Aivohermon IV (Trochlear Hermo) Vamma

57-vuotias mies valittaa pystysuora kaksoiskuvat jälkeen pään vamma

Anthony J. Klauer BA, Christopher A. Kirkpatrick MD, Matthew J. Thurtell MBBS, MSc

10. marraskuuta 2015

Chief Valitus: ”Double vision”

Historia Nykyinen Sairaus

57-vuotias mies esitti valituksen kaksoiskuvat jälkeen pään vamma viikkoa ennen. Hän seisoi jakkara vaihtamaan lamppu keittiössä, kun hän menetti tasapainonsa, kaatui laatoitettu keittiön lattia, ja iski päänsä., Hän menetti tajuntansa alle 1 minuutiksi. Hän huomasi diplopian heti heräämisen jälkeen, mutta hänellä ei ollut muita neurologisia oireita. Hän esittäytyi paikalliselle hätäkeskukselleen arvioitavaksi. Magneettikuvaus (MK) hänen aivoistaan oli paljastumaton ja tietokonetomografia (CT) ei osoittanut kehämurtumia.

Hänen kaksoiskuvat jatkui, kehotukset hänen ensimmäinen vierailu meidän klinikalla. Diplopia ei ollut pahentunut tai parantunut alkamisesta. Hän kuvaili kivuton, kiikari, pystysuora kaksoiskuvat, joka paheni, kun hän katsoi vasemmalle, mutta parani, kun hän kallisti päätään vasemmalle., Hänen mielestään diplopia oli huonompi, kun hän yritti lukea. Hän oli sulkenut toisen silmän helpottaakseen oireitaan.,

Viime Silmän Historia

• Presbyopia
• Ei ole aiempaa silmän leikkaus tai trauma
• Ei historia lapsuuden karsastus tai amblyopia

Past Lääketieteen Historian

• Nivelrikko
• Negatiivinen diabetes, verenpainetauti, hyperlipidemia, tai kilpirauhasen sairaus

Lääkkeitä

• Aspiriini

Perheen Historia

• Ei-maksuihin

Sosiaalinen Historia

• Hän hyväksyi erittäin harvinainen alkoholin kulutus ja kiisti minkään nykyisen tai viimeisen tupakan tai laittomien huumeiden käyttö.,

Katsaus Järjestelmät

• Negatiivinen ptoosi, anisocoria, äänihäiriöt, nielemisvaikeudet, hengenahdistus, kuume, huimaus, epätasapaino tai päänsärkyä., ei suhteellinen afferenttien pupillin vika (RAPD)

Silmänpaine (IOP)

• OD: 11 mmHg
• KÄYTTÖJÄRJESTELMÄ: 12 mmHg

Vastakkainasettelua Visuaalinen Kentät

• Koko OU

Liikkuvuus (Luvut 1 & 2)

• Lievä tai kohtalainen infraduction alijäämä ja supraduction liikaa adduktio OD

Tasaus (Luvut 1 & 2)

• Vaihtoehtoinen asentoa: vasen pään kallistus
• 18 prisman diopterin (PD) oikea hypertropia (RHT) se kasvoi 25 PD vasemmalla katseen ja 25 PD oikea kallistus., Eu RHT parani 10 PD vasemmalla pään kallistus ja hieman huonontunut 20 PD kanssa downgaze
• 7 astetta excyclotorsion kaksinkertainen Maddox rod (DMR) testaus

Viilto Lamppu Tentti

• Ulkoinen/Kannet/Ripset: Normaali OU
• Sidekalvon/Kovakalvon: Selkeä ja rauhallinen OU
• Sarveiskalvon: Poista OU
• etukammion: Syvä ja hiljainen OU
• Iris: Normaali OU
• Linssi: 1+ ydinvoima-tauti OU

Laajentuneet Silmänpohjan Tentti (Kuva 3)

