Cancro del polmone che si presenta come metastasi della pelle della schiena e della mano: una serie di casi e una revisione della letteratura

Abstract

Il cancro del polmone ha la più alta mortalità di tutti i tumori negli Stati Uniti. L’incidenza di cancro del polmone con metastasi alla pelle varia tra 1-12%, con la più alta incidenza osservata negli uomini. Qui, presentiamo due casi di cancro ai polmoni che si presentano come metastasi cutanee., Il primo paziente era un maschio afroamericano di 80 anni che si presentò all’ospedale per la valutazione di una massa superiore destra della schiena. Pochi mesi prima del ricovero, è stato trovato per avere una massa polmonare sinistra su TAC del torace, ha subito una biopsia che ha mostrato scarsamente differenziato SCC del polmone. Ha anche fatto una biopsia cutanea che ha mostrato un carcinoma scarsamente differenziato nel derma coerente con SCC metastatico. È stato iniziato con la chemioterapia, ma non poteva tollerarlo. Fu accettato all’ospizio., Il secondo paziente era una donna ispanica di 78 anni che si presentava all’ospedale con dispnea e tosse secca. All’esame fisico, è stato notato un nodulo ulcerato di 2 × 2 cm sul palmo destro. La successiva TAC del torace ha mostrato un parziale collasso del lobo medio destro. Una biopsia della massa della mano ha rivelato SCC metastatico ben-moderatamente differenziato che favorisce l’origine polmonare. Una biopsia broncoscopia ha mostrato SCC invasiva. Successivamente le sue condizioni peggiorarono e lei morì. La metastasi alla pelle è un sintomo insolito di presentazione del cancro del polmone., È quindi essenziale considerare la metastasi come una diagnosi in un paziente con una lesione cutanea e una storia di fumo.

© 2019 L’Autore(i). Pubblicato da S. Karger AG, Basilea

Introduzione

Il cancro del polmone è la principale causa di decessi correlati al cancro sia nelle donne che negli uomini. L’ottantacinque per cento dei tumori polmonari sono tumori polmonari non a piccole cellule (NSCLC) e il carcinoma a cellule squamose (SCC) è il sottotipo istologico più comune , che rappresenta il 25-30% di tutti gli NSCLC., SCC ha origine nelle vie aeree bronchiali prossimali di medio calibro ed è causato dall’esposizione al fumo di sigaretta, che causa la trasformazione dell’epitelio bronchiale .

Fino al 1980, quasi tutti gli studi hanno riferito che SCC è il tipo più comune di cancro ai polmoni. Tuttavia, l’adenocarcinoma ha sostituito SCC come il sottotipo di cancro del polmone più comune, specialmente nelle donne. La SCC è associata al fumo e viene diagnosticata dalla presenza di cellule tumorali che producono cheratina e / o desmosomi intercellulari, o da immunoistochimica coerente con la sua diagnosi (es.,, espressione di p40, p63, CK5, CK5 / 6 o desmoglein).

SCC può essere diviso in due tipi in base alla sua posizione primaria: centrale e periferica. Sebbene la SCC del polmone si presenti tipicamente centralmente (60-80%), il tipo periferico sta diventando più frequente. SCC è localmente aggressivo con meno e meno frequenti metastasi agli organi distanti rispetto ad altri NSCLCs . L’incidenza di cancro del polmone con metastasi alla pelle varia tra 1-12%, con la più alta incidenza osservata negli uomini., I siti più comuni di metastasi da cancro ai polmoni sono il fegato, le ossa, il cervello, le ghiandole surrenali, i linfonodi mediastinici e, raramente, la pelle .

