El pronóstico del COMA médico / Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

DEFINING PROGNOSIS

el advenimiento de la reanimación cardiopulmonar durante la década de 1960, junto con los avances en la medicina de cuidados intensivos, creó la necesidad de técnicas para identificar el pronóstico temprano en el curso del coma., El temor de que un gran número de pacientes resucitados después de una sobredosis de drogas, un trauma o una lesión anóxica puedan sobrevivir en un estado vegetativo crónico o de que se desperdicie un apoyo costoso en pacientes que eran insensibles ha dado lugar a más de 70 artículos durante los últimos 40 años tratando de desarrollar escalas clínicas, técnicas electrofisiológicas, sistemas de imágenes y ensayos de laboratorio que predicen el resultado probable en el paciente individual.,1-4 lamentablemente, la mayoría de los informes sobre signos pronósticos en coma incluyen un pequeño número de pacientes, son retrospectivos o definen el resultado de manera tan pobre que es imposible una validación estadística adecuada. Pocos informes proporcionan detalles de los límites de confianza para la especificidad de las pruebas individuales, y los estudios iniciales fueron casi invariablemente retrospectivos e identificaron la duración del coma o la falta de respuestas motoras como indicativos de un mal pronóstico.,

Los Factores que podrían considerarse de posible beneficio pronóstico son clínicos, electrofisiológicos, bioquímicos e imagenológicos, y los cuatro parámetros se investigaron y compararon.,

características clínicas

Los trabajos prospectivos de Jorgensen5 fueron un hito en la metodología de identificación de signos clínicos en pacientes después de parada cardíaca y definieron varios factores pronósticos con notable precisión: la recuperación del reflejo de luz pupilar dentro de 12 minutos fue compatible con la supervivencia neurológica, mientras que la ausencia del reflejo de luz pupilar después de 28 minutos indicó que la recuperación neurológica era improbable., Estos trabajos también proporcionaron alguna información sobre el valor predictivo del EEG que fue monitoreado durante el curso de los estudios; más notablemente que 37/125 pacientes sin actividad cortical detectable inmediatamente después de la reanimación cardiopulmonar recuperaron la conciencia. La limitación de estas investigaciones fue que no todos los pacientes estaban en coma y no se definieron las categorías de desenlaces distintas de la supervivencia o la muerte.,

se realizó un seguimiento prospectivo de una cohorte de 500 pacientes reclutados en EE.UU. y el Reino Unido y notificados por Levy y collages6, y se definieron claramente el nivel de coma y las categorías de resultados. Hubo suficientes pacientes en cada uno de los grupos diagnósticos individuales para producir resultados significativos, y el gran tamaño del estudio significó que tanto la especificidad como la sensibilidad de las pruebas pudieron examinarse y proporcionarse intervalos de confianza., Se incluyó a los pacientes que habían estado en coma, definido como una puntuación de coma de Glasgow de 2: 4: 2 (Apertura de ojos: motor: verbal) o menos, durante más de seis horas y se conocía la causa del coma. Se excluyó el coma traumático. El resultado se definió en intervalos de tiempo de hasta un año en una escala de cinco puntos: muerte, vegetación, discapacidad grave, discapacidad moderada o buena recuperación. El resultado general fue pobre, con solo el 10% de los 500 pacientes haciendo una buena recuperación y el 63% muriendo sin recuperarse del coma o recuperándose solo al nivel de vegetación.,

estos estudios identificaron cuatro características clínicas importantes que ayudan a determinar el pronóstico: etiología, profundidad del coma, duración del coma y signos clínicos.

etiología

el resultado del coma se relaciona con la causa independientemente de los signos físicos, la profundidad del coma o la duración del coma. Esto es más importante y se muestra más dramáticamente en el coma causado por una sobredosis de drogas. Todos estos pacientes deben ser considerados como potencialmente salvables y con un buen pronóstico siempre que puedan ser apoyados y se eviten complicaciones durante el período de coma., Los pacientes con el coma de la sobredosis de la droga aparecen con frecuencia profundamente comatoso con reflejos deprimidos del tronco encefálico debido a los efectos de las drogas sobre el tronco encefálico, con todo pueden mostrar niveles desproporcionadamente altos de actividad motora. En general, las causas metabólicas del coma Tienen un mejor pronóstico que las causas anóxico-isquémicas. La enfermedad Cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea o ictus) presenta el peor pronóstico de la LLA (tabla 1). Se puede ver que la probabilidad de una buena recuperación en todos los pacientes es solo del 10%., Es inferior al 5% en aquellos que han sufrido hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular, alrededor del 10% en aquellos con lesión hipóxico–isquémica, pero tan alto como el 25% en aquellos causas metabólicas o infecciosas de coma. También es evidente que una lesión hipóxico–isquémica es la que tiene más probabilidades de resultar en el desarrollo de un estado vegetativo; para el 20% de estos pacientes este fue el nivel más alto que jamás alcanzaron.,

profundidad del coma

El nivel de coma medido en la escala de coma de Glasgow es predictivo del resultado. Incluso después de seis horas de coma, es evidente que los pacientes con niveles más altos en la escala jerárquica tienen un mejor resultado (Tabla 2)., Dentro de las seis horas del inicio del coma, Los pacientes que muestran apertura de los ojos tienen casi una de cada cinco probabilidades de lograr una buena recuperación, mientras que los que no tienen una de cada 10 probabilidades. Aquellos que no muestran respuesta motora tienen un 3% de probabilidad de tener una buena recuperación, mientras que aquellos que muestran flexión tienen un mejor que 15% de probabilidad. Los que no hacen ruido solo tienen un 8% de probabilidades de recuperarse bien, mientras que los que gemen tienen un 30% de probabilidades de hacerlo.,

duración del coma

cuanto más tiempo permanezca un paciente en coma, menor será su probabilidad de recuperación y mayor será la probabilidad de que entre en estado vegetativo (Tabla 3). Al tercer día, la probabilidad de lograr una recuperación moderada o buena se reduce a solo el 7%, y al día 14 es tan baja como el 2%., Al final de la primera semana, casi la mitad de los pacientes que no han recuperado la conciencia se encuentran en estado vegetativo.

