zespół Ashermana, znany również jako zrosty wewnątrzmaciczne (IUA) i synechiae wewnątrzmaciczne, został po raz pierwszy opisany pod koniec 19 wieku 1,2 i dalej wyjaśnione w dwóch seriach przypadków przez izraelskiego lekarza dr Joseph G. Asherman jako „brak miesiączki trumatica.”3,4 klasycznie opisano całkowite zatarcie jamy macicy przez chorobę adhezyjną prowadzącą do braku miesiączki; jednak termin ten jest obecnie powszechnie stosowany do wszystkich pacjentów, u których proces choroby adhezyjnej jest objawowy., Objawy są różne i mogą obejmować hipomenorrhea lub brak miesiączki, niepłodność, nawracająca utrata ciąży i bolesne miesiączkowanie.

prawdziwa częstość występowania zrostów wewnątrzmacicznych nie jest znana, ponieważ inwazyjne badania obrazowe lub histeroskopia, takie jak sonografia wlewu soli fizjologicznej (SIS), histerosalpingogram (HSG) lub histeroskopia są wymagane do rozpoznania. Te badania obrazowe są zazwyczaj wykonywane w celu oceny pacjentów, którzy mają już co najmniej jeden objaw zespołu Ashermana., Prawdopodobnie istnieje znaczny odsetek dodatkowych pacjentów z zrostami wewnątrzmacicznymi, którzy są bezobjawowi lub nie są zaniepokojeni hipomenorrhea. Biorąc pod uwagę te czynniki, najbliższe oszacowanie podstawowej częstości występowania wynosi około 1,5%, w oparciu o przypadkową diagnozę HSG.5 Po uwzględnieniu w zapytaniu poprzedniej procedury macicy częstość występowania choroby gwałtownie wzrasta.

czynniki ryzyka
ogólnie uważa się, że większość zrostów wewnątrzmacicznych jest wtórna do urazów macicy., Chociaż nie wszystkie oprzyrządowanie prowadzi do tworzenia adhezji, pewne czynniki zwiększają ryzyko. Kobiety w późnym okresie okołoporodowym i poporodowym są szczególnie zagrożone, a podwyższone ryzyko może trwać do 4 tygodni po porodzie lub poronieniu, 6 przypuszczalnie związane ze stanem hipoestrogennym pacjenta. Metaanaliza z 2013 r. wykazała, że łączne ryzyko wystąpienia zrostów wewnątrzmacicznych (IUA) wynosiło 19,1% u kobiet z oceną histeroskopową w ciągu 1 roku po poronieniu.7 wielokrotne poronienia lub procedury zwiększają to ryzyko.,8 dodatkowe czynniki ryzyka obejmują bezpośrednie umiejscowienie wyciętej tkanki patologicznej, takie jak miomektomia histeroskopowa z wieloma mięśniakami, resekcja przegrody lub metroplastyka oraz szwy uciskowe macicy (tabele 1 i 2).9-11, choć rzadka w Ameryce Północnej, gruźlica jest jedyną znaną zakaźną przyczyną iuas. W 1982 roku w izraelskim przeglądzie retrospektywnym stwierdzono, że gruźlica stanowiła 4% przypadków Ashermana.Obecnie nie ma dowodów wskazujących na to, że zarówno po porodzie, jak i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy prowadzi do zespołu Ashermana.,Ogólnie rzecz biorąc, zrosty powstają, gdy matryca fibrynowa pierwotnie ustanowiona podczas pierwszego etapu gojenia się ran nie jest odpowiednio usunięta. Jeśli prawidłowa fibrynoliza nie występuje, blizny tworzą się między dwoma przeciwległymi powierzchniami. Zrosty maciczne występują, gdy warstwa podstawy endometrium lub myometrium jest uszkodzona. Powstałe zrosty mogą wahać się od cienkich i błonowych do gęstych i włóknistych., Utrata warstwy podstawnej endometrium bez powstania choroby adhezyjnej jest określana jako” Unstuck Ashermana ” lub stwardnienie endometrium, a pacjenci z nią mogą występować z wieloma takimi samymi objawami. Objawy Ashermana są spowodowane mechanicznym zablokowaniem miesiączki lub zmniejszeniem unaczynienia choroby adhezyjnej w stosunku do prawidłowej endometrium.13