I siti comuni di metastasi cutanee da cancro ai polmoni sono la testa, il collo, il torace e l’addome. Altri siti di coinvolgimento sono il fianco, gli arti superiori e inferiori e la spalla. Mentre rare, metastasi possono anche presentare sul naso, labbra, gengiva, dita, dita dei piedi, regione perianale e scroto., Le metastasi cutanee sono sode, indolori e appaiono come noduli ovali o rotondi; possono mostrare segni di ulcerazione e possono essere aderenti o mobili. Altre metastasi cutanee rare sono lesioni simili a placche, papule simili a erisipela, lesioni zosteriformi e cicatrici . Il cancro del polmone ha una prognosi infausta, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni di circa il 15%.

Presentazione del caso

Caso 1

Un maschio afroamericano di 80 anni si è presentato all’ospedale per la valutazione di una massa della parte superiore destra della schiena con perdita di peso., La sua storia medica passata includeva ipertensione, malattia cronica ostruttiva delle vie aeree (BPCO), glaucoma, paralisi delle corde vocali e una storia di fumo di 50 anni (un pacchetto/giorno). Era afebrile con una frequenza cardiaca di 70 battiti al minuto, una frequenza respiratoria di 14 respiri al minuto, una pressione sanguigna di 130/74 mm Hg e una saturazione di ossigeno del 97% nell’aria ambiente. All’esame fisico, una massa di espansione tenera violacea di 5 × 4 cm è stata vista sulla parte superiore destra della schiena (Fig. 1 BIS). Quattro mesi prima di questa ammissione, è stato trovato per avere una massa polmonare sinistra., Il torace CT della finestra polmonare e della vista mediastinica mostrava una massa polmonare sinistra di 7,5 × 5,7 cm, inseparabile dall’arco aortico e dall’arteria polmonare principale (Fig. 1 TER, lettera C). Successivamente è stato sottoposto a biopsia polmonare guidata da TC mostrando SCC ben differenziato con cheratinizzazione e formazione di perle focali di cheratina (Fig. 1D). Prima di questa ammissione nella clinica oncologica, ha ricevuto 2 cicli di carboplatino/Paclitaxel insieme a 6.120 Gy di radiazioni per il suo cancro ai polmoni.

Su questa ammissione, una lesione cutanea è stata biopsiata mostrando un carcinoma scarsamente differenziato nel derma, coerente con SCC metastatico (Fig. 1E). Lo studio immunoistochimico è stato positivo per p63 e CK 5/6 e negativo per TTF1, CK7 e CK20 (Fig. 1F). È stato iniziato con gemcitabina e carboplatino. Ha ricevuto solo due cicli di chemioterapia. Successivamente, ha sviluppato mielosoppressione, pancitopenia, insufficienza respiratoria e insufficienza renale., A causa della scarsa tolleranza della chemioterapia e del suo peggioramento delle condizioni, fu accettato in ospizio, dove in seguito morì.

Caso 2

Una donna ispanica di 78 anni si è presentata all’ospedale con perdita di peso, dispnea e tosse secca persistente. La sua storia medica passata comprendeva ipertensione, diabete mellito, una storia di fumo di 50 anni (un pacchetto/giorno), BPCO, malattia coronarica e carcinoma a cellule renali dopo nefrectomia., Era afebrile con una frequenza cardiaca di 67 battiti al minuto, una frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto, una pressione sanguigna di 147/72 mm Hg e una saturazione di ossigeno del 99% nell’aria ambiente. All’esame fisico, è stato notato un nodulo ulcerato, elevato, simile a una verruca di 2 × 2 cm sul palmo destro; il paziente ha dichiarato che il nodulo di 2 settimane era doloroso (Fig. 2 BIS). In questo momento, la massa della mano è stato pensato per essere un ascesso. Una radiografia della mano non ha mostrato alcun coinvolgimento osseo, distruzione ossea o frattura. Un’ecografia della mano destra ha mostrato una massa di tessuto molle vascolarizzata., Una radiografia del torace ha rivelato un’opacità mal definita nella regione periilare destra. Una successiva TAC ha mostrato una grande densità di massa di 5,4 cm con un collasso parziale associato del lobo medio destro che sembrava essere secondario a un’ostruzione del bronco adiacente (Fig. 2 TER). È stata ricoverata in ospedale e trattata con antibiotici e steroidi per sospetta polmonite ostruttiva e esacerbazione della BPCO.

