het syndroom van Asherman, ook wel bekend als intra-uteriene adhesies (IUA) en intra-uteriene synechiae, werd voor het eerst beschreven in de late 19e century1,2 en verder toegelicht in twee case series door Israëlische arts Dr. Joseph G. Asherman als “amenorroe trumatica.”3,4 Klassiek Asherman’ s beschreven volledige vernietiging van de baarmoederholte door kleefziekte leidt tot amenorroe; echter, de term wordt nu algemeen toegepast op alle patiënten van wie de kleefziekte proces symptomatisch is., De symptomen variëren en kunnen hypomenorroe of amenorroe, onvruchtbaarheid, terugkerend zwangerschapsverlies, en dysmenorroe omvatten.

de werkelijke prevalentie van intra-uteriene adhesie is onbekend omdat invasieve beeldvormingsstudies of hysteroscopie zoals zoutinfusie sonografie (SIS), hysterosalpingogram (HSG) of hysteroscopie vereist zijn voor de diagnose. Deze beeldvormingsstudies worden over het algemeen uitgevoerd om patiënten te evalueren die al minstens één symptoom van het syndroom van Asherman hebben., Er zijn waarschijnlijk een significant deel van extra patiënten met intra-uteriene verklevingen die asymptomatisch zijn of niet betrokken bij hun hypomenorroe. Gezien deze factoren is de meest accurate schatting van een uitgangswaarde-prevalentie ongeveer 1,5%, gebaseerd op een incidentele HSG-diagnose.5 Zodra een eerdere baarmoederprocedure is opgenomen in de query, ziekteprevalentie stijgt sterk.

risicofactoren
over het algemeen wordt aangenomen dat de meeste intra-uteriene verklevingen secundair zijn aan traumatische instrumentatie van de baarmoeder., Hoewel niet alle instrumentatie tot adhesievorming leidt, verhogen bepaalde factoren het risico. Vrouwen in de late peripartum – en postpartumperiode lopen een bijzonder risico en het verhoogde risico kan tot 4 weken duren na de bevalling of een miskraam,6 vermoedelijk gerelateerd aan de hypo-oestrogene toestand van een patiënt. Een 2013 meta-analyse vond dat het gepoolde risico van intra-uteriene adhesie (IUA) 19,1% in vrouwen met hysteroscopische evaluatie binnen 1 jaar van miskraam was.Meerdere miskramen of procedures verhogen dit risico.,8 bijkomende risicofactoren zijn onder meer de directe apposition van resected pathologisch weefsel, zoals bij een hysteroscopische myomectomie met meerdere vleesbomen, septum resectie of metroplasty, en uteriene compressie hechtingen (tabellen 1 en 2).9-11 hoewel zeldzaam in Noord-Amerika, is tuberculose de enige bekende infectieuze oorzaak van IUAs. In een Israëlisch retrospectief overzicht van 1982 was tuberculose goed voor 4% van de gevallen van de Asherman.12 momenteel is er geen bewijs dat ofwel postpartum of chronische endometritis leidt tot het syndroom van Asherman.,13 over het algemeen, worden adhesie gevormd wanneer de fibrinematrijs oorspronkelijk tijdens het eerste stadium van gekronkelde het helen werd bepaald niet gepast wordt verwijderd. Als er geen normale fibrinolyse optreedt, vormt zich littekenweefsel tussen twee tegenover elkaar staande oppervlakken. Uteriene adhesie optreden wanneer de basalis laag van het endometrium of myometrium is beschadigd. De resulterende verklevingen kunnen variëren van dun en filmy aan dichte en fibrotische., Verlies van de basalis laag van het endometrium zonder vorming van kleefziekte wordt aangeduid als” Unstuck Asherman ‘ s ” of endometriale sclerose, en patiënten met het kan presenteren met veel van dezelfde symptomen. Asherman ‘ s symptomen worden veroorzaakt door mechanische verstopping van menstruele afstoten, of verminderde vasculariteit van de lijmziekte ten opzichte van normaal endometrium.

diagnose
De gouden standaard voor de diagnose van iua is hysteroscopie. SIS en / of HSG worden vaak gebruikt in initiële workup van patiënten met Asherman ‘ s en zij hebben hoge gevoeligheid maar lage specificiteit., Bekkensonografie zonder gebruik van een uitzettingsmedium is van beperkt gebruik, nochtans, kan een zeer dunne of onderbroken endometrial streep verwonding aan de basalislaag suggereren. Het gebrek aan onttrekkingsbloeding na oestrogeen en progesteronuitdagingen zou hysteroscopische evaluatie in patiënten met een aangewezen anamnese moeten teweegbrengen. Een bekkenonderzoek moet worden uitgevoerd bij initiële evaluatie patiënten met symptomen, maar het is over het algemeen van beperkte waarde voor deze diagnose., We hebben gevonden dat bij patiënten die worden geëvalueerd voor amenorroe, een klacht van catameniale pijn en/of verdikte fundal stripe of hematometria op echografie de neiging om te worden geassocieerd met een betere prognose.