• Excyclotorsion OD
• Lasiaisen: Normaali OU
• Levy: Normaali OU
• Cup-to-Disc-Suhde: 0.,1 OU
• Makulan: Normaali OU
• – Alukset: Normaali OU
• Periferia: Normaali OU

DIAGNOOSI

Traumaattinen oikea aivohermon (CN) IV-vamma

KLIINISEN

kun otetaan Huomioon välittömät, kivuton puhkeamista pystysuora kaksoiskuvat positiivinen Puistot-Bielschowsky 3-step-testi (katso ”Kliiniset Piirteet ja Arviointi” alla) oikea CN-IV-vamma ilman verisuonten riskitekijät, negatiivinen aivokuvantamalla, ja asettamisessa viime suljettu pään vamma – diagnoosi traumaattinen oikea CN-IV (trochlear hermo) vamma oli tehty.,

Koska incomitant luonne hänen vinoutuminen ja silmänpohjan vääntö oikealla, lisäksi potilas ei halua käyttää silmälaseja, se valittiin ole tarjota väliaikaista oireenmukaista hoitoa Fresnel-prisma. Potilasta hoidettiin oikealla silmällään okkluusiohoidolla (patch). Hänen follow-up-tapaaminen 3 kuukautta myöhemmin, hän kertoi päätöslauselman hänen kaksoiskuvat. Hänen linjauksensa ja liikkuvuutensa olivat palautuneet normaaliksi.,

KESKUSTELUA

Opiskelija

aivohermon IV (trochlear hermo) on somaattinen motorinen hermo, joka innervates superior vino lihas, joka intorts, infraducts, ja sieppaa maailmaa. Ydin CN-IV piilee tasolla inferior colliculus vuonna tegmentum keskiaivojen. CN-IV fascicle decussates että vastakkaisen puolen superior (anterior) medullaarinen velum katon neljännen kammion ennen poistumista selkä aivorungon., Sen jälkeen, kun se lähtee aivorungossa, CN-IV-käyrät ympäri aivojen kanta sivusuunnassa superior rajalla pons, kehittyvien ventrally välillä posterior aivojen ja erinomaiset pikkuaivojen valtimoita pitkin CN-III. Sen reitti jatkuu anteriorisesti lävistää dura rajoilla tentorium cerebelli, osaksi syvä sinus pitkin sivusuunnassa seinään, ennen radan läpi erilaisia kiertoradan halkeama ylivoimainen annulus Zinn. Sieltä se kulkee ventraalisesti ja mediaalisesti ylivertaisen vino.,

Patofysiologia ja Etiologia

CN-IV on pisin kallonsisäinen aikana kallon hermoja ja on vain hermo poistua aivorungon dorsally. Näin ollen se on erityisen altis vaurioille pään trauma. Trauma osuus on noin 44 prosenttia hankki trochlear hermo palsies, jossa lähes 25% tapauksista on kahden-ja, näin ollen, se on yleisin etiologia hankittu CN-IV-vamma . Noin 75% kaikista CN IV-nynnyistä on synnynnäisiä ja lapsipotilaista lähes 50% synnynnäisiä ., Tarkka syy synnynnäinen CN-IV-vamma on usein epävarma, mutta se on arveltu, että se voi johtaa hypoplasia CN-IV ydin, syntymän trauma, poikkeava lihaksen lisäys, lihasten fibroosi, rakenteellisia poikkeavuuksia jänne, tai huonompi vino lihas poikkeavuuksia .

CN IV: ään vaikuttavia leesioita voi esiintyä missä tahansa sen radan varrella keskiraivosta kiertoradalle., Vauriot vaikuttavat CN-IV ydin voi syntyä verenvuoto, sydäninfarkti/aivohalvaus, trauma/kirurgiset vahinkoa, tai myeliinikatoa, keskiaivojen ja johtaa toimintahäiriö vastakkaisen superior vino lihas. Sekä yksipuolisia että kahdenvälisiä ylivertaisia vino-pareseja on raportoitu dorsaalisen midbrain-oireyhtymän yhteydessä. Koska oculosympathetic kuituja matkustaa oppilas laskeutua vieressä CN-IV fascicle aivorungon, vaurio tällä alueella voi antaa vastakkaisen superior vino pareesi, jossa on ipsilateral Hornerin oireyhtymä.,

