A PROGNÓZIS AZ ORVOSI KÓMA | Lapjában Neurológia, Idegsebészet & Pszichiátria

MEGHATÁROZÓ PROGNÓZIS

az advent A szív-tüdő újraélesztés során az 1960-as években, együtt a fejlődés, az intenzív ellátás, gyógyszer, létre kell technikák azonosítása prognózis a korai során kóma., A félelem, hogy a nagy számok, a betegek újraélesztett után kábítószer-túladagolás, trauma vagy oxigénhiányos sérülés lehet túlélni egy vegetatív állapot, vagy, hogy a költséges támogatási pocsékolás lenne a betegek, akik insentient eredményezte, hogy több mint 70 papírokat során az elmúlt 40 évben próbál fejleszteni klinikai skálák, elektrofiziológiai technikák, képalkotó rendszerek, valamint a laboratóriumi vizsgálatok, hogy jósolni a várható kimenetele a beteg egyéni.,1-4 Sajnálatos módon a kómában lévő prognosztikai jelekről szóló jelentések többsége kis számú beteget foglal magában, retrospektív vagy olyan rosszul definiálja az eredményt, hogy a megfelelő statisztikai validálás lehetetlen. Kevés jelentés részletezi az egyes tesztek specifikusságára vonatkozó konfidenciakorlátokat, és az első vizsgálatok szinte mindig retrospektívak voltak, és a kóma hosszát vagy a motorreakciók hiányát a rossz prognózisra utalták.,

a potenciális prognosztikai előnynek tekinthető tényezők a klinikai, elektrofiziológiai, biokémiai és képalkotó eljárások, és mind a négy paramétert megvizsgálták és összehasonlították.,

Klinikai jellemzők

A leendő papírokat Jorgensen5 volt egy mérföldkő a módszertan meghatározása a klinikai tünetek a betegek a szívmegállás után meghatározott, több prognosztikai tényezők méltó pontossággal: a fellendülés a pupilla lámpa reflex belül 12 perc volt összeegyeztethető-e neurológiai túlélésre, mivel a hiánya, a pupilla lámpa reflex után 28 perc jelezte, hogy neurológiai helyreállítási nem valószínű., Ezek a papírok néhány információt szolgáltattak az EEG prediktív értékéről is, amelyet a vizsgálatok során megfigyeltek; leginkább az, hogy 37/125 olyan beteg, akinek nincs kimutatható kortikális aktivitása közvetlenül a cardiopulmonalis újraélesztés után. E vizsgálatok korlátozása az volt, hogy nem minden beteg volt kómás, és a túlélésen vagy a halálon kívüli eredménykategóriákat nem határozták meg.,

az USA-ban és az Egyesült Királyságban toborzott 500 betegből álló és Levy és kollégái által jelentett kohort6 prospektíven ellenőrizték, és egyértelműen meghatározták a kóma és az eredménykategóriák szintjét. Minden egyes diagnosztikai csoportban elegendő beteg volt ahhoz, hogy érdemi eredményeket lehessen elérni, és a vizsgálat nagy mérete azt jelentette, hogy mind a vizsgálatok specifikusságát, mind érzékenységét meg lehetett vizsgálni, valamint konfidencia intervallumokat lehetett biztosítani., A betegeket akkor vonták be, ha kómában voltak, azaz Glasgow kóma pontszám 2:4:2 (szemnyitás: motor: verbális) vagy kevesebb, több mint hat órán keresztül, és a kóma oka ismert volt. A traumás kómát kizárták. Az eredményt ötpontos skálán legfeljebb egy éves időközönként határozták meg: halál, növényzet, súlyos fogyatékosság, mérsékelt fogyatékosság vagy jó helyreállítás. Az összesített eredmény gyenge volt, az 500 betegből mindössze 10% – uk gyógyult jól, 63% – uk pedig kómából való felépülés vagy csak a vegetáció szintjére való felépülés nélkül halt meg.,

ezek a vizsgálatok négy fontos klinikai jellemzőt azonosítottak, amelyek segítenek meghatározni a prognózist: az etiológiát, a kóma mélységét, a kóma időtartamát és a klinikai tüneteket.

