La sindrome di Asherman, nota anche come aderenze intrauterine (IUA) e sinechie intrauterine, fu descritta per la prima volta alla fine del xix secolo1,2 e ulteriormente chiarita in due serie di casi dal medico israeliano Dr. Joseph G. Asherman come “amenorrea trumatica.”3,4 Classicamente Asherman ha descritto la completa obliterazione della cavità uterina da malattia adesiva che porta all’amenorrea; tuttavia, il termine è ora comunemente applicato a tutti i pazienti il cui processo di malattia adesiva è sintomatico., I sintomi variano e possono includere ipomenorrea o amenorrea, infertilità, perdita di gravidanza ricorrente e dismenorrea.

La vera prevalenza delle aderenze intrauterine non è nota perché per la diagnosi sono necessari studi di imaging invasivo o isteroscopia come l’ecografia per infusione salina (SIS), l’isterosalpingogramma (HSG) o l’isteroscopia. Questi studi di imaging sono generalmente eseguiti per valutare i pazienti che hanno già almeno un sintomo della sindrome di Asherman., Ci sono probabilmente una percentuale significativa di ulteriori pazienti con aderenze intrauterine che sono asintomatici o non interessati con la loro ipomenorrea. Dati questi fattori, la stima più vicina di una prevalenza basale è di circa l ‘ 1,5%, basata sulla diagnosi incidentale di HSG.5 Una volta che una precedente procedura uterina è inclusa nella query, la prevalenza della malattia aumenta bruscamente.

Fattori di rischio
In generale, si ritiene che la maggior parte delle aderenze intrauterine sia secondaria alla strumentazione traumatica dell’utero., Mentre non tutta la strumentazione porta alla formazione di adesione, alcuni fattori aumentano il rischio. Le donne nel tardo peripartum e nel periodo postpartum sono particolarmente a rischio e il rischio elevato può durare fino a 4 settimane dopo la consegna o l’aborto spontaneo,6 presumibilmente correlato allo stato ipo-estrogenico di un paziente. Una meta-analisi del 2013 ha rilevato che il rischio aggregato di aderenze intrauterine (IUA) era del 19,1% nelle donne con valutazione isteroscopica entro 1 anno dall’aborto.7 Aborti multipli o procedure aumentano questo rischio.,8 Ulteriori fattori di rischio includono l’apposizione diretta di tessuto patologico resecato, come in una miomectomia isteroscopica con fibromi multipli, resezione del setto o metroplastica e suture di compressione uterina (Tabelle 1 e 2).9-11 Sebbene raro in Nord America, la tubercolosi è l’unica causa infettiva nota di IUA. In una revisione retrospettiva israeliana del 1982, la tubercolosi rappresentava il 4% dei casi di Asherman.12 Attualmente, non ci sono prove che dimostrino che l’endometrite postpartum o cronica porti alla sindrome di Asherman.,13 Generalmente, le aderenze si formano quando la matrice di fibrina originariamente stabilita durante la prima fase di guarigione della ferita non viene rimossa in modo appropriato. Se la fibrinolisi normale non si verifica, il tessuto cicatriziale si forma tra due superfici opposte. Le aderenze uterine si verificano quando lo strato basale dell’endometrio o del miometrio è danneggiato. Le adesioni risultanti possono variare da sottili e filmose a dense e fibrotiche., La perdita dello strato basalis dell’endometrio senza formazione di malattia adesiva è indicata come” Unstuck Asherman ” o sclerosi endometriale, ei pazienti con esso possono presentare molti degli stessi sintomi. I sintomi di Asherman sono causati dal blocco meccanico dello spargimento mestruale o dalla diminuzione della vascolarizzazione della malattia adesiva rispetto all’endometrio normale.13

Diagnosi
Il gold standard per la diagnosi di IUA è l’isteroscopia. SIS e / o HSG sono spesso utilizzati nel workup iniziale di pazienti con Asherman e hanno alta sensibilità ma bassa specificità., L’ecografia pelvica senza l’uso di un mezzo di distensione è di uso limitato, tuttavia, una striscia endometriale molto sottile o interrotta può suggerire lesioni allo strato basalis. La mancanza di sanguinamento da sospensione dopo le sfide di estrogeni e progesterone dovrebbe innescare la valutazione isteroscopica in pazienti con una storia appropriata. Un esame pelvico deve essere eseguito in pazienti di valutazione iniziale con sintomi, ma è generalmente di valore limitato per questa diagnosi., Abbiamo scoperto che nei pazienti in fase di valutazione per amenorrea, una denuncia di dolore catameniale e/o ispessita striscia fundal o ematometria su ultrasuoni tendono ad essere associati con una prognosi migliore.

