DEFINING prognose
De opkomst van cardiopulmonale reanimatie in de jaren 1960, samen met de vooruitgang in de intensive care geneeskunde, creëerde de behoefte aan technieken om de prognose vroeg in het verloop van coma te identificeren., De angst dat grote aantallen patiënten gereanimeerd na een overdosis drugs, trauma of anoxisch letsel zou kunnen overleven in een chronische vegetatieve staat of dat dure ondersteuning zou worden verspild aan patiënten die insentient was heeft geresulteerd in meer dan 70 papers gedurende de afgelopen 40 jaar een poging om klinische schalen, elektrofysiologische technieken, beeldvormingssystemen, en laboratoriumtests die de waarschijnlijke uitkomst in de individuele patiënt voorspellen ontwikkelen.,1-4 helaas omvatten de meeste rapporten over prognostische symptomen in coma kleine aantallen patiënten, zijn retrospectief of definiëren de uitkomst zo slecht dat adequate statistische validatie onmogelijk is. Weinig rapporten geven details over betrouwbaarheidsgrenzen voor de specificiteit van individuele tests, en de initiële studies waren bijna altijd retrospectief en identificeerden de lengte van coma of het ontbreken van motorische reacties als indicatief voor een slechte prognose.,
factoren die als potentieel prognostisch voordeel kunnen worden beschouwd zijn klinische, elektrofysiologische, biochemische en beeldvormende factoren en alle vier de parameters zijn onderzocht en vergeleken.,
Klinische kenmerken
De aspirant-papieren door Jorgensen5 waren een mijlpaal in de methodologie van het identificeren van klinische symptomen bij patiënten die na een hartstilstand en gedefinieerd verschillende prognostische factoren met opmerkelijke precisie: het herstel van de pupil licht reflex binnen 12 minuten werd verenigbaar met neurologische overleving dat de afwezigheid van de pupil licht reflex na 28 minuten aangegeven dat neurologisch herstel onwaarschijnlijk was., Deze papers verschaften ook enige informatie over de voorspellende waarde van het EEG die in de loop van de studies werd gecontroleerd; met name dat 37/125 patiënten zonder waarneembare corticale activiteit onmiddellijk na cardiopulmonale reanimatie weer bij bewustzijn kwamen. De beperking van deze onderzoeken was dat niet alle patiënten comateus waren en dat de uitkomstcategorieën anders dan overleving of overlijden niet gedefinieerd waren.,
een cohort van 500 in de VS en het VK gerekruteerd en gerapporteerd door Levy en collega ‘ s6 werd prospectief gemonitord, en het niveau van coma en uitkomstcategorieën werden duidelijk gedefinieerd. Er waren voldoende patiënten in elk van de individuele diagnostische groepen om zinvolle resultaten te produceren, en de grote omvang van het onderzoek betekende dat zowel de specificiteit als de gevoeligheid van de tests konden worden onderzocht en betrouwbaarheidsintervallen konden worden verstrekt., Patiënten werden opgenomen als ze langer dan zes uur in coma waren geweest, gedefinieerd als een Glasgow coma score van 2:4:2 (oogopening: motorisch: verbaal) of minder, en de oorzaak van coma bekend was. Traumatische coma werd uitgesloten. Het resultaat werd vastgesteld met tussenpozen van maximaal één jaar op een vijfpuntenschaal: overlijden, vegetatie, ernstige invaliditeit, matige invaliditeit of goed herstel. Het algehele resultaat was slecht: slechts 10% van de 500 patiënten herstelden goed en 63% stierf zonder te herstellen van coma of alleen te herstellen tot het niveau van vegetatie.,
deze studies identificeerden vier belangrijke klinische kenmerken die helpen de prognose te bepalen: etiologie, Coma-diepte, coma-duur en klinische symptomen.