Er bestaan ten minste zeven afzonderlijke en verschillende classificatiesystemen voor Iuas14 en het in 1978 door Marsh et al voorgestelde systeem is waarschijnlijk het meest bekend.15 het classificeert verklevingen in drie categorieën-minimaal, matig, en streng-gebaseerd op hysteroscopische bevindingen (Tabel 3)., Een wijd gebruikte wetenschappelijke classificatie die in 1998 door de Amerikaanse Vruchtbaarheidsmaatschappij (nu de Amerikaanse Maatschappij voor Reproductieve Geneeskunde) wordt uiteengezet omvat opeenvolging van adhesie evenals de omvang van adhesie. Het staat ook voor classificatie toe gebaseerd op bevindingen van HSG en hysteroscopie (Tabel 4).16 momenteel is er geen enkel algemeen overeengekomen classificatiesysteem, noch is er een bestaande aanbeveling voor een uniform systeem van AAGL, de International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), of het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).,

primaire behandelingen
hysteroscopische lysis van IUAs is de primaire initiële behandeling bij patiënten met het syndroom van Asherman die symptomen hebben. Echter, verwachten beheer, met name bij afwezigheid van symptomen, is een redelijke optie. Uit een enkel onderzoek bleek dat bijna 50% van de vrouwen daarna zwanger was en dat meer dan driekwart van de vrouwen de menstruatie verwachtte.,Er zijn geen gegevens die wijzen op een voordeel van hormonale behandeling alleen bij de behandeling van Asherman ‘ s, maar bij patiënten die niet langer verlangen naar vruchtbaarheid, kan progestationele therapie worden gebruikt om de menstruatie te onderdrukken en catameniale pijn te verminderen.

vóór de opkomst van hysteroscopie waren blinde benaderingen de standaardzorg. Dit omvatte cervicale probing en dilatatie en curettage. De resultaten waren slechts iets beter dan die bij patiënten die verwacht werden behandeld.12 Deze modaliteiten worden niet langer aanbevolen.14

hysteroscopie maakt zowel diagnose met classificatie als behandeling mogelijk., De primaire behandeling van filmy adhesies kan vaak worden bereikt met botte dissectie met behulp van de diagnostische hysteroscoop. Voor iets meer dan minimale, filmy verklevingen, operatieve lysis moet worden uitgevoerd. Terwijl hysteroscopische adhesiolyse is beschreven gebruikend radiofrequente naalden of lussen en de YAG laser, pleiten wij sterk voor gebruik van koude schaar om thermische verwonding aan het endometrium te vermijden en terugkerende littekenvorming te minimaliseren (Tabel 5)., Lysis kan worden uitgevoerd onder transabdominale echografie begeleiding als een patiënt cervicale adhesie of normale anatomische oriëntatiepunten kan niet worden gevisualiseerd.

in gevallen van volledige cavitary obliteration zijn veel technieken beschreven, maar er is geen standaardzorg. In het algemeen, impliceren deze technieken creatie van een neo-holte onder visuele begeleiding door fluoroscopie of sonografie. Wij adviseren priming de patiënt met een kuur van oestrogeen om beter af te bakenen eventuele resterende delen van endometrium en dan het uitvoeren van dissectie onder echografie begeleiding., Naar onze mening is er geen rol voor laparotomie of laparoscopie in de initiële behandeling van Asherman ‘ S.

