uważany za szczególnie Rzadki z wielu powodów: płeć pacjenta, lokalizacja przerzutów, wstępna prezentacja i podtyp raka płuc. Takie cechy przerzutów skórnych różnią się znacznie wśród podtypów raka płuc.,

markery immunohistochemiczne są przydatne do identyfikacji pierwotnego raka odpowiedzialnego za przerzuty skóry. Marker immunohistochemiczny CK7 jest dodatni w nowotworach płuc, piersi, jajnika, tarczycy, ślinianki i trzustki, podczas gdy ck20 jest dodatni w okrężnicy, żołądku i komórkach Merkel. Anty-TTF jest zarówno specyficzny, jak i wrażliwy na gruczolakorak pierwotny. CK7+ i CK20-są wrażliwe, ale nie specyficzne dla gruczolakoraka pierwotnego. SCC przerzutów do płuc do skóry jest umiarkowanie lub słabo zróżnicowane., Markery immunohistochemiczne SCC płuc to p40, Tp63 i ck5 / 6 .

leczenie pojedynczej zmiany skórnej to albo sama operacja, radioterapia, albo chemioterapia połączona z operacją. Jeśli wiele zmian są obecne, chemioterapia sama jest opcja, ale może wywołać niewystarczającą odpowiedź, jak jest zmniejszone ukrwienie skóry . Paliatywna radioterapia może być stosowany, jeśli zmiany są krwawienia lub bolesne.

niewykrywalne przerzutowe zmiany skórne z SCC płuc są trudne do leczenia i oferują złe rokowanie., Podczas gdy standardową opcją jest chemioterapia na bazie platyny, zastosowano terapię celowaną receptorem naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Przeciwciała anty-PD-1 (cemiplimab) zostały zatwierdzone do leczenia tych pacjentów, którzy nie są kandydatami do radioterapii lub zabiegu chirurgicznego .

chemioterapia cytotoksyczna (cisplatyna, bleomycyna, doksorubicyna i 5-fluorouracyl), kwas 13-cis-retinowy i immunoterapia (interferon alfa 2a i celowana terapia molekularna ) były stosowane jako terapie ogólnoustrojowe w leczeniu zaawansowanej SCC skóry. W badaniu III fazy przeprowadzonym przez Pirkera i wsp.,, połączenie cetuksymabu (przeciwciało monoklonalne skierowane na EGFR) z chemioterapią wydłużyło czas przeżycia w porównaniu z samą chemioterapią w przypadkach Zaawansowanego NSCLC .

przerzuty do skóry to nietypowy objaw raka płuc. Zmiany te mogą być niespecyficzne i nie mają charakterystycznego wzoru na prezentacji. Dlatego konieczne jest rozważenie przerzutów jako diagnozy u pacjenta z uszkodzeniem skóry i historią palenia. Przerzuty skóry mogą pojawić się na dowolnym obszarze skóry i często rozwijać się przed rozpoznaniem guza pierwotnego., Ponieważ ich odpowiedź na chemioterapię jest słaba, przerzuty skórne w czasie prezentacji są wskaźnikiem złego rokowania i niezbędna jest wczesna ocena.

podziękowania

Oświadczenie o etyce

autorzy nie mają do ujawnienia konfliktów etycznych.

Oświadczenie o ujawnieniu informacji

autorzy nie mają konfliktu interesów do zadeklarowania.

źródła finansowania

Wkłady autorów

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes i D., Lvovsky przeszukał literaturę i napisał rękopis. M. Khaja opracował i zredagował rękopis. M. Khaja nadzorował leczenie pacjentów, krytycznie zrewidował i zredagował rękopis. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula i U. Ashraf byli również zaangażowani w opiekę nad pacjentami i zarządzanie medycyną. M. Niazi powiedział nam o patologii. Wszyscy autorzy wnieśli znaczący wkład do manuskryptu i przejrzeli go przed jego złożeniem. Wszyscy autorzy potwierdzili, że manuskrypt nie jest rozpatrywany do recenzji w żadnym innym czasopiśmie., Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczny manuskrypt.

Author Contacts

Szczegóły artykułu / publikacji

Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer

Ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne 4.0 International License (CC BY-NC)., Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór i dawkowanie leku określone w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz dodatkowych ostrzeżeń i środków ostrożności., Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i / lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w tej publikacji są wyłącznie tymi poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Pojawienie się reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa., Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody dla osób lub mienia wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.