longkanker die zich presenteert als Huidmetastase van rug en Hand: a Case Series and Literature Review

Abstract

longkanker heeft de hoogste mortaliteit van alle kankers in de Verenigde Staten. De incidentie van longkanker met metastasen op de huid varieert tussen 1-12%, met de hoogste incidentie gezien bij mannen. Hier presenteren we twee gevallen van longkanker die zich voordoen als huidmetastase., De eerste patiënt was een 80-jarige Afro-Amerikaanse man die zich aan het ziekenhuis voor evaluatie van een rechter bovenrug massa. Een paar maanden voor opname, werd hij gevonden om een linker longmassa op CT-scan van de borst, hij onderging biopsie die slecht gedifferentieerd SCC van de long toonde. Hij had ook een huidbiopsie die slecht gedifferentieerd carcinoom in de dermis toonde consistent met gemetastaseerde SCC. Hij kreeg chemotherapie, maar kon het niet verdragen. Hij werd toegelaten tot hospice., De tweede patiënt was een 78-jarige Spaanse vrouw die zich presenteerde aan het ziekenhuis met dyspneu, en een droge hoest. Na lichamelijk onderzoek, een 2 × 2 cm zweren, wrat-achtige knobbeltje op de rechter palm werd opgemerkt. Daaropvolgende CT scan van de borst toonde een gedeeltelijke instorting van de rechter middelste kwab. Een biopsie van de handmassa toonde goed-tot-matig gedifferentieerde gemetastaseerde SCC ten gunste van Long oorsprong. Een bronchoscopie biopsie toonde invasieve SCC. Daarna verslechterde haar toestand en overleed ze. Metastase aan de huid is een ongebruikelijke presenteren symptoom van longkanker., Het is daarom essentieel om metastase te beschouwen als een diagnose bij een patiënt met zowel een huidlaesie als een rokende geschiedenis.

© 2019 de Auteur (s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Inleiding

longkanker is de belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde sterfgevallen bij zowel vrouwen als mannen. Vijfentachtig procent van longkanker zijn niet-kleincellige longkanker (NSCLC), en plaveiselcelcarcinoom (SCC) is de meest voorkomende histologische subtype, die 25-30% van alle NSCLCs., SCC ontstaat in medium-kaliber, proximale bronchiale luchtwegen en wordt veroorzaakt door blootstelling aan het roken van sigaretten, die transformatie van de bronchiale epitheel veroorzaakt .

tot de jaren tachtig werd in bijna alle studies SCC als de meest voorkomende vorm van longkanker gerapporteerd. Nochtans, heeft adenocarcinoma SCC vervangen als het gemeenschappelijkste subtype van longkanker, vooral in vrouwen. SCC wordt geassocieerd met roken en wordt gediagnosticeerd door de aanwezigheid van tumorcellen die keratine en/of intercellulaire desmosomen produceren, of door immunohistochemie consistent met zijn diagnose (d.w.z.,, uitdrukking van p40, p63, CK5, CK5 / 6, of desmoglein).

SCC kan worden onderverdeeld in twee typen op basis van de primaire locatie: centraal en perifeer. Hoewel SCC van de long zich meestal centraal presenteert (60-80%), komt het perifere type steeds vaker voor. SCC is lokaal agressief met minder en minder frequente metastasen naar verre organen dan andere NSCLCs . De incidentie van longkanker met metastasen op de huid varieert tussen 1-12%, met de hoogste incidentie gezien bij mannen., De meest voorkomende plaatsen van metastasen van longkanker zijn de lever, botten, de hersenen, de bijnieren, mediastinale lymfeklieren, en, zelden, de huid .

de vaak voorkomende plaatsen van huidmetastasen als gevolg van longkanker zijn het hoofd, de nek, de borst en de buik. Andere plaatsen van betrokkenheid zijn de flank, bovenste en onderste ledematen, en de schouder. Terwijl zeldzame, metastasen kunnen ook aanwezig zijn op de neus, lippen, tandvlees, vingers, tenen, perianale regio, en scrotum., Huidmetastasen zijn stevig, pijnloos, en verschijnen als ovale of ronde knobbeltjes; ze kunnen tekenen van ulceratie vertonen en kunnen aanhangend of mobiel zijn. Andere zeldzame huidmetastasen zijn plaque-achtige laesies, erysipelas-achtige papules, zosteriform laesies, en littekens . Longkanker heeft een slechte prognose, met een 5-jaars overlevingspercentage van ongeveer 15%.

