Asherman-szindrómát, más néven intrauterin tapadást (IUA) és intrauterin synechiae-t, először a 19.század végén írták LE1,2 és két esettanulmányban az izraeli orvos, Dr. Joseph G. Asherman “amenorrhea trumatica.”3,4 klasszikusan Asherman leírt teljes megsemmisítése a méh üregében ragasztó betegség vezet amenorrhoea; azonban, a kifejezés ma már általánosan alkalmazott minden beteg, akinek ragasztó betegség folyamat tüneti., A tünetek változóak, és lehetnek hypomenorrhea vagy amenorrhoea, meddőség, visszatérő terhesség elvesztése, dysmenorrhoea.

az intrauterin tapadások valódi prevalenciája ismeretlen, mivel invazív képalkotó vizsgálatokra vagy hiszteroszkópiára, például sóoldatos infúziós szonográfiára (SIS), hysterosalpingogramra (HSG) vagy hiszteroszkópiára van szükség a diagnózishoz. Ezeket a képalkotó vizsgálatokat általában olyan betegek értékelésére végzik, akiknek már van legalább egy tünete az Asherman-szindrómának., Valószínűleg jelentős arányban vannak olyan intrauterin tapadású betegek, akik tünetmentesek vagy nem foglalkoznak hypomenorrhea-val. Tekintettel ezekre a tényezőkre, a kiindulási prevalencia legközelebbi becslése körülbelül 1, 5%, a véletlen HSG diagnózis alapján.5 Miután egy korábbi méhészeti eljárás szerepel a lekérdezésben, a betegség prevalenciája meredeken emelkedik.

kockázati tényezők
általában a legtöbb intrauterin tapadást a méh traumás műszereinek másodlagosnak tartják., Bár nem minden műszer adhéziós képződéshez vezet, bizonyos tényezők növelik a kockázatot. A késői peripartumban és a szülés utáni időszakban a nők különösen veszélyeztetettek, és az emelkedett kockázat akár 4 hétig is eltarthat a szülés vagy a vetélés után, 6 feltehetően a beteg hipo-ösztrogén állapotával összefüggésben. Egy 2013-as metaanalízis megállapította, hogy az intrauterin adhéziók (iua) összesített kockázata 19, 1% volt azoknál a nőknél, akiknél a hysteroszkópos értékelés a vetélést követő 1 éven belül történt.7 többszörös vetélés vagy eljárás növeli ezt a kockázatot.,8 További kockázati tényezők közé tartozik a közvetlen apposition a vágnia kóros szövet, például egy hysteroscopic myomectomy több mióma, septum resectio vagy metroplasty, valamint a méh tömörítés varratok (Táblázatok 1, 2).9-11 bár Észak-Amerikában ritka, a tuberkulózis az IUAs egyetlen ismert fertőző oka. Egy 1982-es izraeli retrospektív felülvizsgálatban a tuberkulózis az Asherman esetek 4% – át tette ki.12 Jelenleg nincs bizonyíték arra, hogy a szülés utáni vagy krónikus endometritis Asherman-szindrómához vezet.,13 általában összenövések alakulnak ki, amikor a sebgyógyulás első szakaszában eredetileg megállapított fibrin mátrixot nem távolítják el megfelelően. Ha normál fibrinolízis nem fordul elő, hegszövet alakul ki két ellentétes felület között. A méh tapadása akkor következik be, amikor az endometrium vagy a myometrium bazális rétege sérült. A kapott összenövések terjedhet vékony, filmes, sűrű, fibrotikus., Az endometrium bazális rétegének elvesztése ragasztóanyag-betegség kialakulása nélkül “Unstuck Asherman” vagy endometriális szklerózisnak nevezik, a betegek pedig sok hasonló tünettel rendelkezhetnek. Asherman tüneteit a menstruációs vérzés mechanikai elzáródása vagy a ragasztóbetegség csökkent vaszkularitása okozza a normál endometriumhoz képest.13

diagnózis
az iua diagnózisának arany standardja a hiszteroszkópia. A SIS-t és/vagy a HSG-t gyakran alkalmazzák az Asherman-kórban szenvedő betegek kezdeti kezelésében, és nagy érzékenységgel, de alacsony specificitással rendelkeznek., A kismedencei Szonográfia distentiós közeg használata nélkül korlátozott, azonban egy nagyon vékony vagy megszakított endometriális csík a basalis réteg sérülésére utalhat. Az ösztrogénnel és progeszteronnal kapcsolatos kihívásokat követő megvonási vérzés hiánya hiszteroszkópos vizsgálatot indíthat el megfelelő kórelőzményben szenvedő betegeknél. Kismedencei vizsgálatot kell végezni a tünetek kezdeti értékelésében szenvedő betegeknél, de ennek a diagnózisnak általában korlátozott értéke van., Megállapítottuk, hogy azoknál a betegeknél, akiknél amenorrhoeát értékelnek, a katameniális fájdalom panasza és/vagy az ultrahangon megvastagodott fundal csík vagy hematometria általában jobb prognózissal jár.