Diagnostyka
złotym standardem diagnostyki IUA jest histeroskopia. SIS i / lub HSG są często stosowane w początkowym badaniu pacjentów z Ashermana i mają wysoką czułość, ale niską swoistość., Sonografia miednicy bez użycia środka rozdęcia ma ograniczone zastosowanie, jednak bardzo cienki lub przerwany Pasek endometrium może sugerować uszkodzenie warstwy bazalnej. Brak krwawienia z odstawienia po wyzwaniach związanych z estrogenem i progesteronem powinien wywołać ocenę histeroskopową u pacjentów z odpowiednim wywiadem. Badanie miednicy powinno być wykonywane u pacjentów z początkową oceną objawów, ale ma ona na ogół ograniczoną wartość dla tej diagnozy., Odkryliśmy, że u pacjentów poddawanych ocenie pod kątem braku miesiączki, dolegliwości bólowe katameniczne i / lub zagęszczony pasek fundal lub hematometria na USG wydają się być związane z lepszym rokowaniem.

dla IUAs istnieje co najmniej siedem odrębnych i odrębnych systemów klasyfikacyjnych,14, a system zaproponowany w 1978 roku przez Marsha i wsp.Na podstawie wyników histeroskopii (Tabela 3) klasyfikuje się zrosty na trzy kategorie-Minimalne, umiarkowane i ciężkie., Szeroko stosowana klasyfikacja naukowa ustanowiona w 1998 roku przez American Fertility Society (obecnie American Society for Reproductive Medicine ) obejmuje sekwencje zrostów, a także zasięg zrostów. Umożliwia również klasyfikację na podstawie wyników HSG i histeroskopii (Tabela 4).16 obecnie nie istnieje jeden powszechnie uzgodniony system klasyfikacji, ani nie istnieje istniejące zalecenie dla jednolitego systemu od Aagl, Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (FIGO) lub American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).,

leczenie pierwotne
histeroskopowa liza IUAs jest podstawowym leczeniem wstępnym u pacjentów z zespołem Ashermana, u których występują objawy. Jednak spodziewane zarządzanie, szczególnie w przypadku braku objawów, jest rozsądną opcją. Jedno badanie wykazało późniejszą ciążę u blisko 50% kobiet i wznowienie miesiączki u ponad trzech czwartych kobiet, którym udało się osiągnąć spodziewane wyniki.,Nie ma danych sugerujących korzyści płynące z samego zarządzania hormonalnego w leczeniu Ashermana, ale u pacjentów, którzy nie pragną już płodności, leczenie progestagenowe może być stosowane w celu zahamowania miesiączki i zmniejszenia bólu katamenicznego.

przed pojawieniem się histeroskopii, ślepe podejścia były standardem opieki. Obejmowało to badanie szyjki macicy i rozszerzenie i łyżeczkowanie. Wyniki były tylko nieznacznie lepsze niż u pacjentów, którym udało się osiągnąć oczekiwane wyniki.12 te zasady nie są już zalecane.14

histeroskopia umożliwia zarówno diagnozę z klasyfikacją, jak i leczenie., Podstawowe leczenie zrostów filmowych można często wykonać tępym rozwarstwieniem za pomocą histeroskopu diagnostycznego. Dla czegoś więcej niż minimalne, zrosty filmowe, liza operacyjna powinna być wykonywana. Podczas gdy histeroskopowa adhesioliza została opisana za pomocą igieł lub pętli o częstotliwości radiowej i lasera YAG, zdecydowanie opowiadamy się za użyciem zimnych nożyczek, aby uniknąć termicznego uszkodzenia endometrium i zminimalizować nawracające powstawanie blizn (Tabela 5)., Liza może być wykonywana pod kierunkiem ultrasonografii przezbrzusznej, jeśli pacjent ma zrosty szyjne lub normalne cechy anatomiczne nie mogą być wizualizowane.

w przypadkach całkowitego zatarcia kawitacji opisano wiele technik, ale nie ma standardu opieki. Ogólnie rzecz biorąc, techniki te obejmują tworzenie Neo-jamy pod wizualnym przewodnictwa albo fluoroskopii lub sonografii. Zalecamy zagruntowanie pacjenta kursem estrogenu, aby lepiej określić pozostałe części endometrium, a następnie wykonanie sekcji pod kierunkiem ultradźwięków., W naszym odczuciu nie ma roli laparotomii czy laparoskopii w początkowym leczeniu Ashermana.

profilaktyka wtórna
pierwotna adhesioliza histeroskopowa zazwyczaj prowadzi do pewnego stopnia adhesiolizy. Strategie zapobiegania wtórnego mają ogromne znaczenie w każdym planie leczenia i liczne podejścia są dobrze opisane. Teoretyczna i intuicyjna korzyść estrogenu dla proliferacji endometrium i gojenia doprowadziła do prawie powszechnego stosowania suplementacji hormonem po początkowym leczeniu., Jednak nie ma opublikowanych badań specjalnie porównujących suplementację estrogenem z oczekującym zarządzaniem po wstępnej operacji. Metaanaliza badań, które obejmowały estrogen do zapobiegania wtórnej, nie wykazała żadnej szkody i sugerowała pewne korzyści, ale nie ma wysokiej jakości dowodów, które zdecydowanie wspierają stosowanie estrogenu.17 nie ma również konsensusu w sprawie rodzaju, dawki lub czasu trwania leczenia estrogenem po pierwotnym leczeniu chirurgicznym., Metaanaliza analizująca zbiorcze wyniki leczenia po adhesiolizie sugeruje, że stosowanie estrogenów po początkowym leczeniu może być korzystne i nie wydaje się szkodliwe.17 dlatego nadal opowiadamy się za bezkonkurencyjnym estrogenem przez okres po leczeniu, gdy nie jest przeciwwskazany.