secundaire preventie
primaire hysteroscopische adhesiolyse leidt doorgaans tot een zekere mate van adhesiehervorming. Strategieën voor secundaire preventie zijn van het grootste belang in elk behandelplan en tal van benaderingen zijn goed beschreven. Het theoretische en intuïtieve voordeel van oestrogeen voor endometriale proliferatie en genezing heeft geleid tot bijna universeel gebruik van suppletie met het hormoon na initiële behandeling., Nochtans, zijn er geen gepubliceerde proeven die specifiek oestrogeensuppletie aan verwachtend beheer na aanvankelijke chirurgie vergelijken. Een meta-analyse van studies die oestrogeen voor secundaire preventie omvatte toonde geen kwaad en stelde wat voordeel voor, maar er is geen bewijsmateriaal van uitstekende kwaliteit om oestrogeengebruik sterk te steunen.17 Er is ook geen consensus over type, dosering, of duur van oestrogeenbehandeling na primaire chirurgische behandeling., Een meta-analyse die gepoolde resultaten van post-adhesiolysis behandelingen bekijkt suggereert dat het oestrogeengebruik na aanvankelijke behandeling voordelig kan zijn en niet schadelijk lijkt.We blijven daarom pleiten voor een periode na de behandeling zonder tegenstand van oestrogeen, wanneer dit niet gecontra-indiceerd is.

Stents
stents van vele soorten zijn gebruikt om reformatie van littekenweefsel in de endometriumholte na primaire behandeling te voorkomen., Deze omvatten vaste barrières zoals intra-uteriene apparaten( Spiders), Foley katheters, koken ballon baarmoeder Stents, en amnion graft of gel matrix zoals hyaluronzuur.

spiraaltjes zijn in het verleden gebruikt als een mechanische barrière tussen de wanden van de baarmoeder na hysteroscopische adhesiolyse, maar ze zijn uit de gratie geraakt omdat ze moeilijk een inert spiraaltje kunnen krijgen. Zowel het pro-inflammatoire koperspiraaltje als het endometriumonderdrukkende levonorgestrel-eluting intra-uteriene systeem zijn slecht geschikt voor endometriumherstel.,

momenteel is de meest gebruikte stent een opgeblazen pediatrische Foley katheter of Cook Balloon uteriene Stent. Dit wordt over het algemeen 3 tot 14 dagen op zijn plaats gelaten. Een niet-gerandomiseerde proef waarbij de Foley katheter met een spiraaltje werd vergeleken, beviel de Foley katheter.18 Studies suggereren ook een laag risico op infectie met de Foley katheter.19 een gerandomiseerde studie met inbegrip van gebruik van een amnion graft naast de Foley katheter toonde verminderde adhesie bij interval hysteroscopie wanneer het gebruiken van de graft.,20 lopend onderzoek naar aanvullend gebruik van stamcellen bij de behandeling van recidiverende IUAs toont veelbelovend, maar deze therapie is nog steeds onderzoeksgericht.

hyaluronzuurgel is onderzocht als aanvulling op een operatie. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit 2003 toonde een verminderde iua-vorming na plaatsing van de gel, in vergelijking met geen behandeling.In een meer recente retrospectieve cohortstudie waarin verschillende stentingopties werden onderzocht, werd geen verschil gevonden tussen de controlegroep en de hyaluronzuurgroep.,20 van nota, vond deze studie stenting met de Foley katheter superieur aan zowel geen behandeling als de andere geëvalueerde stents.

seriële adhesiolyse
ongeacht de gebruikte preventiemethode, zal tussen een derde en twee derde van de patiënten verdere adhesie vormen.Evaluatie van de endometriumholte moet worden uitgevoerd na de eerste operatie en wordt meestal gedaan met HSG of herhaal hysteroscopie. Het herhalen van hysteroscopie bij intervallen van 2 tot 3 weken kan adhesie Reformatie onderbreken en laat gemakkelijk beheer van het vormen van adhesie toe., Deze behandeling kan worden voortgezet totdat geen verdere adhesiehervorming wordt waargenomen. Bij een reeks patiënten bij wie deze benadering werd gebruikt, was het gemiddelde en mediane aantal follow-up hysteroscopieën drie en waren de resultaten van menstruatie en vruchtbaarheid vergelijkbaar met andere benaderingen waarbij gebruik werd gemaakt van een stent.22

Office VS. of
in het algemeen heeft IUA een lage vasculariteit en innervatie, waardoor deze gevallen ideaal zijn voor een office-based benadering. Eén studie toonde aan dat 87,6% van de patiënten kantoorhysteroscopie verdroegen.,Gezien de hoge waarschijnlijkheid van adhesiehervorming na de initiële adhesiolyse, zijn seriële procedures gerechtvaardigd. Het gebruik van een op kantoor gebaseerde aanpak van deze procedures minimaliseert de kosten en maximaliseert het gemak van de patiënt. Bij postpartumpatiënten die intra-uteriene littekens ontwikkelen, leidt de verwachting van amenorroe over het algemeen tot vertraagde erkenning van ziekte, die het emotionele trauma van het voorafgaande uteriene letsel compounding. Het minder opdringerige en transparante karakter van een kantoorbenadering vinden we emotioneel therapeutisch.,