legalább hét különálló osztályozási rendszer létezik az IUAs számára, 14, és a Marsh et al által 1978-ban javasolt rendszer valószínűleg a legismertebb.15 az adhéziókat három kategóriába sorolja-minimális, közepes és súlyos-a hiszteroszkópos eredmények alapján (3.táblázat)., Az American Fertility Society (ma az American Society for Reproductive Medicine ) által 1998-ban meghatározott széles körben használt tudományos osztályozás magában foglalja az adhéziók szekvenciáját, valamint az adhéziók mértékét. Lehetővé teszi továbbá a HSG és a hysteroscopy eredményei alapján történő osztályozást (4.táblázat).16 Jelenleg nincs egységes, általánosan elfogadott osztályozási rendszer, sem az ott meglévő ajánlás egy egységes rendszer AAGL, a Nemzetközi Szövetség, a Nőgyógyászat, majd Szülészet (FIGO), vagy az American College of Szülészeti, illetve Nőgyógyászok (orvosok képviselői).,

elsődleges kezelések
Az Iuas hiszteroszkópos lízis az elsődleges kezdeti kezelés olyan Asherman-szindrómás betegeknél, akiknek tünetei vannak. A várandós kezelés azonban, különösen tünetek hiányában, ésszerű lehetőség. Egyetlen vizsgálat kimutatta, hogy a későbbi terhesség közel 50%-A, és a menstruáció újrakezdése a nők több mint háromnegyedénél várható volt.,12 nincsenek adatok arra utalnak, hogy előnyös a hormonális kezelés önmagában a kezelés Asherman, de azoknál a betegeknél, akik már nem kívánnak termékenység, progesztációs terápia lehet használni, hogy elnyomja a menstruáció és csökkenti a katameniális fájdalom.

a hiszteroszkópia megjelenése előtt a vak megközelítések voltak az ellátás színvonala. Ez magában foglalta a nyaki tapintást, a tágulást és a curettage-t. Az eredmények csak kismértékben voltak jobbak, mint a várakozással kezelt betegeknél.12 Ezek a módszerek már nem ajánlottak.14

Hysteroscopy lehetővé teszi mind a diagnózis osztályozását, mind a kezelést., A filmes adhéziók elsődleges kezelése gyakran tompa disszekcióval végezhető el a diagnosztikai hiszteroszkóp segítségével. Minden, ami több, mint minimális, filmes adhéziók, operatív lízis kell végezni. Míg a hysteroszkópos adhesiolysist rádiófrekvenciás tűkkel vagy hurkokkal, valamint a YAG lézerrel írták le, határozottan támogatjuk a hideg olló használatát az endometrium termikus sérülésének elkerülése érdekében, és minimalizáljuk a visszatérő hegképződést (5.táblázat)., A lízis transzabdominális ultrahang útmutatás alapján végezhető el, ha a betegnek nyaki tapadása van,vagy a normál anatómiai tereptárgyak nem láthatók.

teljes cavitary megsemmisítés esetén számos technikát írtak le, de nincs gondozási szabvány. Általában ezek a technikák magukban foglalják a Neo-üreg létrehozását vizuális irányítás mellett fluoroszkópiával vagy szonográfiával. Javasoljuk, hogy a pácienst ösztrogénnel alapozza meg, hogy jobban körülhatárolja az endometrium fennmaradó részeit, majd ultrahangos irányítás alatt végezzen boncolást., Véleményünk szerint nincs szerepe a laparotómiának vagy a laparoszkópiának az Asherman-kór kezdeti kezelésében.