Stenty
Stenty wielu typów zostały wykorzystane w celu zapobiegania powstawaniu blizn w jamie endometrium po leczeniu pierwotnym., Należą do nich bariery stałe, takie jak urządzenia wewnątrzmaciczne (IUDs), cewniki Foleya, Stenty macicy balonowej Cooka i przeszczep amnionowy lub matryca żelowa, taka jak kwas hialuronowy.

wkładki międzykomórkowe były historycznie stosowane jako mechaniczna bariera między ścianami macicy po histeroskopowej adhesiolizie, ale wypadły z łask z powodu trudności z uzyskaniem obojętnej wkładki międzykomórkowej. Zarówno wewnątrzmaciczny układ prozapalny miedziany i wylewający lewonorgestrel hamujący endometrium jest słabo przystosowany do regeneracji endometrium.,

obecnie najczęściej stosowanym stentem jest napompowany cewnik Foley ' a pediatrycznego lub Balonowy stent macicy Cooka. Zwykle pozostaje na miejscu przez 3 do 14 dni. Próba porównująca cewnik Foley 'a z cewnikiem Foley' a.Badania sugerują również niskie ryzyko zakażenia cewnikiem Foley ' a.W randomizowanym badaniu obejmującym zastosowanie przeszczepu amnionowego oprócz cewnika Foleya wykazano zmniejszenie zrostów w histeroskopii interwałowej podczas stosowania przeszczepu.,20 trwające badania nad dodatkowymi zastosowaniami komórek macierzystych w leczeniu nawracających IUA pokazują obiecujące, ale terapia ta jest nadal badana.

żel z kwasem hialuronowym został przebadany jako dodatek do zabiegu chirurgicznego. Randomizowane, kontrolowane badanie z 2003 r. wykazało zmniejszenie tworzenia się IUA po umieszczeniu żelu w porównaniu z brakiem leczenia.W niedawnym retrospektywnym badaniu kohortowym, w którym analizowano różne opcje stentowania, nie stwierdzono różnicy między grupą kontrolną a grupą kwasu hialuronowego.,20 Warto zauważyć, że w tym badaniu stwierdzono, że stentowanie z cewnikiem Foleya jest lepsze zarówno od leczenia bez, jak i innych stentów ocenianych.

Adhesioliza seryjna
niezależnie od zastosowanej metody profilaktycznej, od jednej trzeciej do dwóch trzecich pacjentów tworzą się kolejne zrosty.Badanie jamy endometrium należy wykonać po wstępnym zabiegu chirurgicznym i zwykle wykonuje się je za pomocą histeroskopii HSG lub histeroskopii powtarzalnej. Powtarzanie histeroskopii w odstępach od 2 do 3 tygodni może przerwać Reformację adhezji i umożliwia łatwe zarządzanie tworzącymi się zrostami., Leczenie można kontynuować aż do momentu, gdy nie zostanie zaobserwowana dalsza adhezja. W grupie pacjentów, u których zastosowano takie podejście, średnia i mediana liczby histeroskopii kontrolnych wynosiła trzy, a wyniki dotyczące miesiączki i płodności były porównywalne z innymi metodami obejmującymi stosowanie stentu.22

Office vs. lub
ogólnie rzecz biorąc, IUA mają niską unaczynienie i unerwienie, co sprawia, że te przypadki są idealne dla podejścia biurowego. Jedno z badań wykazało, że 87,6% pacjentów tolerowało histeroskopię biurową.,Biorąc pod uwagę duże prawdopodobieństwo wystąpienia adhesiolizy po początkowym adhesiolizie, uzasadnione są procedury seryjne. Korzystanie z biurowego podejścia do tych procedur minimalizuje koszty i maksymalizuje wygodę pacjenta. U pacjentów po porodzie, u których rozwijają się blizny wewnątrzmaciczne, oczekiwanie braku miesiączki zwykle prowadzi do opóźnionego rozpoznania choroby, łącząc emocjonalny uraz poprzedzającego urazu macicy. Uważamy, że mniej natrętny i przejrzysty charakter podejścia opartego na biurze jest emocjonalnie terapeutyczny.,