Koska hermo kuidut poistua aivorungon ja anna subaraknoidaalinen tilaa, ne ovat erityisen alttiita vahinkoa pään vamma johtaa yksipuolisten tai kahdenvälisten superior vino pareses. Takaraivo ja edestä vaikutus voi aiheuttaa kahden CN-IV palsies, koska ruhje siinä vaiheessa decussation hermoja tai yksipuolinen halvaus johtuu joko puristus tai leikkaus yksittäisten hermo, jonka tentorium. CN IV: n vaurioituminen voi tapahtua jopa näennäisesti lievien päävammojen yhteydessä ilman tajunnanmenetystä. Puristus kasvaimia, jotka muodostavat tässä tilassa (ts., ensisijainen kasvaimia tai metastaaseja), sekä luontainen kasvaimet neljäs hermo itse (eli schwanommas) voi myös aiheuttaa CN-IV-vamma. Tulehdus johtuu tarttuva tauti (esim. bakteeriperäinen aivokalvontulehdus) tai koska ensisijainen tulehduksellinen sairaus (esim. sarkoidoosi) joskus aiheuttaa CN-IV-vamma. Subaraknoiditilassa CN IV saa verensä ylivertaisen pikkuaivovaltimon oksilta. Perfuusion menetys vasan nervorum-hermolle johtaa mikrovaskulaariseen (iskeemiseen) CN IV-halvaukseen., Mikrovaskulaarinen CN-IV-vamma ilmenee yleensä potilaat yli 50-vuotiaita, jotka ovat riskitekijöitä pieni alus tauti (esim. verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes, tupakointi). CN IV-halvaukseen liittyy tyypillisesti periorbitaalista kipua, joka voi olla vaikeaa. Mikrovaskulaarinen iskemia on toiseksi yleisin hankitun CN IV-halvauksen aiheuttaja.

Se on harvinaista nähdä eristetty CN-IV-vamma päässä vaurioita syvä sinus koska läsnäolo muiden kallon hermoja kulkee vaikka tätä tilaa., Trauma, sekä herpes zoster, tulehdus, aneurysmaisia puristus, ja neoplastisia pakkaus ovat yleisimpiä syitä vahinkoa CN-IV tällä alueella, mutta, jälleen, nämä yhteisöt eivät yleensä aiheuta yksittäinen CN-IV-vamma. Samoin vaurioita kiertoradalla aiheuttaa CN-IV-vamma ovat myös yleisesti nähty yhdessä muun aivohermon palsies ja silmäkuopan merkkejä, kuten chemosis, proptosis, ja sidekalvon injektio., Trauma, tulehdus, tai mass effect kiertoradalla voi vahingoittaa hermo, mutta voisi myös vaikuttaa trokleassa,, superior vino lihas, tai superior vino jänne. Vaikka jättiläissoluarteriitti on harvinainen, se voi aiheuttaa kallon mononeuropatiaa, ja se on seulottava asianmukaisissa populaatioissa.

