Paraneoplasztikus szindrómák: mikor kell gyanakodni, hogyan kell megerősíteni, hogyan kell kezelni | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

mikor kell gyanítani a PND

PND hatással lehet az idegrendszer szinte bármely részére. A szindróma figyelemre méltóan fokális lehet—például paraneoplasztikus cerebelláris degeneráció (PCD) – vagy multifokális, például limbikus és agytörzsi encephalitis szenzoros neuronopátiával (PEM/PSN). A központi idegrendszeri (központi idegrendszeri) rendellenességek kialakulása általában gyors, és egyes esetekben olyan akut lehet, hogy összetéveszthető a stroke-mal., Nemrég láttam egy beteget, aki 2-3 nap alatt cerebelláris szindrómát fejlesztett ki, majd hat hónappal később diagnosztizálták a gyomor rosszindulatú neuroendokrin daganatát. Gyakrabban, a természeti történelem az egyik szubakut progresszió hetekről hónapra. PND teheti a korábban illeszkedő beteg bedbound néhány héten belül, és az összefüggésben a cerebelláris szindróma ad okot, hogy egy nagyon rövid differenciáldiagnózis álló gyógyszer toxicitás (általában nyilvánvaló a történelem), prion betegség (általában társított kognitív hanyatlás), vagy paraneoplasia., Ezzel szemben a LEMS lehet alattomos.

A 2. táblázat a PND központi idegrendszeri megnyilvánulásait anatómiai hely szerint sorolja fel. Ez az osztályozási kísérlet kissé mesterséges, mivel a PND-k általában multifokálisak. Valóban, ez a multifocality, amely gyakran arra utal, hogy a diagnózis a PND, mint néhány más betegségek neurológia ilyen előszeretettel speciális neurológiai helyeken, mint például a hátsó gyökér ganglionok, a kisagy, az agytörzsi, valamint a limbikus rendszer., A differenciáldiagnózis során figyelembe veendő egyéb multifokális rendellenességek közé tartoznak a vasculitidek, a gyulladásos és granulomatózus központi idegrendszeri rendellenességek, valamint a meningealis infiltrációk.,

PND befolyásolja a CNS

Paraneopláziás encephalomyelitis (PEM)

Ez az egyik leggyakoribb Pnd befolyásolja a CNS jellemzik egy multifokális gyulladásos folyamat előszeretettel limbikus, illetve bizonyos szerkezetek. Ez szenzoros neuronopátiával, autonóm neuropátiával és neuromuszkuláris betegséggel vagy anélkül fordulhat elő., A PEM különböző összetevőit most elszigetelten tárgyaljuk, bár a fentiek szerint ezek egy összetettebb neurológiai bemutató részeként fordulhatnak elő.

limbikus encephalitis

a limbikus encephalitis (LE) általában SCLC-vel társul, és amnézia, görcsrohamok, izgatottság és megváltozott mentális állapot jelentkezik, gyakran szorongás és depresszió hátterében. A vizsgálat fő megállapítása az, hogy a demenciához vezető közelmúltbeli memória súlyosan károsodott, ami esetenként drámaian javulhat az alapdaganat kezelésével., A vizsgálatok általában nem specifikusak—lehet cerebrospinális folyadék (CSF) pleocitózis és emelkedett fehérjekoncentráció. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) általában normális, bár alkalmanként nagy a jelváltozás az egyik vagy mindkét mediális temporális lebenyben (1.ábra). A limbikus és bazális ganglionszerkezeteket érintő patológiai változások közé tartozik a neuronális sejtvesztés, a reaktív mikrogliális proliferáció és a perivaszkuláris lymphocytás infiltráció. Számos paraneoplasztikus neuronális autoantitest (PNAS) kapcsolódik a Le-hez, beleértve az anti-Hu-t, az anti-Ma1-et és a Ma2-t, valamint az anti-CV2-t., Az anti-ma antitestekkel rendelkező betegeknél a herék hipotalamusz-érintettsége és csírasejt-daganata társulhat. A fő differenciáldiagnózis a herpes simplex encephalitis, bár ez általában akut betegség. Ritkán betegek, akik csontvelő-transzplantáció alakulhat ki, limbikus agyvelőgyulladás okozta újbóli humán herpeszvírus-6—egy fontos diagnózis nem hiányzik, mint ez lehet kezelni foszkarnet.,

