LA PROGNOSI DEL COMA MEDICO / Journal of Neurology, Neurochirurgia e Psichiatria

DEFINIZIONE DELLA PROGNOSI

L’avvento della rianimazione cardiopolmonare durante gli 1960, insieme ai progressi della medicina intensiva, ha creato la necessità di tecniche per identificare la prognosi all’inizio del corso del coma., La paura che un gran numero di pazienti resuscitato dopo un’overdose di droga, traumi o anossiche infortunio potrebbe sopravvivere in un cronico stato vegetativo o che costoso supporto sarebbe sprecato su pazienti che sono stati insenzienti che ha portato a più di 70 pubblicazioni negli ultimi 40 anni il tentativo di sviluppare scale cliniche, tecniche elettrofisiologiche, sistemi di imaging e di laboratorio dosaggi in grado di predire il risultato più probabile nel singolo paziente.,1-4 Purtroppo, la maggior parte dei rapporti sui segni prognostici in coma includono un piccolo numero di pazienti, sono retrospettivi o definiscono il risultato così male che un’adeguata convalida statistica è impossibile. Pochi rapporti forniscono dettagli sui limiti di confidenza per la specificità dei singoli test, e gli studi iniziali erano quasi invariabilmente retrospettivi e identificavano la lunghezza del coma o la mancanza di risposte motorie come indicative di una prognosi infausta.,

I fattori che potrebbero essere considerati di potenziale beneficio prognostico sono clinici, elettrofisiologici, biochimici e di imaging e tutti e quattro i parametri sono stati studiati e confrontati.,

Clinica

Il potenziale carte da Jorgensen5 sono stati un punto di riferimento e la metodologia di identificazione dei segni clinici in pazienti dopo l’arresto cardiaco e definiti diversi fattori prognostici con notevole precisione: il recupero del riflesso pupillare alla luce nel giro di 12 minuti è stato trovato per essere compatibile con neurologici di sopravvivenza, mentre l’assenza del riflesso pupillare alla luce dopo 28 minuti indicato che il recupero neurologico era improbabile., Questi documenti hanno anche fornito alcune informazioni sul valore predittivo dell’EEG che è stato monitorato durante il corso degli studi; in particolare, 37/125 pazienti senza attività corticale rilevabile immediatamente dopo la rianimazione cardiopolmonare hanno ripreso conoscenza. La limitazione di queste indagini era che non tutti i pazienti erano in coma e le categorie di esito diverse dalla sopravvivenza o dalla morte non erano definite.,

Una coorte di 500 pazienti reclutati negli Stati Uniti e nel Regno Unito e segnalati da Levy e colleghi6 è stata monitorata prospetticamente e il livello di coma e le categorie di esito sono state chiaramente definite. C’erano pazienti sufficienti in ciascuno dei singoli gruppi diagnostici per produrre risultati significativi e le grandi dimensioni dello studio hanno permesso di esaminare sia la specificità che la sensibilità dei test e di fornire intervalli di confidenza., I pazienti sono stati inclusi se erano stati in coma, definito come un punteggio di Glasgow coma di 2: 4: 2 (apertura degli occhi: motore: verbale) o meno, per più di sei ore e la causa del coma era nota. Il coma traumatico è stato escluso. Il risultato è stato definito ad intervalli di tempo fino a un anno su una scala di cinque punti: morte, vegetazione, disabilità grave, disabilità moderata o buon recupero. Il risultato complessivo è stato scarso, con solo il 10% dei 500 pazienti che hanno fatto un buon recupero e il 63% che è morto senza riprendersi dal coma o riprendersi solo al livello della vegetazione.,

Questi studi hanno identificato quattro importanti caratteristiche cliniche che aiutano a determinare la prognosi: eziologia, profondità del coma, durata del coma e segni clinici.