Kliiniset Piirteet ja Arviointi

Potilailla, joilla on hankittu CN-IV-vamma yleensä läsnä akuutti, kiikari pystysuora tai vino kaksoiskuvat, että voi olla vääntö komponentin., Myös kaksoiskuvat on yleensä huonompi katse alas (näin ollen he usein valittavat vaikeuksia lukemisen) ja sivusuunnassa katse kohti vastakkaisen puolen. Potilas voi hyväksyä korvaavan vastakkaisen pään kallistus. Karsastus mittaukset näyttää incomitant hypertropia, joka voidaan objektiivisesti mitata kattavat testaus-ja prisma-neutralointi eri katseensa kantoja ja pää kallistuu. Maddox rod-tai red filter-testauksesta voi olla hyötyä arvioitaessa pienempiä virhetasoja., Hypertropia pahenee hypertropisen silmän adduktiolla ja pään kallistuksella ipsilateraaliselle puolelle. Se liittyy tyypillisesti excyclotorsion vaikuttaa silmän vaihtelevat 1-8 astetta Amplitudi. Se hypertropia pahenee, kun silmään on yhdistetyt polymeeriset, koska superior vino on infraductor silmän tässä asennossa; sen heikkous on ilmeinen, koska ei ole oppositiota sen antagonisti lihasten, huonompi vino, tässä asennossa., Se hypertropia pahenee ipsilateral pään kallistus koska tämä asema stimuloi tasapainoelimen-okulaarinen refleksi ajettu silmän counter-roll, joka aktivoi ipsilateral intorters (superior vino ja superior rectus) ja vastakkaisen extorters (huonompi vino ja huonompi rectus). Kun ipsilateral superior vino on heikko, ipsilateral superior rectus toimii yksin intorsion tässä ominaisuudessa, mutta toissijaisesti pahentaa hypertropia nostamalla silmään ., Se excyclotorsion tulokset alennettua incyclotorsion of the ipsilateral silmä, joka voidaan kliinisesti arvioida kaksinkertainen Maddox rod testaus tai tavoite silmänpohjan vääntö siitä, laajentuneet silmänpohjatutkimusta. Lisäksi pieni esotropia saattaa löytyä alas katseesta, sillä ylivertainen Vino on myös heikko sieppaaja. Ipsilateral superior vino voi olla alitoimintaa, johon liittyy ipsilateral inferior vino-ylitoimintaa versioiden arvioinnissa, mutta versiot voivat myös vaikuttaa normaaleilta., Tämän vuoksi CN IV palsy-diagnoosia ei tehdä versioilla, vaan Parks-Bielschowsky-kolmivaiheisella testillä (katso video).

äkillinen hankittu CN-IV-vamma ei ollut pään vamma tai kivulias puhkeamista potilaalla, joka on riskitekijöitä pieni alus tauti (esim. verenpainetauti, hyperlipidemia, diabetes), pitäisi harkita muita neurologisia työ-ja aivokuvantamisen jos kliininen tilanne vaatii, erityisesti jos siihen liittyy muita neurologisia merkkejä tai oireita.,

Kahdenvälisiä CN-IV palsies yleensä läsnä suuri V-kuvio esotropia (yleensä enemmän kuin 25 PD muutos upgaze että downgaze). Tavaramerkki ominaisuus kahdenvälisten CN-IV palsies on läsnäolo vuorotellen hyper-poikkeamat katseet ja pää kallistuu (toisin sanoen, oikeus hypertropia vuonna katse vasemmalle ja oikealle kallistaa, että muutokset vasen hypertropia juuri katseen ja lähti tilt). Kärsivät potilaat usein raportti vääntö komponentin heidän kaksoiskuvat, koska se on yhteistä heille on excyclotorsion 10 astetta tai enemmän välillä silmät. Jotkut Kahdenkeskiset CN IV-palsiat saattavat olla ” naamioituneita.,”Näissä tapauksissa toisen silmän halvaus ilmenee vasta, kun alkuperäinen halvaus on kirurgisesti hoidettu. Toisen halvauksen ilmaantuminen leikkauksen jälkeen voi kestää päiviä, viikkoja tai kuukausia. Arvioitaessa potilaan mahdollista naamioitu kahdenvälisiä CN-IV-vamma, silmänpohjan tutkimus tai valokuvaus arvioida tavoitteen vääntö olisi katsottava, lisäksi kaksinkertaistaa Maddox rod testausta ja mittauksia korkea-asteen kannat-erityisesti katseen ylös ja oikealle ja ylös ja vasemmalle.,