Il suo stato è peggiorato; 3 giorni dopo l’ammissione, ha sviluppato l’ipossia, che ha richiesto l’intubazione e il trasferimento in terapia intensiva. Il paziente è stato notato per essere iperteso con livelli elevati di troponina. Dopo aver consultato la cardiologia, le troponine elevate sono state considerate secondarie all’ipossia ischemica., Rimase emodinamicamente instabile, con fibrillazione atriale intermittente, risposte ventricolari rapide all’elettrocardiogramma e una frequenza cardiaca compresa tra 50 e 140 bpm. Ha poi fatto una biopsia della massa della mano, che ha mostrato SCC moderatamente differenziato (Fig. 2E) le cui cellule tumorali avevano immunoreattività per P40 favorendo l’origine polmonare (Fig. 2 SEPTIES).

Una broncoscopia ha rivelato edema bronchiale bilaterale che era più significativo sul lato destro e il bronco del lobo medio destro ha mostrato occlusione a causa di una lesione endobronchiale (Fig. 2 QUATER)., È stata eseguita una broncoscopia accompagnata da biopsia endobronchiale, che ha mostrato SCC invasivo moderatamente differenziato con cheratinizzazione e formazione di perle focali di cheratina (Fig. 2D).

Il paziente ha successivamente sviluppato un sanguinamento gastrointestinale inferiore. Dopo aver consultato la gastroenterologia, è stata eseguita la lavanda gastrica ed è stato prelevato un campione fecale. Il liquido di lavaggio gastrico era negativo per il sangue, ma il campione fecale era positivo per il sangue occulto. Il paziente ha anche sviluppato insufficienza renale acuta, con livelli di creatinina che aumentano da 3,4 a 7 mg/dL., Le sue condizioni continuarono a peggiorare e rimase in terapia intensiva per un altro mese. La coltura respiratoria aerobica è risultata positiva a Pseudomonas aeruginosa. La paziente ha sviluppato insufficienza multiorgano e shock distributivo; le sono stati somministrati più vasopressori ma successivamente è morta.

Discussione

Presentiamo due pazienti con una grande lesione cutanea che ha metastatizzato dal cancro polmonare primario. Nel nostro primo caso, la lesione alla schiena è stata una scoperta inaspettata su un paziente con cancro ai polmoni che sta ricevendo chemioterapia e radioterapia., Nel secondo caso, la valutazione iniziale della lesione della mano come ascesso è stata confermata dagli ultrasuoni. A causa dell’instabilità del paziente con la sua esacerbazione della BPCO, una biopsia del tessuto polmonare nel sito di un’ostruzione visualizzata era difficile da ottenere. Poiché il nostro sospetto di malignità era alto, abbiamo ottenuto una biopsia di escissione della lesione della mano, che ha rivelato SCC; questo risultato è stato successivamente confermato da una biopsia endobronchiale polmonare., Entrambi i pazienti presentavano segni sia intra che extra toracici di cancro ai polmoni, tra cui dispnea, tosse secca, polmonite ostruttiva e lesione cutanea. Le metastasi alle estremità sono rare alla presentazione iniziale, specialmente nelle donne con cancro ai polmoni.

Nel nostro primo caso, la lesione cutanea il cui aspetto era simile al cancro della pelle è una presentazione atipica e rara di carcinoma polmonare metastatico alla pelle. Il secondo caso ha avuto anche una rara presentazione di SCC come un sospetto ascesso sulla mano può ritardare la diagnosi di un paziente a meno che il sospetto di malignità è alto., Il paziente era un forte fumatore e aveva sia una storia di carcinoma a cellule renali dopo nefrectomia e una massa del lobo medio con atelettasia; questi risultati hanno sollevato il sospetto di malignità nonostante la comparsa della lesione della mano come un ascesso. Conoscere questa rara presentazione può aiutare a prevenire un ritardo nella diagnosi di un futuro paziente con una presentazione simile.