másodlagos megelőzés
Az elsődleges hiszteroszkópos adhéziolízis általában bizonyos szintű adhéziós reformációhoz vezet. A másodlagos megelőzésre vonatkozó stratégiák minden kezelési tervben rendkívül fontosak,és számos megközelítés jól ismert. Az elméleti és intuitív előnye az ösztrogén endometrium proliferáció és a gyógyulás vezetett közel egyetemes használata kiegészítés a hormon következő kezdeti kezelés., Azonban nincsenek közzétett vizsgálatok, amelyek kifejezetten összehasonlították az ösztrogén-kiegészítést a várandós kezeléssel a kezdeti műtét után. A meta-analízis tanulmányok, amelyek magukban foglalják az ösztrogén másodlagos megelőzés nem mutatott kárt, és azt javasolta, néhány előny, de nincs jó minőségű bizonyíték, hogy erősen támogatja az ösztrogén használatát.17 nincs egyetértés az ösztrogén kezelés típusáról, dózisáról vagy időtartamáról az elsődleges sebészeti kezelést követően., Egy meta-analízis, amely a poszt-adhéziolízis kezelések összesített eredményeit vizsgálja, arra utal, hogy az ösztrogén alkalmazása a kezdeti kezelés után előnyös lehet, és nem tűnik károsnak.17 ezért továbbra is támogatjuk a nem alkalmazott ösztrogént a kezelést követő ideig, ha nem ellenjavallt.

Stents
Stents sokféle használták annak érdekében, hogy megakadályozzák reformáció hegszövet az egész endometrium üregében az elsődleges kezelést követően., Ezek közé tartoznak a szilárd akadályok, például intrauterin eszközök (IUD-k), Foley katéterek, szakács ballon méh stentek, valamint amnion graft vagy gél mátrix, például hialuronsav.

az IUD-kat történelmileg mechanikus gátként használták a méh falai között a hiszteroszkópos adhesiolízis után, de az inert IUD megszerzésének nehézségei miatt nem részesültek előnyben. Mind a pro-gyulladásos réz-IUD, mind az endometrium-elnyomó levonorgesztrel-eluáló intrauterin rendszer rosszul alkalmas az endometrium helyreállítására.,

jelenleg a leggyakrabban használt stent egy felfújt gyermekgyógyászati Foley katéter vagy szakács ballon méh Stent. Ez általában 3-14 napig marad a helyén. Egy nonrandomizált vizsgálat, amely a Foley katétert egy IUD-hoz hasonlította, a Foley katétert részesítette előnyben.18 tanulmány azt is sugallja, hogy a Foley katéterrel való fertőzés kockázata alacsony.19 Egy randomizált tanulmány használatát is beleértve egy amnion graft amellett, hogy a Foley-katéter bizonyította csökkent összenövések a szünetben hiszteroszkópia használatakor a graft.,20 folyamatban lévő kutatás, amely az őssejtek további felhasználásait vizsgálja a visszatérő IUAs kezelésében, ígéretét mutatja, de ez a terápia még mindig vizsgálati.

A hialuronsav gélt a műtét kiegészítéseként vizsgálták. Egy 2003-as randomizált, kontrollos vizsgálat a gél elhelyezését követően csökkent iua képződést mutatott, szemben a kezelés nélküli kezeléssel.21 egy újabb retrospektív kohorsz vizsgálatban, amely a különböző stentelési lehetőségeket vizsgálta, nem találtak különbséget a kontrollcsoport és a hialuronsav csoport között.,20. Megjegyzés: Ez a tanulmány megállapította, hogy a Foley katéterrel történő stentelés jobb, mint mind a kezelés nélkül, mind a többi értékelt stent.

Soros adhézió
az alkalmazott prevenciós módszertől függetlenül a betegek egyharmada és kétharmada későbbi adhéziót képez.14 Az endometrium üregének értékelését a kezdeti műtét után kell elvégezni, általában HSG-vel vagy ismételt hiszteroszkópiával. A hiszteroszkópia 2-3 hetes időközönként történő megismétlése megszakíthatja az adhéziós reformációt, és lehetővé teszi az adhéziók képződésének egyszerű kezelését., Ezt a kezelést addig lehet folytatni, amíg további tapadási reformáció nem figyelhető meg. Azoknál a betegeknél, akiknél ezt a megközelítést alkalmazták, a követő hiszteroszkópiák átlagos és medián száma három volt, és a menstruációs és termékenységi eredmények hasonlóak voltak a stent alkalmazásával járó egyéb megközelítésekhez.22

Office vs. vagy
általában az iua-nak alacsony a vaszkularitása és a beidegzése, ami ideálissá teszi ezeket az eseteket egy irodai megközelítéshez. Egy tanulmány megállapította, hogy a betegek 87,6% – a tolerálta az irodai hiszteroszkópiát.,23 tekintettel arra, hogy az adhéziós reformáció nagy valószínűséggel következik be a kezdeti adhéziolízist követően, soros eljárások indokoltak. Ezen eljárások irodai alapú megközelítése minimalizálja a költségeket és maximalizálja a betegek kényelmét. A szülés utáni betegeknél, akiknél intrauterin hegesedés alakul ki, az amenorrhoea elvárása általában a betegség késleltetett felismeréséhez vezet, ami az előzményes méhkárosodás érzelmi traumáját alkotja. Az irodaalapú megközelítés kevésbé tolakodó és átlátható jellegét érzelmileg gyógyítónak találjuk.,