Potilailla, joilla on synnynnäinen CN-IV palsies usein läsnä myöhemmin elämässä, koska vajaatoiminnan alkaen asteittainen menetys fusional amplitudit, että mukana ikääntyminen. Nämä potilaat ovat yleensä näyttö suurempi kuin normaali pystysuora fusional amplitudit (esim. 10-15 PD, jossa on normaali 1-3 PD) ja voi ilmoittaa historia ajoittainen kahtena näkeminen, kun he ovat väsyneitä tai huonosti ja kokemus ongelmia, kuten kaksoiskuvat tai astenopia, kun käsittelyssä, koska poikkeama kasvaa downgaze., Se voi olla hyödyllistä tutkia vanhoja valokuvia tai potilaan ajokortti arvioida pitkäaikainen pään kallistus (silmän torticollis). Kasvojen epäsymmetria (hemifacial microsomia) niiden suosiman pään kallistuksen puolella voidaan myös havaita.

Hoito ja Ennuste

hoito CN-IV-vamma sisältää sekä ei-kirurgiset ja kirurgiset toimenpiteet; merkinnät vaihtelevat etiologia. Monet akuutit hankitut CN IV-palsy-tapaukset häviävät itsestään ajan myötä. Näissä tapauksissa hoito on vain tilapäistä ja suunnattu oireiden lievittämiseen, kunnes tila paranee., Hallinnan vaihtoehdot ovat suositella, poikkeava pään asennot lievittää syklo-pystysuora kaksoiskuvat, prismat kompensoimaan kaksoiskuvat ensisijainen katseen, tai tukos (kauneuspilkku), että paretic silmään. Johdon kanssa prism voi olla haastavaa, koska incomitant luonne poikkeama, varsinkin kun on vääntö komponentin poikkeama. Botulinumtoksiini-injektion jälkeen huonompi vino lihas on käytetty vaihtelevalla menestyksellä vähentää hyper-poikkeama ja siten lievittää kaksoiskuvat palautumisen aikana., Mikrovaskulaarinen CN-IV palsies yleensä häviävät itsestään 3-4 kuukauden kuluessa ja vaadi jatkokäsittelyä ulkopuolella oireenmukainen purennan tai prisman jos kaksoiskuvat jatkuu. Jos oletettu mikrovaskulaarinen CN IV-halvaus ei parane spontaanisti odotetulla tavalla, on syytä tutkia vaihtoehtoinen etiologia. Vaikka monet osti CN-IV palsies täysin toipua, toiset vain osittain takaisin, kun taas toiset osoittavat hyvin vähän parannusta., Yksi tutkimus raportoi, että vähintään 82% potilaista, joilla on hankittu CN-IV palsies ssa osittainen elpyminen 6 kuukauden aikana, 52% osoittaa täydellinen toipuminen 6-kuukauden aikana . Potilaat, joilla oli CN IV-vamma tai mikrovaskulaarinen iskemia, toipuivat todennäköisimmin. Elpymisen aikaa 6-12 kuukautta myöhemmin vakautta linjaus mittaukset on suositeltavaa, ennen kuin suoritat karsastus leikkaus. Karsastus leikkaus on ilmoitettu synnynnäisiä ja ei-toipunut, hankittu CN-IV palsies palauttamiseksi verkostotyöskentely, lievittää kaksoiskuvat ja/tai lievittää poikkeava pään paikannus., Mahdollisia menettelytapoja ovat vahvistaminen underacting lihas (eli superior vino tuck), heikentää ipsilateral suora antagonisti (eli huonompi vino lama), tai heikentää ikeen lihas (eli vastakkaisen huonompi rectus lama).,td>

Treatment

• Observation
• Prism
• Occlusion
• Botulinum toxin injection
• Strabismus surgery

Differential Diagnosis

• Thyroid eye disease
• Childhood strabismus
• Skew deviation
• Incomplete CN III palsy
• Myasthenia gravis
• Decompensated hyperphoria
• Adhesion syndrome
• Orbital tumor
• Congenital fibrosis syndrome
• Chronic progressive external ophthalmoplegia (CPEO)