Aetiológia

a kóma kimenetele a fizikai jelektől, a kóma mélységétől vagy a kóma hosszától független okhoz kapcsolódik. Ez a legfontosabb, és látható a legtöbb drámai kómában okozta kábítószer-túladagolás. Minden ilyen beteget potenciálisan megmenthetőnek és jó prognózissal kell tekinteni, feltéve, hogy azok támogathatók, és a kóma időszakában elkerülhetők a szövődmények., Betegek kábítószer-túladagolás kóma gyakran jelennek meg mélyen kómás depressziós agytörzs reflexek, mert a hatások a gyógyszerek az agytörzs, mégis mutathat aránytalanul magas szintű motoros aktivitás. Általánosságban elmondható, hogy a kóma metabolikus okai jobb prognózissal rendelkeznek, mint az anoxikus–ischaemiás okok. A cerebrovascularis betegség (subarachnoidalis vérzés vagy stroke) a legrosszabb prognózist hordozza (1. táblázat). Látható, hogy a jó gyógyulás valószínűsége minden betegnél csak 10%., Ez kevesebb, mint 5% azoknál, akik subarachnoidalis vérzést vagy stroke-ot szenvedtek, körülbelül 10% a hypoxiás-ischaemiás sérülésben szenvedőknél, de legfeljebb 25% a kóma metabolikus vagy fertőző okaiban. Az is nyilvánvaló, hogy a hipoxiás-ischaemiás sérülés a legvalószínűbb, amely vegetatív állapot kialakulásához vezet; az ilyen betegek 20% – ánál ez volt a legmagasabb szint, amelyet valaha elértek.,

Mélysége kóma

A szintre, kóma mérve a Glasgow coma skála prediktív eredményéről. Még hat óra kóma után is nyilvánvaló, hogy a hierarchikus skálán magasabb szintű betegek jobb eredményt mutatnak (2.táblázat)., A kóma kialakulását követő hat órán belül azoknak a betegeknek, akiknek a szeme nyitva van, majdnem minden ötödik esélyük van a jó gyógyulásra, míg azoknak, akiknek nincs 10 esélyük. Azoknak, akik nem mutatnak motoros választ, 3% esélyük van a jó helyreállításra, míg azoknak, akik hajlítást mutatnak, jobb, mint 15% esélyük van. Azok, akik nem tesznek zajt, csak 8% esélyük van a jó helyreállításra, míg azoknak, akik nyögnek, 30% esélyük van erre.,

Időtartama kóma

A hosszabb egy beteg továbbra is kómában van a szegényebb, a vagy a lehetőséget a hasznosítás, valamint a nagyobb az esély, hogy ő belép egy vegetatív állapotban (3.táblázat). A harmadik napra a mérsékelt vagy jó gyógyulás esélye csak 7% – ra csökken, a 14.napra pedig 2% – ra csökken., Az első hét végére azoknak a betegeknek a fele, akik még nem gyógyultak meg, vegetatív állapotban vannak.

Klinikai tünetek

A legfontosabb klinikai tünetek azonosítása, azok a betegek egy szegény eredmény az agytörzsi reflexek, az egyszerű vizsgálatok a szaruhártya reflexek, valamint pupilla válaszok alapján meghatározott Jorgensen,5 továbbra is fontos (4.táblázat)., Például a 90 beteg közül, akiknek 24 óra alatt hiányzott a szaruhártya reflexe, egyik sem maradt fenn.

voltak 210 betegek oxigénhiányos ischaemiás sérülés, 52 akiknek nem volt pupilla reflexek 24 óra haltak meg (5.táblázat). A harmadik napon a betegek közül 70-en a megvonásnál gyengébb motoros választ kaptak, és valamennyien meghaltak., A hetedik napon 26 olyan beteg volt, akiknek nem volt spontán szemmozgása, és mind meghaltak. Az egyes kritériumokra vonatkozó 95% – os konfidencia-intervallumokat a táblázat tartalmazza, és bár ez egy nagy tanulmány volt, egyetlen jel pozitív prediktív értéke korlátozott.,7 vannak olyan klinikai tünetek, amelyek jó eredményt jósolnak: a nystagmus kialakulása az oculovestibularis vizsgálat során vagy bármely felismerhető szó vokalizációja 48 órán belül 50% – os valószínűséget jelez a jó gyógyulásra, és a motor lokalizációjának jelenléte az első 24 órában 20% – os esélyt jelent a jó gyógyulásra.,