Case Presentation

Case 1

een 80-jarige Afro-Amerikaanse man werd naar het ziekenhuis gebracht voor evaluatie van een massa rechts bovenrug met gewichtsverlies., Zijn medische geschiedenis omvatte hypertensie, chronische obstructieve luchtwegziekte (COPD), glaucoom, stembanden verlamming, en een 50-jarige rokende geschiedenis (een verpakking/dag). Hij was afebrile met een polsslag van 70 slagen per minuut, een ademhalingssnelheid van 14 ademhalingen per minuut, een bloeddruk van 130/74 mm Hg, en een zuurstofverzadiging van 97% op de lucht in de kamer. Na lichamelijk onderzoek, werd een 5 × 4 cm vioolachtige tedere uitbreidende massa gezien op de rechter bovenrug (Fig. 1 bis). Vier maanden voor deze opname bleek hij een linker longmassa te hebben., CT borst van zowel longvenster en mediastinale weergave toonde een linker longmassa van 7,5 × 5,7 cm, onafscheidelijk van de aortaboog en de belangrijkste longslagader (Fig. 1 TER, C). Later onderging hij CT geleide longbiopsie tonen goed gedifferentieerd SCC met keratinisatie en focale keratine parelvorming (Fig. 1D). Voorafgaand aan deze opname in de oncologiekliniek ontving hij 2 cycli carboplatine/Paclitaxel samen met 6.120 Gy bestraling voor zijn longkanker.

bij deze opname werd een huidlaesie gebiopsieerd die slecht gedifferentieerd carcinoom in de dermis vertoonde, consistent met gemetastaseerd SCC (Fig. 1E). Immunohistochemisch onderzoek was positief voor p63 en CK 5/6 en negatief voor TTF1, CK7 en CK20 (Fig. 1F). Hij kreeg gemcitabine en carboplatine. Hij kreeg slechts twee cycli chemotherapie. Later ontwikkelde zich myelosuppressie, pancytopenie, respiratoir falen en nierfalen., Vanwege de slechte tolerantie van chemotherapie en zijn verslechterende toestand, werd hij toegelaten tot hospice, waar hij later overleed.

geval 2

een 78-jarige Spaanse vrouw presenteerde zich in het ziekenhuis met gewichtsverlies, dyspneu en een aanhoudende droge hoest. Haar medische geschiedenis omvatte hypertensie, diabetes mellitus, een 50-jarige rokende geschiedenis (één verpakking/dag), COPD, coronaire hartziekte, en niercelcarcinoom na nefrectomie., Ze had een hartstilstand van 67 slagen per minuut, 18 ademhalingen per minuut, een bloeddruk van 147/72 mm Hg en een zuurstofverzadiging van 99% op de lucht in de kamer. Bij lichamelijk onderzoek werd een 2 × 2 cm ulceratie, verhoogde, wrat-achtige knobbeltje op de rechterpalm opgemerkt; de patiënt verklaarde dat de 2 weken oude knobbeltje pijnlijk was (Fig. 2 bis). Op dit moment werd gedacht dat de handmassa een abces was. Een röntgenfoto van de hand toonde geen benige betrokkenheid, botvernietiging of breuk. Een echografie van de rechterhand toonde een vascularized zachte weefsel massa., Een röntgenfoto van de borst onthulde een ondoorzichtige opaciteit in de rechter perihilar regio. Een volgende CT-scan toonde een grote 5,4 cm Massa-achtige dichtheid met een bijbehorende gedeeltelijke ineenstorting van de rechter middelste kwab die secundair bleek te zijn aan een obstructie van de aangrenzende bronchus (Fig. 2B). Ze werd opgenomen in het ziekenhuis en behandeld met antibiotica en steroïden voor vermoedelijke obstructieve longontsteking en COPD exacerbatie.