etiologie
het resultaat van coma is gerelateerd aan de oorzaak, onafhankelijk van de fysieke tekenen, de diepte van coma of de lengte van coma. Dit is het belangrijkst en het dramatischst getoond in coma die door overdosis van drugs wordt veroorzaakt. Al deze patiënten dienen te worden beschouwd als potentieel te redden en met een goede prognose, mits zij kunnen worden ondersteund en complicaties worden vermeden tijdens de periode van coma., De patiënten met drugoverdosis coma verschijnen vaak diep comateus met depressieve hersenstamreflexen wegens de gevolgen van de drugs op de hersenstam, maar kunnen onevenredig hoge niveaus van motorische activiteit tonen. Over het algemeen hebben metabole oorzaken van coma een betere prognose dan anoxisch–ischemische oorzaken. Cerebrovasculaire ziekte (subarachnoïdale hemorragie of beroerte) heeft de slechtste prognose van alle (Tabel 1). Het is duidelijk dat de kans op een goed herstel bij alle patiënten slechts 10% is., Het is minder dan 5% bij degenen die subarachnoïdale hemorragie of beroerte hebben gehad, ongeveer 10% bij degenen met hypoxisch–ischemisch letsel, maar wel 25% bij die metabole of infectieuze oorzaken van coma. Het is ook duidelijk dat een hypoxisch–ischemisch letsel het meest waarschijnlijk zal resulteren in de ontwikkeling van een vegetatieve toestand; voor 20% van deze patiënten was dit het hoogste niveau dat ze ooit bereikten.,
- View inline
- View popup
etiologie als een prognostische factor
Depth of coma
het niveau van coma zoals gemeten op de Glasgow coma scale voorspelt de uitkomst. Zelfs na zes uur coma is het duidelijk dat patiënten met hogere niveaus in de hiërarchische schaal een betere uitkomst hebben (tabel 2)., Binnen zes uur na het begin van coma hebben die patiënten die oogopening vertonen bijna een kans van één op vijf om een goed herstel te bereiken terwijl zij die geen kans van één op tien hebben. Degenen die geen motorische reactie hebben een 3% kans op het maken van een goed herstel, terwijl degenen die flexie hebben een betere dan 15% kans. Degenen die geen lawaai maken hebben slechts 8% kans op een goed herstel, terwijl degenen die kreunen 30% kans hebben om dat te doen.,
- View inline
- View popup
niveau van coma als een prognostische factor: het niveau van coma zoals gemeten met elementen uit de Glasgow coma scale (GCS)
duur van coma
hoe langer een patiënt in coma blijft, hoe kleiner de kans op herstel en hoe groter de kans dat hij of zij in een vegetatieve toestand terechtkomt (tabel 3). Tegen de derde dag is de kans op het maken van een matig of goed herstel verminderd tot slechts 7%, en tegen de 14e dag is zo laag als 2%., Tegen het einde van de eerste week is bijna de helft van de patiënten die nog niet bij bewustzijn zijn, in een vegetatieve staat.
- inline
- view popup
lengte van coma als prognostische factor
klinische symptomen
De belangrijkste klinische symptomen die patiënten met een slechte uitkomst identificeren zijn de hersenstamreflexen, en de eenvoudige tests van corneale reflexen en pupilreacties, zoals geïdentificeerd door Jorgensen,5 blijven belangrijk (tabel 4)., Zo overleefde geen van de 90 patiënten die na 24 uur geen cornea-reflexen hadden.