egyetlen klinikai jel jelentős, mint egy mutató, rossz prognózisú az egyes betegek, de kombinációja klinikai jelei lehetnek potenciálisan javítja a pontosságot prognózis; ez által elemzett, Illeték, valamint a kollégák.,6 bár segít megjósolni a jó prognózist azoknál a betegeknél, akiknek a betegség korai szakaszában voltak vagy visszanyerték néhány klinikai tünetét, nem tudja kiküszöbölni azt a kis lehetőséget, hogy egyes betegek, akiknél a kóma korai szakaszában fontos válaszok hiányoznak, végül jó gyógyulást eredményezhetnek (6.táblázat).,

a Későbbi tanulmányok, beleértve a klinikai laboratóriumi vizsgálatok jellemzői (motor válasz pupilla lámpa válasz, spontán szem mozgását, valamint a vér glükóz), hogy a gyártás egy “ébredés” score8provide hamis pozitív arány közel 16% – át, ezért kevésbé pontos, mint az egyéni klinikai jellemzők egyedül.,

elektrofiziológia

az elmúlt 20 évben egyre inkább tanulmányozták a neurofiziológiai vizsgálatok lehetőségét, beleértve az elektroencefalogramot (EEG) és a kiváltott potenciált, ami pontosabb indikátorokat biztosít a prognózishoz. A kóma öt fokozata nemzetközileg elfogadott: alfa ritmus, domináns téta, diffúz domináns delta, burst szuppresszió és izoelektromos.,9 A 48 órát, ezek a jegyek nyújt jóslat pontossággal mintegy 88% – a dátum úgy tűnik, hogy az értékelés a tömörített spektrális tömbök egy “agy monitor” nem valószínű, hogy javít, hogy a biztosított által klinikai vizsgálat, illetve a standard EEG.

a kiváltott potenciális vizsgálatokat egyesek úgy vélik,hogy nagyobb pontosságot biztosítanak, mint a klinikai módszerekkel lehetséges., Különösen a kétoldalú hiánya N20 SSEP kóma után 72 órán belül kell tekinteni a legtöbb értelmes, hasznos változó előrejelzésére, hogy szegény eredmény az oxigénhiányos–ischaemiás kóma,10 bár az idézett adatok a szerzők a sajátossága, az érzékenység nem jobb, mint a hiánya pupillareflex 72 óra, vagy a hiánya válaszreakció. Az agytörzs által kiváltott választ és a szomatoszenzoros kiváltott potenciált a lehetséges segédanyagként tanulmányozták az agytörzs halálának felismerésére11 és a kimenetel előrejelzésében.,12

az elektrofiziológiai folyamatok értékét leíró szerzők ritkán veszik figyelembe az ilyen intézkedések végrehajtásának technikai problémáját egy forgalmas intenzív osztály körülményei között, ahol jelentős elektromos interferencia lehetséges forrásai vannak.

Biokémia

biokémiai vizsgálatok, vagy az agyi anyagcsere-sebesség az oxigén vagy a vegyi anyagok koncentrációja a cerebrospinális folyadékban úgy gondolják, hogy jelzi a szövetkárosodás, mint például az agy típusú kreatin-kináz és neuron specifikus enoláz, összefüggésbe hozták az eredménnyel., Az érzékenység csak a sorrendben 74%, bár a specificitás azt állítják, hogy olyan magas, mint 100%, 13 problémák valószínűleg előfordulnak olyan körülmények között, mint a bronchogén neoplazma és más helyzetekben, ahol az enzimek lehet hamisan emelt.

Képalkotó

Képalkotó eljárások, beleértve a komputertomográfia, mágneses rezonancia, egyetlen foton kibocsátás komputertomográfia, együtt mérési módszert a vér áramlását az igazolt felhasználás meghatározásánál a diagnózis a kóma pedig azonosító agytörzsi halál; azonban az érték a jóslat nem jobb, mint a klinikai tünetek., Még az agyi anyagcsere-sebesség alkalmazása az oxigén esetében is csak a betegek körülbelül 82% – ánál teszi lehetővé az eredmény helyes előrejelzését,14 bár a mágneses rezonancia spektroszkópia további és jobb információkat szolgáltathat a jövőben.