haar status verslechterde; 3 dagen na opname ontwikkelde ze hypoxie, die intubatie en overdracht naar de intensive care vereiste. Er werd opgemerkt dat de patiënt hypertensief was met verhoogde troponinespiegels. Na overleg met cardiologie werden de verhoogde troponinen beschouwd als secundair aan ischemische hypoxie., Ze bleef hemodynamisch instabiel, met intermitterend atriumfibrilleren, snelle ventriculaire reacties op het elektrocardiogram, en een hartslag tussen 50 en 140 slagen per minuut. Vervolgens onderging ze een biopsie van de handmassa, die matig gedifferentieerde SCC (Fig. 2E) waarvan de tumorcellen immunoreactiviteit voor P40 ten gunste van Long oorsprong hadden (Fig. 2F).

een bronchoscopie onthulde bilateraal bronchiaal oedeem dat aan de rechterkant significant was, en de bronchus van de rechter middenkwab vertoonde occlusie als gevolg van een endobronchiale laesie (Fig. 2C)., Een bronchoscopie vergezeld van endobronchiale biopsie werd uitgevoerd, die matig gedifferentieerde invasieve SCC met keratinisatie en focale keratine parelvorming toonde (Fig. 2D).

de patiënt ontwikkelde later een lagere gastro-intestinale bloeding. Na overleg met gastro-enterologie werd maagspoeling uitgevoerd en werd een fecaal monster genomen. De maagspoeling was negatief voor bloed, maar de ontlasting was positief voor occult bloed. De patiënt ontwikkelde ook acuut nierfalen, waarbij de creatininespiegels stegen van 3,4 tot 7 mg/dL., Haar toestand verslechterde en ze bleef nog een maand op de IC. Aërobe respiratoire cultuur was positief voor Pseudomonas aeruginosa. De patiënt ontwikkelde meerdere orgaanfalen en distributieve shock; ze kreeg meerdere vasopressoren toegediend, maar overleed vervolgens.

discussie

We presenteren twee patiënten met een grote huidlaesie die gemetastaseerd is door primaire longkanker. In ons eerste geval was de ruglaesie een onverwachte bevinding bij een patiënt met longkanker die chemotherapie en radiotherapie krijgt., In het tweede geval werd de eerste evaluatie van de handlaesie als abces bevestigd door echografie. Door de instabiliteit van de patiënt met haar COPD exacerbatie, een biopsie van longweefsel op de plaats van een gevisualiseerde obstructie was moeilijk te verkrijgen. Omdat ons vermoeden van maligniteit hoog was, verkregen we een excisie biopsie van de handlaesie, die SCC onthulde; deze bevinding werd later bevestigd door een long endobronchial biopsie., Beide patiënten vertoonden zowel intra-als extra thoracale tekenen van longkanker, waaronder dyspneu, droge hoest, obstructieve pneumonie en een huidlaesie. Metastasen naar de extremiteiten zijn zeldzaam bij de eerste presentatie, vooral bij vrouwen met longkanker.

in ons eerste geval is de huidlaesie waarvan het uiterlijk vergelijkbaar was met huidkanker een atypische en zeldzame weergave van longkanker met uitzaaiing op de huid. Het tweede geval had ook een zeldzame presentatie van SCC als een verdacht abces op de hand de diagnose van een patiënt kan vertragen, tenzij de verdenking voor maligniteit hoog is., De patiënt was een zware roker en had zowel een voorgeschiedenis van niercelcarcinoom na nefrectomie als een middenkwabmassa met atelectase; deze bevindingen verhoogde het vermoeden van maligniteit ondanks het verschijnen van de handlaesie als abces. Weten over deze zeldzame presentatie kan helpen voorkomen dat een vertraging in de diagnose van een toekomstige patiënt met een soortgelijke presentatie.