Agytörzs-encephalitis

Agytörzs-encephalitis (LESZ) hasonló LE, hogy gyakran jár együtt a klinikai, mind a kóros bizonyíték encephalomyelitis máshol belül az idegrendszer, de ez akkor fordulhat elő önállóan vagy, mint a domináns klinikai megnyilvánulása PND., A klinikai tünetegyüttes heterogén, és agyideg-palsiák, hosszútraktus jelek és cerebelláris ataxia kombinációjával jellemezhető. A kevésbé gyakori jellemzők közé tartoznak a mozgási rendellenességek, mint például a parkinsonizmus, a chorea, az állkapocs nyitó dystonia és a myoclonus. Időnként neurogén hypoventilációval járhat, ami a központi légzési elégtelenség visszatérő epizódjait okozza. Mint LE, vizsgálatok ritkán hasznos—magas jel változás lehet látni belül az agytörzshöz valamint a bazális ganglionok a CSF lehet gyulladásos, – ott zenekarok., Ezek a rendellenességek általában életveszélyesek, és ritkán reagálnak a kezelésre.

paraneoplasztikus encephalomyelitis merevséggel

Ez egy ritka szindróma, amelyet csonka és végtagi merevség, inger érzékeny myoclonus és gyulladásos patológia jellemez az agytörzsben és a gerincvelőben. Nem minden esetben paraneoplasztikus, de a paraneoplasztikus etiológia erős mutatója az anti-amfifizin antitestek jelenléte a beteg szérumában.,

Paraneopláziás kisagyi degeneráció

Paraneopláziás kisagyi degeneráció (PCD) látható, a különböző daganatok, leggyakrabban a mell -, illetve nőgyógyászati rák, tüdőrák, valamint a Hodgkin-kór. Jellemzően a betegség kezdődik egy bizonytalan járás, amely előrehaladtával gyorsan pancerebellar szindróma teszi a beteg ágy kötött, súlyosan dysarthric, tremulous néhány héten belül kezdete. A komplex szemmozgási rendellenességeket általában észlelik,a nystagmus pedig gyakran csökken. A legtöbb beteg panaszkodik vertigo, diplopia, dysphagia, esetenként oszcillopsia., Az állapot általában szimmetrikus, de láttam két esetben feltűnő aszimmetria. Általában gyanítható, ha a hátsó fossa képalkotása súlyos cerebelláris ataxia jelenlétében nem észlelhető. Végül az MRI cerebelláris atrófiát mutat. Más vizsgálatok—például a CSF vizsgálat-ritkán hasznosak, de hasznosak a leptomeningealis metasztázisok kizárásában, amelyek esetenként izolált járási ataxia esetén jelentkezhetnek. Ezek a betegek általában néhány hónap elteltével stabilizálódnak, és ritkán reagálnak a kezelésre, még akkor is, ha a mögöttes tumort kimutatják és eltávolítják., Spontán megszűnésről azonban különösen Hodgkin-kórral összefüggésben számoltak be. Patológiásan a Purkinje sejtek súlyos, néha teljes elvesztése következik be, a molekuláris réteg viszonylag kisebb elvékonyodásával. A mély cerebelláris magokat megkímélik, kivéve az encephalomyelitis eseteit, amely esetben szélesebb körű gyulladásos változások láthatók. A PCD számos anti-neuronális antitesthez kapcsolódik, beleértve az anti-Yo-t (mell és nőgyógyászati), az anti-Hu-t (SCLC), az anti-Tr-t és az anti-mGluR-t (Hodgkin-kór).,

Paraneopláziás opsoclonus–myoclonus

Paraneopláziás opsoclonus–myoclonus (POM) egy rendkívül ritka szindróma láttam, hogy fiatal gyermekek elsősorban (tánc szem szindróma), valamint a felnőttek számára a mellrák, majd SCLC-ben. Jellemzője az opsoclonus, a szakkádikus szemmozgások rendellenessége, amely folyamatos akaratlan aritmiás, többirányú, nagy amplitúdójú zsákokat okoz. Ez önmagában is előfordulhat, de gyakrabban társul az egész testet érintő myoclonus hatással, beleértve a membránt és a szájpadlást is. Egyes betegeknél cerebelláris ataxia is van., Ez a szindróma a felnőttek mintegy 20%—ánál kapcsolódik a rákhoz-vírusfertőzésekben, kábítószer-túladagolásban, valamint posztinfekciós encephalitis részeként is látható. A központi idegrendszert érintő egyéb PND-hez hasonlóan a standard vizsgálatok általában normálisak vagy nem specifikusak. Számos autoantitestet írtak le pom-ban, különösen Anti-ri antitesteket (mell, SCLC) és neuroblasztómában szenvedő gyermekeknél anti-neurofilament antitesteket.

paraneoplasztikus retina degeneráció

a PND vizuális kudarcként nyilvánulhat meg számos mechanizmuson keresztül., A retinális fotoreceptorok, rudak, kúpok és látóidegek mind érintettek lehetnek. A paraneoplasztikus retinadegeneráció, más néven a rákkal összefüggő retinopathia általában SCLC-ben és nőgyógyászati daganatokban fordul elő, és a fotoreceptor protein, a recoverin elleni antitestekkel társul. A látásvesztés fájdalommentes és kétoldalú, és kezdetben színlátás, éjszakai vakság és fényérzékenység elvesztésével járhat. A látásvizsgálat a látásélesség csökkenését mutatja, a terepvizsgálat perifériás és gyűrűs scotomákat mutat., Előfordulhat, hogy a fundus arterioláris szűkülése és foltosodása a retinális pigment epithelium változásai által okozott. Az elektroretinogram abnormális.