Esistono almeno sette sistemi di classificazione separati e distinti per IUAS, 14 e il sistema proposto nel 1978 da Marsh et al è probabilmente il più noto.15 Classifica le adesioni in tre categorie-minime, moderate e gravi-sulla base dei risultati isteroscopici (Tabella 3)., Una classificazione scientifica ampiamente utilizzata stabilita nel 1998 dall’American Fertility Society (ora l’American Society for Reproductive Medicine ) include sequela delle aderenze e l’estensione delle aderenze. Consente inoltre una classificazione basata sui risultati di HSG e isteroscopia (Tabella 4).16 Attualmente, non esiste un unico sistema di classificazione comunemente concordato, né esiste una raccomandazione esistente per un sistema unificato da AAGL, dalla Federazione Internazionale di ginecologia e Ostetricia (FIGO) o dall’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).,

Trattamenti primari
La lisi isteroscopica di IUAs è il trattamento iniziale primario nei pazienti con sindrome di Asherman che presentano sintomi. Tuttavia, la gestione in attesa, in particolare in assenza di sintomi, è un’opzione ragionevole. Un singolo studio ha dimostrato la successiva gravidanza in quasi il 50% e la ripresa delle mestruazioni in più di tre quarti delle donne gestite in modo prevedibile.,12 Non ci sono dati che suggeriscono un beneficio dalla sola gestione ormonale nel trattamento di Asherman, ma nei pazienti che non desiderano più la fertilità, la terapia progestazionale può essere utilizzata per sopprimere le mestruazioni e ridurre il dolore catameniale.

Prima dell’avvento dell’isteroscopia, gli approcci ciechi erano lo standard di cura. Ciò ha incluso sondaggio cervicale e dilatazione e curettage. I risultati sono stati solo leggermente migliori di quelli nei pazienti gestiti in modo prevedibile.12 Queste modalità non sono più raccomandate.14

L’isteroscopia consente sia la diagnosi con classificazione, sia il trattamento., Il trattamento primario delle aderenze filmy può spesso essere realizzato con dissezione smussata utilizzando l’isteroscopio diagnostico. Per qualcosa di più che minimo, aderenze filmy, lisi operativa dovrebbe essere eseguita. Mentre l’adesiolisi isteroscopica è stata descritta utilizzando aghi o anelli a radiofrequenza e il laser YAG, sosteniamo fortemente l’uso di forbici fredde per evitare lesioni termiche all’endometrio e ridurre al minimo la formazione di cicatrici ricorrenti (Tabella 5)., La lisi può essere eseguita sotto guida ecografica transaddominale se un paziente ha aderenze cervicali o normali punti di riferimento anatomici non possono essere visualizzati.

In caso di completa obliterazione cavitaria, sono state descritte molte tecniche, ma non esiste uno standard di cura. In generale, queste tecniche comportano la creazione di una neo-cavità sotto guida visiva mediante fluoroscopia o ecografia. Si consiglia di adescare il paziente con un ciclo di estrogeni per delineare meglio eventuali porzioni rimanenti di endometrio e quindi eseguire la dissezione sotto guida ecografica., A nostro avviso, non esiste alcun ruolo per laparotomia o laparoscopia nel trattamento iniziale di Asherman.

Prevenzione secondaria
L’adesiolisi isteroscopica primaria porta tipicamente a un certo livello di riforma dell’adesione. Le strategie per la prevenzione secondaria sono della massima importanza in qualsiasi piano di trattamento e numerosi approcci sono ben descritti. Il beneficio teorico ed intuitivo di estrogeno per proliferazione e healing dell’endometrio ha condotto ad uso quasi universale del completamento con l’ormone che segue il trattamento iniziale., Tuttavia, non ci sono studi pubblicati che confrontano specificamente la supplementazione di estrogeni alla gestione in attesa dopo l’intervento chirurgico iniziale. Una meta-analisi di studi che includevano estrogeni per la prevenzione secondaria non ha mostrato alcun danno e ha suggerito qualche beneficio, ma non ci sono prove di alta qualità per sostenere fortemente l’uso di estrogeni.17 Non c’è inoltre consenso sul tipo, sul dosaggio, o sulla durata del trattamento dell’estrogeno dopo la gestione chirurgica primaria., Una meta-analisi che esamina i risultati aggregati dei trattamenti post-adesiolisi suggerisce che l’uso di estrogeni dopo il trattamento iniziale può essere utile e non sembra dannoso.17 Continuiamo pertanto a sostenere l’estrogeno incontrastato per un periodo di tempo successivo al trattamento quando non controindicato.