longkanker is de belangrijkste oorzaak van kankergerelateerde sterfgevallen, goed voor ongeveer 25% van het totaal. Een cohortstudie van 2.293 NSCLC-patiënten vond de gemiddelde leeftijd bij diagnose 64.,1 jaar, met de hoogste incidentie bij mannen (70,3%) bij wie de meest voorkomende symptomen hoesten (54,7%) en dyspnoe (45,3%) waren .

de eerste symptomen van longkanker kunnen het gevolg zijn van de intra – en extra thoracale effecten van kanker en van verre effecten die geen verband houden met metastase (bijv. paraneoplastische syndromen). Het is belangrijk op te merken dat longkanker kan ook incidenteel worden gevonden door een radiologische evaluatie. Patiënten met bronchopulmonale symptomen hebben een betere prognose dan patiënten met gemetastaseerde symptomen., Cutane manifestaties bij presentatie zijn indicatief voor een slechte prognose, resulterend in een gemiddelde overleving tussen 3 en 5 maanden .

in vergelijking met andere organen is de huid een zeldzame plaats van metastase, die minder dan 10% van alle gevallen vertegenwoordigt. De plaats van huidmetastase hangt van het mechanisme en de plaats van de primaire tumor evenals van het geslacht van de patiënt af. Huidmetastasen van longkanker zijn zeldzaam. In een studie van 724 patiënten, Brownstein et al. onderzocht de verdeling van de huid metastase bij beide geslachten., Bij mannen traden huidmetastasen op van longcarcinoom (24%), colorectaal carcinoom (19%), melanoom (13%) en oraal SCC (12%). Bij vrouwen waren de primaire maligniteiten geassocieerd met huidmetastasen borstkanker (69%), colorectaal carcinoom (9%), melanoom (5%) en ovariumcarcinoom (4%) . Huidmetastasen zijn zeldzame tekenen van interne kanker. In a retrospective analysis by Lookingbill et al. van de 7.316 kankerpatiënten werd in slechts 0,8% van de gevallen huidbetrokkenheid gezien als een voorstellend teken van een intern carcinoom .

De gemiddelde tijd dat longkanker metastaseert naar de huid is 5.,7 maanden; af en toe, huidletsels aanwezig gelijktijdig met of voorafgaand aan de diagnose van longkanker. Huidmetastasen van longkanker zijn slecht gedifferentieerd, betrekken het lymfatische vasculaire systeem, en zijn beperkt tot het onderhuidse weefsel en dermis. Adenocarcinoma is het gemeenschappelijkste type van metastase van longkanker, gevolgd door SCC. Een retrospectieve analyse door Brownstein en Helwig toonde aan dat een metastatische laesie van de huid het eerste klinische teken van longkanker was . Een andere retrospectieve analyse door Song et al. toonde dat 2.,8% van de gevorderde gevallen van NSCLC ging gepaard met huidmetastasen .

huidmetastasen zijn een teken van agressieve, slecht gedifferentieerde kanker. Huidletsels die voortvloeien uit longkanker kan zich ontwikkelen voordat de primaire tumor wordt herkend en kan worden verspreid door het veneuze, arteriële of lymfatische systeem. De meest voorkomende primaire maligniteiten die metastaseren aan de huid zijn longkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. Voorste borst, hoofd, nek zijn de meest voorkomende plaatsen voor mannen en buik en voorste borstwand voor vrouwen. Een retrospectieve analyse door Schoenlaub et al., toonde aan dat grootcellige longkanker het meest waarschijnlijke type longkanker was om metastaseren naar de huid, terwijl SCC het minst waarschijnlijk was. Gevallen van longkanker met huidmetastase hadden de armste prognose van alle soorten kanker . Dit geval wordt beschouwd als bijzonder zeldzaam om een aantal redenen: het geslacht van de patiënt, de locatie van de metastase, de eerste presentatie, en het subtype van longkanker. Dergelijke kenmerken van cutane metastasen variëren sterk onder longkanker subtypes.,

immunohistochemische markers zijn nuttig voor de identificatie van de primaire kanker die verantwoordelijk is voor de metastase van de huid. Immunohistochemical teller CK7 is positief in kanker van de long, borst, eierstok, schildklier, speekselklier, en alvleesklier, terwijl CK20 positief is in de dikke darm, maag, en merkelcellen. Anti-TTF is zowel specifiek als gevoelig voor primair adenocarcinoom. CK7 + en CK20-zijn gevoelig maar niet specifiek voor primair adenocarcinoom. SCC van longmetastasen naar de huid is matig of slecht gedifferentieerd., Immunohistochemische markers voor SCC van de longen zijn p40, Tp63 en ck5/6 .