A gyakorlatban
bevétele Után egy részletes története, egy gyors vizsgálat, ha Asherman van gyanúja, általában a menetrend a beteg az office-alapú lehetőségét. Időnként közvetlenül a műtőbe költözünk, ha a beteg súlyos intoleranciát jelentett a HSG/SIS-ről, vagy nem tolerálja az irodai kismedencei vizsgálatot. Megpróbáljuk a hiszteroszkópiát a páciens menstruációs ciklusának korai proliferatív fázisára időzíteni, vagy progesztációs terápiát alkalmazunk a menstruáló betegek vizualizációjának optimalizálására.,

a betegeknek azt tanácsolják, hogy 1 órával az eljárás előtt nagy dózisú, nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszert vegyenek be. Egy 3-5 mm-es merev hysteroszkópot használnak egy 5 francia munkacsatornával, amely lehetővé teszi hideg félig merev olló használatát. Az endometriumhoz való hozzáféréshez vaginoszkópiát használunk (6. táblázat), mivel jobban tolerálható, mint egy speculum és tenaculum. A dilatációra ritkán van szükség, így a paracervikális blokkok kevés haszonnal járnak. Distention használjuk 1-3-L nyomás zacskó normál sóoldat, cystoscopy cső, és passzív ki áramlását egy alsó fenék kendő., Az eljárások általában 2-20 percig tartanak, és jól tolerálhatóak. Az adhéziolízist nyersen vagy ollóval végezzük. Amikor az ollót használjuk, a filmszerű tapadásoktól az ablakokon át a sűrű tapadásokig haladunk, amelyek a középvonalban vannak. A kis zsebek finoman tágíthatók a hiszteroszkóp vagy a zárt olló segítségével. Ha lehetséges, a petevezeték ostia használják tereptárgyak, hogy létrehozza a normál üreg mérete és alakja. Általában transzabdominális szonográfiát alkalmazunk amenorrhoeás betegeknél, akiknél nyaki hegesedésre és/vagy súlyos intrauterin hegesedésre számítunk.,

jelentős adhesiolysis után napi orális ösztradiolt (2 mg po naponta kétszer) írunk elő, kivéve, ha másképp ellenjavallt. A gyógyszert általában a beteg kezelésének befejezése után folytatják. Nem használjuk a beavatkozás utáni stent, többnyire másodlagos beteg diszkomfort és az elméleti fertőzés kockázatát, de úgy gondoljuk, hogy ez egy ésszerű lehetőség. Gyakorlatunkban mindig ismételt hiszteroszkópos vizsgálatot végzünk, és azt tanácsoljuk a betegeknek, hogy gyakran több/soros eljárásra van szükség., A következő hiszteroszkópos reszekciókat
2-3 hetes időközönként folytatjuk, amíg a normál üreg megmarad. Ha ösztradiolt használnak, a végleges eljárást követően megszűnik. A kezelési folyamat bármely pontján nem használunk rutinszerűen antibiotikumokat.

elsődleges és korai megelőzés
mivel tudjuk, hogy milyen eljárások és tényezők teszik a betegeket a legnagyobb kockázatnak az IUA és a szekvela későbbi kialakulása szempontjából, ob/gyns-ként el kell kezdenünk gondolkodni az elsődleges megelőzésről., A méhkezelés során, különösen a szülés utáni betegeknél, javasoljuk a sebészeti technika módosítását a méhen belüli trauma minimalizálása érdekében. Ez magában foglalja a vak teljes üreg éles curettage elkerülését, ha célzott hysteroszkópos reszekció lehetséges.

A legfrissebb adatok némi előnyt mutattak a hialuronsav gél elhelyezésére a D szívást követően& C. 31 erősen ajánljuk a tapadásképződés kockázatával járó eljárások utáni nyomon követési irodai hiszteroszkópiát is., Ezek közé tartoznak a következők: nagyobb hiszteroszkópos myomectomiák, különösen a többszörös fibroidokkal resected; laparoszkópos vagy nyitott myomectomiák, ahol a fibroidok ütköztek vagy beléptek az üregbe; valamint hiszteroszkópos septum resections. Végül, azt is javasoljuk, hogy a szülészeti kollégák megvitassák kockázata IUA a betegek, akik peripartum D&Cs pedig javasoljuk, hysteroscopic értékelés után 6 hétig a hüvelyi szülés 3 hónap császármetszés szállítás, egyszer összenövések volna ideje, formája, de még mindig viszonylag egyszerűen megoldható.