Myelitis és akut nekrotizáló myelopathia

myelopathia, amely fő neurológiai szindrómaként fordul elő, kevésbé gyakori. A LE and BE-hez hasonlóan ez is része lehet egy szélesebb körű encephalomyelitisnek. Ritkán elképesztő gyorsasággal haladhat előre a nekrotizáló myelopathia összefüggésében. Kórosan kiterjedt nekrózis van mind a fehér, mind a szürke anyagban, leginkább a mellkasi szegmensekben.,

dorzális gyökér ganglionitis (paraneoplasztikus szenzoros neuronopathia)

paraneoplasztikus szenzoros neuronopátia (PSN) jellemzi szubakut, gyorsan progresszív, aszimmetrikus és gyakran fájdalmas, érzékszervi tünetek dominálnak mély proprioceptív veszteség érintő felső végtagok több, mint az alsó végtagok. Minden érzékszervi módozatot érint—a kontraszt motorfunkció megmarad. Az idegvezetési vizsgálatok alacsony szenzoros idegi akciós potenciált mutatnak, de normál motoros vizsgálatok. A CSF tipikusan gyulladásos, különösen akkor, ha a neuronopátia encephalomyelitishez kapcsolódik., A differenciáldiagnózis magában foglalja a Sjögren-szindrómát és a ciszplatin-toxicitást. A patológia a hátsó gyökér ganglionok körül helyezkedik el, ganglionsejtek és lymphocytás infiltrátumok elvesztésével (2.ábra).

Stiff person syndrome

Stiff person syndrome (Sps) klinikailag axiális és proximális alsó végtagi merevség és görcsök, valamint elektrofiziológiailag folyamatos motoros egységaktivitás jellemzi. Ez a rendellenesség gyakrabban nem paraneoplasztikus, és anti-GAD antitestekkel társul, de az esetek egy részében ez lehet az emlőrák anti-amphiphysin antitestekkel történő bemutatásának jellemzője. A paraneoplasztikus encephalomyelitis merevséggel (lásd fent) az SPS legagresszívabb változata.,

Motor neurone szindrómák

jelentős vita arról, hogy idegrendszeri betegségek korába (MND) lehet a paraneopláziás szindróma—ezt már tisztáztuk által Forsyth, valamint colleagues6, aki azonosította a három csoportban a betegek: az első a gyorsan progrediáló MND, valamint anti-Hu antitestek; a második, a nők elsődleges laterális szklerózis, valamint a mellrák; a harmadik MND előforduló néhány évvel azután, hogy egy diagnózis rák., Valószínűnek tűnik, hogy az első két csoport paraneoplasztikus-a harmadik valószínűleg nem, csupán az idősebb korú két ésszerűen gyakori betegség előfordulását tükrözi ugyanabban a betegben, időben elválasztva.

a perifériás idegrendszert érintő PND

a perifériás idegrendszer gyakrabban érintett, mint a központi idegrendszer, és a rendellenességek körét a 3.táblázat foglalja össze. Az enyhe disztális szenzomotoros neuropátiák meglehetősen gyakoriak a rákos betegeknél, és nem feltétlenül paraneoplasztikusak—más megfontolandó tényezők közé tartozik a metabolikus, táplálkozási és kezeléssel kapcsolatos toxicitás., Súlyos perifériás, túlnyomórészt szenzoros neuropathiában szenvedő betegeknél, akiknél a standard vizsgálatok negatívak, végül körülbelül 10% – ánál diagnosztizálják a rákot, különösen akkor, ha a súlyos fogyatékosság gyors előrehaladása és a regeneráció hiánya a sural idegbiopsziában.,

Érzékszervi, valamint sensorimotor neuropathia

Paraneopláziás érzékszervi, valamint sensorimotor neuropathies jól ismerik a különböző rákos megbetegedések. Idegvezetési tanulmányok azt mutatják, vegyes szenzoros, motoros idegi neuropathia—alkalmi betegnél tipikus demyelinisatiós funkciók, illetve reagálni intravénás immunglobulin., A krónikus gyulladásos demielinizáló polyradiculopathiában (CIDP) szenvedő, atipikus jellemzőkkel rendelkező betegeket, beleértve az első vonalbeli kezelésekkel szembeni rezisztenciát, a szokatlanul agresszív kezelést vagy a myopathia és a hosszú traktus jeleinek jelenlétét, meg kell vizsgálni egy mögöttes rák esetében. A CSF általában acelluláris, ellentétben az érzékszervi neuronopátiával, de a fehérjét általában emelik., A myeloma szokatlan “osteoscleroticus” formája az endokrin, bőrgyógyászati és neurológiai jellemzők kombinációját okozhatja, amelyek a versek rövidítése (polyneuropathia, organomegalia, endokrinopathia, M fehérje, bőrváltozások). A neuropathia klasszikusan demielinizáló.