onze praktijk
Na het nemen van een gedetailleerde geschiedenis en het uitvoeren van een fysieke, als Asherman ‘ s wordt vermoed, plannen we meestal de patiënt voor een kantoor-gebaseerde hysteroscopie. Af en toe gaan we direct naar de operatiekamer als de patiënt een ernstige intolerantie voor een HSG/SIS heeft gemeld of het bekkenonderzoek op kantoor niet tolereert. We proberen de hysteroscopie te timen voor de vroege proliferatieve fase van de menstruatiecyclus van de patiënt of progestationele therapie te gebruiken om de visualisatie bij menstruerende patiënten te optimaliseren.,

patiënten wordt geadviseerd 1 uur voor de procedure een hoog gedoseerd niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel in te nemen. Een 3-tot 5-mm rigide hysteroscoop met een 5 Franse werkkanaal wordt gebruikt, waardoor het gebruik van koude semi-rigide schaar. Voor endometrium toegang, gebruiken we vaginoscopie (Tabel 6), omdat het beter wordt verdragen dan een speculum en tenaculum. Dilatatie is zelden nodig, dus paracervicale blokken zijn van weinig nut. Voor uitzetting gebruiken we een 1 – tot 3-L drukzak met normale zoutoplossing, cystoscopie buizen, en passieve uitstroom in een onder-billen doek., Procedures duren meestal 2 tot 20 minuten en worden goed verdragen. Adhesiolyse wordt botweg of met de schaar uitgevoerd. Wanneer de schaar wordt gebruikt, verplaatsen we van filmy adhesions en vensters naar dichte adhesions, die worden gelyseerd in de middellijn. Kleine zakken kunnen voorzichtig worden verwijd met behulp van de hysteroscoop of gesloten schaar. Indien mogelijk, worden de tubale ostia gebruikt als oriëntatiepunten om de normale holtegrootte en vorm vast te stellen. We gebruiken meestal transabdominale sonografie bij amenorrheic patiënten bij wie we anticiperen op cervicale littekenvorming en/of ernstige intra-uteriene littekenvorming.,

na significante adhesiolyse schrijven we dagelijks oraal estradiol (2 mg po bid) voor, tenzij het anders gecontra-indiceerd is. Het medicijn wordt meestal voortgezet door voltooiing van de behandeling van de patiënt. We gebruiken geen post-procedure stent, meestal secundair aan de patiënt ongemak en het theoretische risico op infectie, maar we denken dat het een redelijke optie. In onze praktijk voeren we altijd een herhaald hysteroscopisch onderzoek uit, en adviseren patiënten dat meerdere/seriële procedures vaak nodig zijn., We zetten de daaropvolgende hysteroscopische resecties voort met intervallen van
2 tot 3 weken, totdat een normale holte wordt gehandhaafd. Als estradiol wordt gebruikt, wordt het na de definitieve procedure beëindigd. We gebruiken geen antibiotica routinematig op enig moment in het beheersproces.

primaire en vroege preventie
aangezien we weten welke procedures en factoren patiënten het grootste risico geven op latere vorming van IUA en de gevolgen daarvan, zouden we als ob/gyns moeten beginnen na te denken over primaire preventie., Bij het uitvoeren van uteriene procedures, met name op postpartum patiënten, raden wij aan de chirurgische techniek te wijzigen om intra-uteriene trauma ‘ s te minimaliseren. Dit omvat het vermijden van blinde hele holte scherpe curettage wanneer gerichte hysteroscopische resectie mogelijk is.

recente gegevens hebben enig voordeel aangetoond voor de plaatsing van hyaluronzuurgel na aanzuiging D&C. 31 we raden ook ten zeerste aan om hysteroscopie op het kantoor te volgen na procedures die verband houden met het risico op adhesievorming., Deze omvatten: Grotere hysteroscopische myomectomieën, in het bijzonder die met meerdere vleesbomen resected; laparoscopische of open myomectomies waar vleesbomen abutted of in de holte; en hysteroscopische septum resecties. Tot slot raden wij onze verloskundige collega ‘ s ook aan het risico van IUA te bespreken met patiënten die peripartum d&Cs hadden en een hysteroscopische evaluatie aan te bevelen na 6 weken voor vaginale bevalling en na 3 maanden voor keizersnede, zodra verklevingen tijd hebben gehad om zich te vormen, maar nog steeds relatief gemakkelijk kunnen worden gecorrigeerd.