behandeling voor een enkele huidlaesie is ofwel een operatie alleen, bestraling, of chemotherapie in combinatie met een operatie. Als meerdere laesies aanwezig zijn, chemotherapie alleen is een optie, maar kan leiden tot een onvoldoende respons, omdat er een verminderde bloedtoevoer naar de huid . Palliatieve bestralingstherapie kan worden gebruikt als de laesies bloeden of pijnlijk zijn.

niet-Reseceerbare gemetastaseerde huidlaesies van SCC van de longen zijn moeilijk te behandelen en bieden een slechte prognose., Terwijl de standaardoptie een op platina gebaseerde chemotherapie is, is een epidermale groeifactorreceptor (EGFR)-gerichte therapie gebruikt. Anti-PD – 1 antilichamen (cemiplimab) zijn goedgekeurd voor de behandeling van dergelijke patiënten die geen kandidaten zijn voor bestraling of chirurgie .

cytotoxische chemotherapie (cisplatine, bleomycine, doxorubicine en 5-fluorouracil), 13-CIS-retinoïnezuur en immunotherapie (interferon alfa 2a en gerichte moleculaire therapie ) zijn alle gebruikt als systemische therapieën voor gevorderde cutane SCC. In een fase III onderzoek door Pirker et al., de combinatie van cetuximab (een monoklonaal antilichaam gericht op EGFR) en chemotherapie verlengde overleving in vergelijking met chemotherapie alleen in gevallen van gevorderd NSCLC .

conclusie

metastase naar de huid is een ongewoon presenterend symptoom van longkanker. Deze laesies kunnen niet-specifiek zijn en hebben geen karakteristiek patroon op presentatie. Het is daarom essentieel om metastase te beschouwen als een diagnose bij een patiënt met zowel een huidlaesie als een rokende geschiedenis. Huidmetastasen kunnen op elk gebied van de huid verschijnen en zich vaak ontwikkelen voordat de primaire tumor wordt herkend., Aangezien hun reactie op chemotherapie slecht is, zijn huidmetastasen op het moment van presentatie een indicator van slechte prognose en is vroege evaluatie essentieel.

erkenningen

Er werd geen financiering verstrekt voor de productie van dit verslag.

verklaring van ethiek

De auteurs hebben geen ethische conflicten te onthullen.

openbaarmakingsverklaring

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

financieringsbronnen

voor dit gevalsrapport werd geen financiële steun gebruikt.

auteurs bijdragen

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes, en D., Lvovsky zocht de literatuur uit en schreef het manuscript. M. Khaja bedacht en bewerkte het manuscript. M. Khaja begeleidde de patiënt behandeling, kritisch herzien en bewerkt het manuscript. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula en U. Ashraf waren ook betrokken bij patiëntenzorg en medisch management. M. Niazi gaf ons input over pathologie. Alle auteurs hebben een belangrijke bijdrage geleverd aan het manuscript en hebben het beoordeeld voordat het werd ingediend. Alle auteurs hebben bevestigd dat het manuscript in geen enkel ander tijdschrift wordt besproken., Alle auteurs hebben het definitieve manuscript gelezen en goedgekeurd.

Auteur Contacten

Artikel / Publicatie-Details

Open Access License / Drug Dosering / Disclaimer

Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-niet-Commercieel 4.0 Internationale Licentie (CC BY-NC)., Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Drug dosering: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de drug selectie en dosering zoals uiteengezet in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen., Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid., De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.