signos clínicos

los signos clínicos más importantes que identifican a los pacientes con un mal desenlace son el tronco encefálico los reflejos y las pruebas simples de los reflejos corneales y las respuestas pupilares, identificadas por Jorgensen, siguen siendo importantes (tabla 4)., Por ejemplo, ninguno de los 90 pacientes que tenían reflejos corneales ausentes a las 24 horas sobrevivió.

hubo 210 pacientes con lesión isquémica anóxica, 52 de los cuales no tenían reflejos pupilares a las 24 horas y todos murieron (tabla 5). Al tercer día, 70 de estos pacientes quedaron con una respuesta motora más pobre que la abstinencia y todos murieron., Al séptimo día había 26 pacientes que no tenían movimientos oculares espontáneos y todos murieron. Los intervalos de confianza del 95% para cada criterio individual se dan en la tabla, y aunque este fue un estudio grande, su valor predictivo positivo de un solo signo es limitado.,7 hay algunos signos clínicos que predicen un buen resultado: el desarrollo de nistagmo en la prueba oculovestibular o la vocalización de cualquier palabra reconocible dentro de las 48 horas indica una probabilidad del 50% de una buena recuperación y la presencia de localización motora dentro de las primeras 24 horas indica una probabilidad del 20% de una buena recuperación.,

ningún signo clínico es significativo como indicador de mal pronóstico en pacientes individuales, pero una combinación de signos clínicos puede ha sido analizado por Levy y sus colegas.,6 aunque ayuda a predecir un buen pronóstico en aquellos pacientes que tuvieron o recuperaron algunos signos clínicos tempranamente en el curso de la enfermedad, no puede eliminar la pequeña posibilidad de que algunos pacientes que carecen de respuestas importantes temprano en el curso del coma puedan finalmente lograr una buena recuperación (tabla 6).,

estudios posteriores que incluyen características clínicas y de laboratorio (respuesta motora, respuesta a la luz pupilar, movimientos oculares espontáneos y glucosa en sangre) para fabricar Awakening «score8proporciona una tasa de falsos positivos de casi el 16% y, por lo tanto, son menos precisos que las características clínicas individuales por sí solas.,

Electrofisiología

La posibilidad de investigaciones neurofisiológicas, incluyendo electroencefalograma (EEG) y potenciales evocados, proporcionando indicadores más definitivos para el pronóstico, se ha estudiado cada vez más durante los últimos 20 años. Cinco grados de anormalidad del EEG en coma son aceptados internacionalmente: ritmo alfa, theta dominante, delta dominante difuso, supresión de ráfaga e isoeléctrico.,9 a las 48 horas estos grados proporcionan una predicción con una precisión de alrededor del 88% y hasta la fecha parece que la evaluación de matrices espectrales comprimidas con un «monitor cerebral» es poco probable que mejore sobre la proporcionada por la evaluación clínica o el EEG estándar.

algunos creen que los estudios de potencial evocado proporcionan una mayor precisión que la posible con los métodos clínicos., En particular, la ausencia bilateral de pees N20 después del coma de 72 horas se considera la variable más razonable y útil para predecir un mal desenlace en el coma anóxico–isquémico 10,aunque de las cifras citadas por los autores la especificidad y sensibilidad no son mejores que la ausencia de respuesta pupilar a las 72 horas o la ausencia de respuesta motora. La respuesta evocada del tronco encefálico y los potenciales evocados somatosensoriales han sido estudiados como posibles ayudas para reconocer la muerte del tronco encefálico11 y para predecir el resultado.,12

Los autores que describen el valor de estos procesos electrofisiológicos rara vez parecen tener en cuenta el problema técnico de realizar tales medidas en las circunstancias de una unidad de cuidados intensivos ocupada donde hay fuentes potenciales considerables de interferencia eléctrica.

Bioquímica

Los estudios bioquímicos, ya sea de la tasa metabólica cerebral para el oxígeno o de la concentración de productos químicos en el líquido cefalorraquídeo que se cree que son indicativos de daño tisular, como la creatina quinasa de tipo cerebral y la enolasa específica de la neurona, se han correlacionado con el resultado., Con una sensibilidad solo del orden del 74%,aunque se afirma que la especificidad es tan alta como el 100% 13, es probable que se presenten problemas en condiciones como la neoplasia broncogénica y otras situaciones en las que las enzimas pueden elevarse falsamente.

Imaging

las técnicas de imagenología, incluyendo la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la tomografía computarizada por emisión de fotón único, junto con los métodos de medición del flujo sanguíneo, son de probada utilidad para determinar el diagnóstico de coma e identificar la muerte del tronco encefálico; sin embargo, su valor en la predicción no es mejor que los signos clínicos., Incluso el uso de la tasa metabólica cerebral para el oxígeno parece solo permitir la predicción correcta del resultado en aproximadamente el 82% de los pacientes14,aunque la espectroscopia de resonancia magnética puede proporcionar más y mejor información en el futuro.