- inline
- View popup
Hersenstamresponsen en prognose (24 uur)
er waren 210 patiënten met anoxisch ischemisch letsel, van wie 52 Geen pupillaire reflexen hadden na 24 uur en allen stierven (tabel 5). Op de derde dag hadden 70 van deze patiënten een slechtere motorische respons dan ontwenningsverschijnselen en stierven allen., Op de zevende dag waren er 26 patiënten die geen spontane oogbewegingen hadden en die allen stierven. De 95% – betrouwbaarheidsintervallen voor elk afzonderlijk criterium worden in de tabel gegeven, en hoewel dit een grote studie was, is de positieve voorspellende waarde van een enkel teken beperkt.,7 Er zijn enkele klinische symptomen die een goed resultaat voorspellen: de ontwikkeling van nystagmus bij oculovestibulaire tests of de vocalisatie van een herkenbaar woord binnen 48 uur wijst op een 50% kans op een goed herstel en de aanwezigheid van motorische lokalisatie binnen de eerste 24 uur wijst op een 20% kans op een goed herstel.,
- inline
- View popup
klinische symptomen en prognose
geen enkel klinisch teken is significant als indicator voor slechte prognose bij individuele patiënten, maar een combinatie van klinische symptomen kan mogelijk de nauwkeurigheid van de prognose; dit is geanalyseerd door Levy en collega ‘ s.,Hoewel het helpt om een goede prognose te voorspellen bij patiënten die al vroeg in het verloop van de ziekte een aantal klinische symptomen hadden of herwonnen, kan het de kleine mogelijkheid niet uitsluiten dat sommige patiënten die al vroeg in het verloop van coma een belangrijke respons missen, uiteindelijk een goed herstel zouden kunnen maken (tabel 6).,
- inline
- view popup
combinaties van tekenen en prognose bij opname
vervolgstudies met klinische en laboratoriumkenmerken (motorische respons, pupillichtrespons, spontane oogbewegingen en bloedglucose) de productie van een “Awakening” score (8) levert een vals positief percentage op van bijna 16% en is daarom minder nauwkeurig dan individuele klinische kenmerken alleen.,
elektrofysiologie
de mogelijkheid van neurofysiologische onderzoeken, met inbegrip van elektro-encefalogram (EEG) en opgeroepen potentialen, die meer definitieve indicatoren voor prognose opleveren, is in de afgelopen 20 jaar in toenemende mate onderzocht. Vijf graden van EEG afwijking in coma worden internationaal geaccepteerd: alfa-ritme, dominante theta, diffuse dominante delta, burst onderdrukking, en isoelectric.,9 na 48 uur leveren deze cijfers voorspellingen op met een nauwkeurigheid van ongeveer 88% en tot op heden lijkt het onwaarschijnlijk dat de evaluatie van gecomprimeerde spectrale arrays met een “hersenmonitor” zal verbeteren ten opzichte van die welke door klinische beoordeling of standaard EEG wordt verstrekt.
Evoked potential studies worden door sommigen beschouwd als een grotere nauwkeurigheid dan mogelijk is met klinische methoden., In het bijzonder wordt de bilaterale afwezigheid van N20 SSEP na coma van 72 uur beschouwd als de meest redelijke en nuttige variabele voor het voorspellen van een slecht resultaat in anoxisch–ischemisch coma,10 hoewel uit de door de auteurs geciteerde cijfers de specificiteit en gevoeligheid niet beter zijn dan de afwezigheid van pupilrespons na 72 uur of de afwezigheid van motorische respons. Hersenstam evoked response en somatosensory evoked potentials zijn bestudeerd als mogelijke hulpmiddelen voor het herkennen van hersenstamdood11 en het voorspellen van de uitkomst.,12
auteurs die de waarde van deze elektrofysiologische processen beschrijven lijken zelden rekening te houden met het technische probleem van het uitvoeren van dergelijke maatregelen in de omstandigheden van een drukke intensive care-afdeling waar er aanzienlijke potentiële bronnen van elektrische interferentie zijn.
Biochemie
biochemische studies, hetzij van de cerebrale stofwisselingssnelheid voor zuurstof, hetzij van de concentratie van chemische stoffen in cerebrospinale vloeistof waarvan wordt aangenomen dat ze indicatief zijn voor weefselschade, zoals creatine kinase in de hersenen en neuronspecifieke enolase, zijn gecorreleerd met de uitkomst., Met een gevoeligheid van slechts 74%, hoewel de specificiteit wordt beweerd te zijn zo hoog als 100%, 13 problemen zijn waarschijnlijk optreden in omstandigheden zoals bronchogeen neoplasma en andere situaties waarin de enzymen vals kunnen worden verhoogd.
Geef een reactie