Eziologia

L’esito del coma è correlato alla causa indipendentemente dai segni fisici, dalla profondità del coma o dalla lunghezza del coma. Questo è più importante e mostrato più drammaticamente in coma causato da overdose di droga. Tutti questi pazienti devono essere considerati potenzialmente recuperabili e con una buona prognosi a condizione che possano essere supportati e che le complicanze siano evitate durante il periodo di coma., I pazienti con overdose di droga coma appaiono spesso profondamente in coma con riflessi tronco cerebrale depressi a causa degli effetti dei farmaci sul tronco cerebrale, ma possono mostrare livelli sproporzionatamente elevati di attività motoria. In generale, le cause metaboliche del coma hanno una prognosi migliore rispetto alle cause anossico-ischemiche. La malattia cerebrovascolare (emorragia subaracnoidea o ictus) porta la prognosi peggiore di tutte (tabella 1). Si può vedere che la probabilità di un buon recupero in tutti i pazienti è solo del 10%., È inferiore al 5% in coloro che hanno subito emorragia subaracnoidea o ictus, circa il 10% in quelli con danno ipossico–ischemico, ma fino al 25% in quelle cause metaboliche o infettive di coma. È anche evidente che una lesione ipossico-ischemica è quella che più probabilmente determina lo sviluppo di uno stato vegetativo; per il 20% di tali pazienti questo è stato il livello più alto mai raggiunto.,

Profondità del coma

Il livello di coma misurata in Glasgow coma scale è predittivo di outcome. Anche dopo sei ore di coma è evidente che i pazienti con livelli più alti nella scala gerarchica hanno un risultato migliore (tabella 2)., Entro sei ore dall’inizio del coma quei pazienti che mostrano l’apertura degli occhi hanno quasi una possibilità su cinque di ottenere un buon recupero mentre quelli che non hanno una possibilità su 10. Coloro che non mostrano alcuna risposta motoria hanno una probabilità del 3% di fare un buon recupero mentre quelli che mostrano flessione hanno una probabilità migliore del 15%. Coloro che non fanno rumore hanno solo l ‘ 8% di possibilità di fare una buona ripresa, mentre coloro che gemono hanno una probabilità del 30% di farlo.,

Durata del coma

Il più a lungo un paziente rimane in coma poveri la sua o le sue possibilità di recupero e maggiore è la possibilità che lui o lei entrerà in uno stato vegetativo (tabella 3). Entro il terzo giorno la possibilità di fare un recupero moderato o buono è ridotta a solo il 7%, e il 14 ° giorno è basso come il 2%., Entro la fine della prima settimana quasi la metà di quei pazienti che non hanno recuperato la coscienza sono in uno stato vegetativo.

segni Clinici

I più importanti segni clinici identificare i pazienti con una prognosi sfavorevole sono staminali del cervello di riflessi, e il semplice test di riflessi corneali e pupillare risposte, come identificato da Jorgensen,5 rimangono importanti (tabella 4)., Ad esempio, nessuno dei 90 pazienti che avevano riflessi corneali assenti a 24 ore è sopravvissuto.

C’erano 210 pazienti con anossica il danno ischemico, 52 di cui non aveva pupillare riflessi a 24 ore e tutti morti (tabella 5). Entro il terzo giorno 70 di questi pazienti sono stati lasciati con una risposta motoria più povera di ritiro e tutti sono morti., Al settimo giorno c’erano 26 pazienti che avevano movimenti oculari spontanei assenti e tutti quelli morirono. Gli intervalli di confidenza del 95% per ogni singolo criterio sono riportati nella tabella, e anche se questo è stato un ampio studio il suo valore predittivo positivo di un singolo segno è limitato.,7 Ci sono alcuni segni clinici che prevedono un buon esito: lo sviluppo di nistagmo su test oculovestibolari o la vocalizzazione di qualsiasi parola riconoscibile entro 48 ore indica una probabilità del 50% di un buon recupero e la presenza di localizzazione motoria entro le prime 24 ore indica una probabilità del 20% di un buon recupero.,