nasza praktyka
Po zrobieniu szczegółowej historii i wykonaniu badania, w razie podejrzenia, Zwykle planujemy pacjentowi histeroskopię gabinetową. Czasami przenosimy się bezpośrednio na salę operacyjną, jeśli pacjent zgłosił ciężką nietolerancję HSG / SIS lub nie toleruje badania miednicy w biurze. Staramy się zmierzyć czas histeroskopii dla wczesnej fazy proliferacyjnej cyklu miesiączkowego pacjenta lub zastosować terapię progestagenową w celu optymalizacji wizualizacji u pacjentów miesiączkujących.,

pacjentom zaleca się przyjmowanie dużych dawek niesteroidowego leku przeciwzapalnego na 1 godzinę przed zabiegiem. Zastosowano sztywny histeroskop o średnicy od 3 do 5 mm z 5-kanałowym kanałem roboczym, pozwalający na stosowanie zimnych nożyczek półsztywnych. W celu uzyskania dostępu do endometrium stosujemy waginoskopię (Tabela 6), ponieważ jest ona lepiej tolerowana niż wziernik i tenakulum. Dylatacja jest rzadko wymagana, więc bloki paracerwialne są niewielkie korzyści. Do rozdęcia używamy worka ciśnieniowego o pojemności od 1 do 3 L z normalnym roztworem soli fizjologicznej, rurki cystoskopowej i pasywnego przepływu do zasłony pod pośladkami., Procedury zwykle trwają od 2 do 20 minut i są dobrze tolerowane. Adhesioliza jest wykonywana bezpośrednio lub za pomocą nożyczek. Przy użyciu nożyczek przechodzimy od zrostów filowych i okiennych do zrostów gęstych, które są lizowane w linii środkowej. Małe kieszenie można delikatnie rozszerzyć za pomocą histeroskopu lub zamkniętych nożyczek. W miarę możliwości Ostia jajowodowa służy jako punkt orientacyjny do ustalenia normalnego rozmiaru i kształtu jamy. Zazwyczaj stosujemy sonografię przezbrzuszną u pacjentów bez miesiączki, u których przewidujemy blizny szyjki macicy i / lub ciężkie blizny wewnątrzmaciczne.,

po znaczącej adhesiolizie przepisujemy codziennie doustnie estradiol (2 mg po dwa razy na dobę), chyba że jest on przeciwwskazany. Lek jest zwykle kontynuowany przez zakończenie leczenia pacjenta. Nie stosujemy stentu po zabiegu, głównie wtórnego do dyskomfortu pacjenta i teoretycznego ryzyka infekcji, ale uważamy, że jest to rozsądna opcja. W naszej praktyce zawsze wykonujemy powtórne badanie histeroskopowe i doradzamy pacjentom, że często konieczne są procedury wielokrotne/seryjne., Kolejne resekcje histeroskopowe kontynuujemy w odstępach od
2 do 3 tygodni, aż do utrzymania prawidłowej jamy. Jeśli stosuje się estradiol, odstawia się go po zakończeniu ostatecznej procedury. Nie stosujemy antybiotyków rutynowo w żadnym momencie procesu zarządzania.

profilaktyka pierwotna i wczesna
biorąc pod uwagę, że wiemy, jakie procedury i czynniki stawiają pacjentów na największe ryzyko późniejszego powstawania IUA i ich następstw, my jako ginekolodzy powinniśmy zacząć myśleć o profilaktyce pierwotnej., Podczas wykonywania zabiegów macicy, szczególnie u pacjentów po porodzie, zalecamy modyfikację techniki chirurgicznej, aby zminimalizować uraz wewnątrzmaciczny. Obejmuje to unikanie ślepej całej jamy ostrego łyżeczkowania, gdy możliwa jest ukierunkowana resekcja histeroskopowa.

ostatnie dane wykazały pewne korzyści z umieszczenia żelu z kwasem hialuronowym po odsysaniu D & C. 31 zalecamy również kontynuację histeroskopii biurowej po zabiegach związanych z ryzykiem powstawania adhezji., Należą do nich: większe miomektomia histeroskopowa, w szczególności te, w których wycięto wiele mięśniaków; laparoskopowe lub otwarte miomektomia, w których mięśniaki oparły się lub weszły do jamy; i histeroskopowe resekcje przegrody. Na koniec zalecamy również, aby nasi położnicy omówili ryzyko wystąpienia IUA z pacjentami, którzy mieli peripartum D &Cs i zalecili ocenę histeroskopową po 6 tygodniach po porodzie dopochwowym i 3 miesiącach po porodzie cesarskim, gdy zrosty będą miały czas na utworzenie, ale nadal mogą być stosunkowo łatwo skorygowane.