Stent
Stent di molti tipi sono stati utilizzati nel tentativo di prevenire la riforma del tessuto cicatriziale attraverso la cavità endometriale dopo il trattamento primario., Questi includono barriere solide come dispositivi intrauterini (IUD), cateteri Foley, stent uterini a palloncino Cook e innesto amnion o matrice gel come l’acido ialuronico.

Gli IUD sono stati storicamente utilizzati come barriera meccanica tra le pareti dell’utero in seguito all’adesiolisi isteroscopica, ma sono caduti in disgrazia a causa della difficoltà di ottenere uno IUD inerte. Sia lo IUD di rame pro-infiammatorio che il sistema intrauterino levonorgestrel-eluente che sopprime l’endometrio sono poco adatti al recupero endometriale.,

Attualmente, lo stent più comunemente usato è un catetere pediatrico gonfiato di Foley o uno stent uterino a palloncino Cook. Questo è generalmente lasciato in posizione per 3 a 14 giorni. Uno studio non randomizzato che confronta il catetere di Foley con uno IUD ha favorito il catetere di Foley.18 Studi suggeriscono anche un basso rischio di infezione con il catetere di Foley.19 Uno studio randomizzato che includeva l’uso di un innesto amnionico in aggiunta al catetere di Foley ha dimostrato una diminuzione delle aderenze all’isteroscopia a intervalli durante l’utilizzo dell’innesto.,20 La ricerca in corso che esamina gli usi supplementari delle cellule staminali nel trattamento delle IUA ricorrenti mostra la promessa, ma questa terapia è ancora sperimentale.

Il gel di acido ialuronico è stato studiato in aggiunta alla chirurgia. Uno studio randomizzato controllato del 2003 ha mostrato una diminuzione della formazione di IUA dopo il posizionamento del gel, rispetto a nessun trattamento.21 In uno studio di coorte retrospettivo più recente che ha esaminato diverse opzioni di stenting, non è stata trovata alcuna differenza tra il gruppo di controllo e il gruppo di acido ialuronico.,20 Di nota, questo studio ha trovato lo stenting con il catetere di Foley superiore sia a nessun trattamento che agli altri stent valutati.

Adesiolisi seriale
Indipendentemente dal metodo di prevenzione impiegato, tra un terzo e due terzi dei pazienti formeranno aderenze successive.14 La valutazione della cavità endometriale deve essere eseguita dopo l’intervento chirurgico iniziale e viene comunemente eseguita con HSG o isteroscopia ripetuta. Ripetere l’isteroscopia a intervalli di 2-3 settimane può interrompere la riforma dell’adesione e consente una facile gestione delle aderenze di formazione., Questo trattamento può essere continuato fino a quando non si osserva un’ulteriore riforma dell’adesione. In una serie di pazienti in cui è stato utilizzato questo approccio, il numero medio e mediano di isteroscopie di follow-up è stato tre e gli esiti mestruali e di fertilità sono stati paragonabili ad altri approcci che prevedono l’uso di uno stent.22

Office vs. OR
In generale, IUA hanno una bassa vascolarizzazione e innervazione, il che rende questi casi ideali per un approccio basato sull’ufficio. Uno studio ha rilevato che l ‘ 87,6% dei pazienti ha tollerato l’isteroscopia da ufficio.,23 Data l’alta probabilità di riforma dell’adesione dopo l’adesiolisi iniziale, sono necessarie procedure seriali. L’utilizzo di un approccio basato sull’ufficio a queste procedure riduce al minimo i costi e massimizza la convenienza del paziente. Nei pazienti postpartum che sviluppano cicatrici intrauterine, l’aspettativa di amenorrea generalmente porta al riconoscimento ritardato della malattia, aggravando il trauma emotivo della lesione uterina antecedente. Troviamo che la natura meno invadente e trasparente di un approccio basato sull’ufficio sia emotivamente terapeutica.,