Il cancro del polmone è la principale causa di decessi correlati al cancro, che rappresentano circa il 25% del totale. Uno studio di coorte su 2.293 pazienti con NSCLC ha rilevato che l’età media alla diagnosi era di 64 anni.,1 anno, con la più alta incidenza negli uomini (70,3%) nei quali i sintomi più comuni sono stati tosse (54,7%) e dispnea (45,3%).

I sintomi iniziali del cancro del polmone possono derivare dagli effetti intra – ed extra toracici del cancro, nonché da effetti distanti non correlati alle metastasi (ad esempio, sindromi paraneoplastiche). È importante notare che il cancro del polmone può anche essere trovato incidentalmente da una valutazione radiologica. I pazienti che presentano sintomi broncopolmonari hanno una prognosi migliore rispetto a quelli che presentano sintomi metastatici., Le manifestazioni cutanee alla presentazione sono indicative di prognosi infausta, con conseguente sopravvivenza media fra 3 e 5 mesi .

Rispetto ad altri organi, la pelle è un sito non comune di metastasi, che rappresenta meno del 10% di tutti i casi. Il sito di metastasi cutanee dipende dal meccanismo e dalla posizione del tumore primario e dal sesso del paziente. Le metastasi cutanee da cancro ai polmoni sono rare. In uno studio su 724 pazienti, Brownstein et al. ha esaminato la distribuzione delle metastasi cutanee in entrambi i sessi., Negli uomini, le metastasi cutanee si sono verificate da carcinoma polmonare (24%), carcinoma colorettale (19%), melanoma (13%) e SCC orale (12%). Nelle donne, i tumori maligni primari associati a metastasi cutanee sono stati il carcinoma mammario (69%), il carcinoma colorettale (9%), il melanoma (5%) e il carcinoma ovarico (4%) . Le metastasi cutanee sono segni rari di un cancro interno. In un’analisi retrospettiva di Lookingbill et al. su 7.316 pazienti oncologici, il coinvolgimento della pelle come segno di presentazione di un carcinoma interno è stato osservato solo nello 0,8% dei casi .

Il tempo medio per il cancro del polmone di metastatizzare sulla pelle è 5.,7 mesi; occasionalmente, lesioni cutanee presenti contemporaneamente o prima della diagnosi di cancro ai polmoni. Le metastasi cutanee da cancro del polmone sono scarsamente differenziate, coinvolgono il sistema vascolare linfatico e sono limitate al tessuto sottocutaneo e al derma. L’adenocarcinoma è il tipo più comune di metastasi da cancro del polmone, seguito da SCC. Un’analisi retrospettiva di Brownstein e Helwig ha mostrato che una lesione metastatica della pelle era il primo segno clinico del cancro ai polmoni . Un’altra analisi retrospettiva di Song et al. ha mostrato che 2.,l ‘ 8% dei casi avanzati di NSCLC è stato accompagnato da metastasi cutanee .

Le metastasi cutanee sono un segno di un cancro aggressivo e scarsamente differenziato. Le lesioni cutanee che derivano dal cancro del polmone possono svilupparsi prima che il tumore primario sia riconosciuto e possa essere diffuso dal sistema venoso, arterioso o linfatico. Le neoplasie primarie più comuni che metastatizzano sulla pelle sono il cancro ai polmoni negli uomini e il cancro al seno nelle donne. Petto anteriore, testa, collo sono i siti più comuni per gli uomini e l’addome e la parete toracica anteriore per le donne. Un’analisi retrospettiva di Schoenlaub et al., ha mostrato che il cancro del polmone a grandi cellule era il tipo più probabile di cancro del polmone per metastatizzare alla pelle, mentre SCC era il meno probabile. I casi di cancro ai polmoni con metastasi cutanee avevano la prognosi più povera di tutti i tipi di cancro . Il caso in esame è considerato particolarmente raro per una serie di motivi: il sesso del paziente, la posizione della metastasi, la presentazione iniziale e il sottotipo di cancro ai polmoni. Tali caratteristiche delle metastasi cutanee variano ampiamente tra i sottotipi del cancro del polmone.,