az akut gyulladásos demielinizáló polyradiculoneuropathia

a motoros neuropátiák sokkal kevésbé gyakoriak, mint a szenzoros neuronopátiák a PND-ben., Hodgkin-kórban szenvedő betegek akut gyulladásos demielinizáló polyradiculoneuropathiában (AIDP), klinikailag és elektrofiziológiailag megkülönböztethetetlen Guillain-Barré-szindrómában szenvedhetnek. Hasonlóképpen brachialis plexitis (neuralgikus amyotrophia) is beszámoltak a limfómával kapcsolatban, de az igazi paraneoplasztikus társulás bizonyítéka gyenge.,

motoros neuronopathia

a szubakut alsó motoros neuronopátia néha látható non-Hodgkin limfóma bemutató, mint egy lassan progresszív alsó motoros neuron szindróma érintő alsó végtagok.

Mikrovaszkulitikus neuropathia

a Vasculitis esetenként malignus hematológiai elváltozásokkal társul, és általában bőrtünetekkel jár. A paraneoplasztikus vasculitikus neuropathia nagyon szokatlan, és leggyakrabban B-sejtes lymphomák kialakulásakor fordul elő.,

autonóm neuropathia

az alapul szolgáló SCLC és anti-Hu antitestekkel rendelkező betegek progresszív autonóm neuropathiában szenvedhetnek, ami a bél pszeudo-obstrukciójához és a gyomor paréziséhez vezet. Ez általában egy encephalomyelitis része.

Neuromyotonia

a szerzett neuromyotonia a rák szokatlan megnyilvánulása, amelyet izomgörcsök, merevség és izomrángás, izzadás és rendellenes relaxáció jellemez önkéntes összehúzódás után., Megkülönböztethető a normál izomgörcsöktől azáltal, hogy az elektromiogramon (EMG) nagyfrekvenciás ismétlődő izomaktivitási potenciálok hosszabb ideig tartó kitöréseit találják. A feszültséggátos káliumcsatornák elleni antitesteket a betegek szérumaiban detektálják, és thymomákkal és SCLC-vel társulnak. A rendellenesség autoimmun is lehet.,

Lambert-Eaton myastheniás szindróma

Lambert-Eaton myastheniás szindróma (LEMS) okozta BEN az esetek 60% – ban jellemzik fatiguable proximális gyengeség, döntően befolyásoló alsó végtagok, a szövetség vegetatív zavarok, mint például az impotencia, székrekedés, száraz a szája. A paraneoplasztikus szindróma általában súlyosabb, mint az autoimmun forma, de elektrofiziológiailag megkülönböztethetetlen., A jellemző megállapítás, összhangban a preszinaptikus neuromuszkuláris diszfunkcióval, kis összetett izomaktivitási potenciálok, amelyek alacsony frekvenciájú stimulációval csökkennek, de nagyfrekvenciás stimulációval növekednek. A LEMS diagnózisát megerősíti a P/Q típusú feszültséggátos kalciumcsatornák (VGCC) elleni antitestek megtalálása. Néhány LYM-ben szenvedő betegnek cerebelláris szindrómája is van, néhány cerebelláris szindrómában szenvedő, de hems nélküli betegnek anti-VGCC antitestjei vannak.,

myasthenia gravis

a myasthenia gravis a neuromuszkuláris csomópontban a posztszinaptikus acetilkolin receptorokat befolyásoló prototípusos autoimmun betegség. Az esetek mintegy 10% – ában van egy mögöttes thymoma, ezért a myasthenia gravis paraneoplasztikus betegségnek tekinthető. Egyéb tumorok nem társulnak myasthenia gravis-szal.

Polymyositis / dermatomyositis

a Myositis gyakori paraneoplasztikus megnyilvánulás polimyositis vagy dermatomyositis formájában., Általában a paraneoplasztikus myositisben szenvedő betegek idősebbek, súlyosabb lefolyásúak az autoimmun társaikhoz képest. Az időseknél előforduló Dermatomyositis nagyobb valószínűséggel paraneoplasztikus, mint a polymyositis.

akut nekrotizáló myopathia

az akut nekrotizáló myopathia ritka izomrostok nekrózisával járó myopathia. Proximális, gyorsan progresszív, rhabdomyolysissel társul, és általában halálos kimenetelű.