Non unico segno clinico è significativo come indicatore di prognosi nei singoli pazienti, ma una combinazione di segni clinici possono potenzialmente migliorare la precisione di prognosi; questo è stato analizzato da Levy e colleghi.,6 Sebbene contribuisca a predire una buona prognosi in quei pazienti che hanno avuto o riacquistato alcuni segni clinici all’inizio del corso della malattia, non può eliminare la piccola possibilità che alcuni pazienti privi di risposte importanti all’inizio del corso del coma possano in ultima analisi fare un buon recupero (tabella 6).,

studi Successivi, comprese le caratteristiche cliniche e di laboratorio (risposta del motore, pupillare risposta leggera, spontanea movimenti degli occhi, e di glucosio nel sangue) per la realizzazione di un “risveglio” score8provide un tasso di falsi positivi di quasi il 16% e quindi sono meno precisi di quelli delle singole caratteristiche cliniche da solo.,

Elettrofisiologia

La possibilità di indagini neurofisiologiche, tra cui elettroencefalogramma (EEG) e potenziali evocati, fornendo indicatori più definitivi per la prognosi sono stati sempre più studiati negli ultimi 20 anni. Cinque gradi di anomalia EEG in coma sono accettati a livello internazionale: ritmo alfa, theta dominante, delta dominante diffusa, soppressione dello scoppio e isoelettrico.,9 A 48 ore questi gradi forniscono una previsione con una precisione di circa l ‘ 88% e ad oggi sembra che la valutazione di array spettrali compressi con un “brain monitor” sia improbabile che migliori quella fornita dalla valutazione clinica o dall’EEG standard.

Gli studi potenziali evocati sono ritenuti da alcuni per fornire una maggiore accuratezza di quella possibile con i metodi clinici., In particolare, l’assenza bilaterale di N20 SSEP dopo coma di 72 ore è considerata la variabile più ragionevole e utile per predire uno scarso esito nel coma anossico-ischemico, 10 sebbene dai dati citati dagli autori la specificità e la sensibilità non siano migliori dell’assenza di risposta pupillare a 72 ore o dell’assenza di risposta motoria. La risposta evocata dal tronco cerebrale e i potenziali evocati somatosensoriali sono stati studiati come possibili aiuti per riconoscere la morte del tronco encefalico11 e per predire l’esito.,12

Gli autori che descrivono il valore di questi processi elettrofisiologici raramente sembrano prendere in considerazione il problema tecnico di eseguire tali misure nelle circostanze di un’unità di terapia intensiva occupata in cui vi sono notevoli potenziali fonti di interferenza elettrica.

Biochimica

Gli studi biochimici, sia del tasso metabolico cerebrale per l’ossigeno o della concentrazione di sostanze chimiche nel liquido cerebrospinale che si ritiene siano indicativi di danni ai tessuti, come la creatin chinasi di tipo cerebrale e l’enolasi neurone specifica, sono stati correlati all’esito., Con sensibilità solo dell’ordine del 74%, anche se la specificità è affermato di essere alto come 100%,13 problemi sono suscettibili di verificarsi in condizioni come neoplasia broncogena e altre situazioni in cui gli enzimi possono essere falsamente sollevato.

Imaging

Le tecniche di imaging, tra cui tomografia computerizzata, risonanza magnetica e tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli, insieme ai metodi di misurazione del flusso sanguigno sono di comprovata utilità nel determinare la diagnosi di coma e nell’identificare la morte del tronco cerebrale; tuttavia, il loro valore nella previsione non è migliore dei segni clinici., Anche l’uso del tasso metabolico cerebrale per l’ossigeno sembra consentire solo una corretta previsione dell’esito in circa l ‘ 82% dei pazienti,14 sebbene la spettroscopia di risonanza magnetica possa fornire ulteriori e migliori informazioni in futuro.