La nostra pratica
Dopo aver preso una storia dettagliata e l’esecuzione di un fisico, se si sospetta di Asherman, in genere programmiamo il paziente per un’isteroscopia in ufficio. Occasionalmente ci spostiamo direttamente in sala operatoria se il paziente ha riportato una grave intolleranza a un HSG / SIS o non tollera l’esame pelvico dell’ufficio. Cerchiamo di cronometrare l’isteroscopia per la fase proliferativa precoce del ciclo mestruale del paziente o utilizzare la terapia progestazionale per ottimizzare la visualizzazione nei pazienti mestruati.,

Si consiglia ai pazienti di assumere un farmaco antinfiammatorio non steroideo ad alte dosi 1 ora prima della procedura. Viene utilizzato un isteroscopio rigido da 3 a 5 mm con un canale di lavoro francese 5, consentendo l’uso di forbici semirigide fredde. Per l’accesso endometriale, usiamo la vaginoscopia (Tabella 6), in quanto è meglio tollerata di uno speculum e di un tenaculum. La dilatazione è raramente richiesta, quindi i blocchi paracervicali sono di scarso beneficio. Per distensione usiamo un 1-a 3-L sacchetto di pressione di soluzione salina normale, tubo cistoscopia, e passivo fuori flusso in un sotto-glutei drappo., Le procedure in genere durano da 2 a 20 minuti e sono ben tollerate. L’adesiolisi viene eseguita senza mezzi termini o con le forbici. Quando vengono utilizzate le forbici, passiamo da aderenze e finestre filmose a aderenze dense, che vengono lisate nella linea mediana. Piccole tasche possono essere delicatamente dilatate usando l’isteroscopio o le forbici chiuse. Quando possibile, i tubi di ostia vengono utilizzati come punti di riferimento per stabilire la dimensione e la forma della cavità normale. In genere utilizziamo l’ecografia transaddominale in pazienti amenorreici nei quali prevediamo cicatrici cervicali e / o gravi cicatrici intrauterine.,

Dopo adesiolisi significativa, prescriviamo estradiolo orale giornaliero (2 mg po bid), a meno che non sia altrimenti controindicato. Il farmaco di solito è continuato attraverso il completamento del trattamento del paziente. Non usiamo uno stent post-procedura, per lo più secondario al disagio del paziente e al rischio teorico di infezione, ma pensiamo che sia un’opzione ragionevole. Nella nostra pratica, eseguiamo sempre un esame isteroscopico ripetuto e consigliamo ai pazienti che sono spesso necessarie procedure multiple / seriali., Continuiamo successive resezioni isteroscopiche a intervalli di 2-3 settimane, fino a quando non viene mantenuta una cavità normale. Se si utilizza l’estradiolo, viene interrotto seguendo la procedura finale. Non usiamo antibiotici di routine in qualsiasi momento del processo di gestione.

Prevenzione primaria e precoce
Dato che sappiamo quali procedure e fattori pongono i pazienti a maggior rischio per la successiva formazione di IUA e la loro sequela, noi come ob / gyns dovremmo iniziare a pensare alla prevenzione primaria., Quando si eseguono procedure uterine, in particolare su pazienti postpartum, si consiglia di modificare la tecnica chirurgica per ridurre al minimo il trauma intrauterino. Ciò include evitare curettage tagliente cieco di tutta la cavità quando la resezione isteroscopica mirata è possibile.

I dati recenti hanno mostrato qualche beneficio per il posizionamento di gel di acido ialuronico dopo aspirazione D&C. 31 Si consiglia inoltre vivamente di follow-up isteroscopia ufficio dopo le procedure associate con il rischio di formazione di adesione., Questi includono: miomectomie isteroscopiche più grandi, in particolare quelle con più fibromi resecati; miomectomie laparoscopiche o aperte in cui i fibromi si attardavano o entravano nella cavità; e resezioni del setto isteroscopico. Infine, raccomandiamo anche che i nostri colleghi ostetrici discutano il rischio di IUA con pazienti che hanno avuto peripartum D&Cs e raccomandiamo la valutazione isteroscopica dopo 6 settimane per il parto vaginale e 3 mesi per il parto cesareo, una volta che le aderenze hanno avuto il tempo di formarsi,ma possono ancora essere corrette