I marcatori immunoistochimici sono utili per l’identificazione del tumore primario responsabile delle metastasi cutanee. Il marcatore immunoistochimico CK7 è positivo nei tumori del polmone, della mammella, dell’ovaio, della tiroide, della ghiandola salivare e del pancreas, mentre CK20 è positivo nel colon, nello stomaco e nelle cellule di Merkel. Anti-TTF è sia specifico che sensibile per l’adenocarcinoma primario. CK7 + e CK20 – sono sensibili ma non specifici per l’adenocarcinoma primario. SCC di metastasi polmonari alla pelle è moderatamente o scarsamente differenziata., I marcatori immunoistochimici per SCC del polmone sono p40, Tp63 e ck5/6 .

Il trattamento per una singola lesione cutanea è la chirurgia da sola, la radioterapia o la chemioterapia combinata con la chirurgia. Se le lesioni multiple sono presenti, la chemioterapia da sola è un’opzione ma può suscitare una risposta inadeguata, poichè c’è rifornimento di sangue diminuito alla pelle . La radioterapia palliativa può essere utilizzata se le lesioni sono sanguinanti o dolorose.

Le lesioni cutanee metastatiche non resecabili da SCC del polmone sono difficili da trattare e offrono una prognosi infausta., Mentre l’opzione standard è una chemioterapia a base di platino, è stata utilizzata una terapia mirata al recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR). Gli anticorpi anti-PD-1 (cemiplimab) sono stati approvati per il trattamento di tali pazienti che non sono candidati né alla radioterapia né alla chirurgia .

La chemioterapia citotossica (cisplatino, bleomicina, doxorubicina e 5-fluorouracile), l’acido 13-cis-retinoico e l’immunoterapia (interferone alfa 2a e terapia molecolare mirata ) sono state tutte utilizzate come terapie sistemiche per SCC cutaneo avanzato. In uno studio di fase III di Pirker et al.,, la combinazione di cetuximab (un anticorpo monoclonale che mira a EGFR) e chemioterapia ha esteso la sopravvivenza rispetto alla chemioterapia da sola nei casi di NSCLC avanzato .

Conclusione

La metastasi alla pelle è un insolito sintomo di cancro ai polmoni. Queste lesioni possono essere aspecifiche e non hanno uno schema caratteristico alla presentazione. È quindi essenziale considerare la metastasi come una diagnosi in un paziente con una lesione cutanea e una storia di fumo. Le metastasi cutanee possono comparire su qualsiasi area della pelle e spesso si sviluppano prima che il tumore primario venga riconosciuto., Poiché la loro risposta alla chemioterapia è scarsa, le metastasi cutanee al momento della presentazione sono un indicatore di prognosi infausta e la valutazione precoce è essenziale.

Riconoscimenti

Non è stato fornito alcun finanziamento per la produzione di questo case report.

Dichiarazione di etica

Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare.

Informativa

Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Fonti di finanziamento

Per questa relazione non è stato utilizzato alcun sostegno finanziario.

Contributi degli autori

M. Khaja, S. Malik, G. Fuentes e D., Lvovsky ha cercato la letteratura e ha scritto il manoscritto. M. Khaja ha ideato e curato il manoscritto. M. Khaja ha supervisionato il trattamento del paziente, rivisto criticamente e modificato il manoscritto. D. Mundt, S. Mehershahi, R. Dudekula e U. Ashraf sono stati anche coinvolti nella cura del paziente e nella gestione medica. M. Niazi ci ha dato input sulla patologia. Tutti gli autori hanno dato contributi significativi al manoscritto e lo hanno esaminato prima della presentazione. Tutti gli autori hanno confermato che il manoscritto non è in esame per la revisione in qualsiasi altra rivista., Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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