je Asherman syndrom, také známý jako nitroděložní srůsty (IUA) a nitroděložní synechiae, byla poprvé popsána na konci 19 century1,2 a dále objasněn v případě dvou série Izraelský lékař, Dr. Joseph G. Asherman jako „menstruace trumatica.“3,4 Klasicky je Asherman popsán kompletní obliterace dutiny děložní pomocí lepicí onemocnění, což vede k menstruace; nicméně, termín je nyní běžně platí pro všechny pacienty, jejichž lepicí procesu onemocnění je symptomatická., Symptomy se liší a mohou zahrnovat hypomenoreu nebo amenoreu, neplodnost, opakující se ztrátu těhotenství a dysmenoreu.

skutečný výskyt nitroděložní srůsty, je neznámá, protože invazivní zobrazovací studie nebo hysteroskopie jako solný infuzní sonografie (SIS), hysterosalpingogram (HSG), nebo hysteroskopie jsou potřebné pro diagnózu. Tyto zobrazovací studie se obecně provádějí k hodnocení pacientů, kteří již mají alespoň jeden příznak Ashermanova syndromu., Existuje pravděpodobně významná část dalších pacientů s intrauterinními adhezemi, kteří jsou asymptomatičtí nebo se nezajímají o jejich hypomenoreu. Vzhledem k těmto faktorům je nejbližší odhad základní prevalence přibližně 1, 5% na základě náhodné diagnózy HSG.5 Jakmile je do dotazu zahrnut předchozí děložní postup, prevalence onemocnění prudce stoupá.

rizikové faktory
obecně se většina intrauterinních adhezí považuje za sekundární k traumatické instrumentaci dělohy., I když ne všechny nástroje vedou k tvorbě adheze, určité faktory zvyšují riziko. Ženy v pozdní peripartálním a poporodní období jsou zvláště ohroženy, a zvýšené riziko může trvat až 4 týdny po porodu nebo potratu,6 pravděpodobně související s pacientem je hypo-estrogenní státu. 2013 meta-analýza zjistila, že sdružené riziko nitroděložní srůsty (IUA) byl 19,1%, u žen s hysteroskopická hodnocení do 1 roku od potratu.7 více potratů nebo postupů zvyšuje toto riziko.,8 Dodatečné rizikové faktory zahrnují přímé apozici resekci patologických tkání, jako v hysteroskopická myomektomie s více myomy, septum resekce nebo metroplasty, a děložní komprese stehy (Tabulky 1 a 2).9-11 ačkoli je v Severní Americe vzácná, tuberkulóza je jedinou známou infekční příčinou IUAs. V izraelském retrospektivním přehledu z roku 1982 představovala tuberkulóza 4% případů Ashermana.12 V současné době neexistují žádné důkazy o tom, že buď poporodní nebo chronická endometritida vede k Ashermanovu syndromu.,13 obecně se adheze vytvářejí, když fibrinová matrice původně stanovená během první fáze hojení ran není vhodně odstraněna. Pokud nedojde k normální fibrinolýze, vytvoří se jizva mezi dvěma protilehlými povrchy. Děložní adheze se vyskytují, když je poškozena vrstva bazalis endometria nebo myometria. Výsledné adheze se mohou pohybovat od tenkých a filmových až po husté a fibrotické., Ztráta basalis vrstvy endometria bez vytvoření lepicí onemocnění je označováno jako „Odlepit je Asherman“ nebo endometria sklerózou a pacientů se může prezentovat s mnoho ze stejných symptomů. Je Asherman příznaky jsou způsobené mechanickým zablokování menstruačního prolévání, nebo snížené prokrvení lepidla onemocnění v poměru k normální endometrium.13

diagnóza
zlatým standardem pro diagnostiku IUA je hysteroskopie. SIS a/nebo HSG se často používají při počáteční práci pacientů s Ashermanem a mají vysokou citlivost, ale nízkou specificitu., Pánevní ultrazvuku bez použití distenze médií je omezené použití, nicméně, velmi tenké nebo přerušen endometria proužek může naznačovat poranění basalis vrstvy. Nedostatek krvácení z vysazení po výzvách estrogenu a progesteronu by měl vyvolat hysteroskopické hodnocení u pacientů s odpovídající anamnézou. Pánevní vyšetření by mělo být provedeno u pacientů s počátečním hodnocením s příznaky, ale pro tuto diagnózu má obecně omezenou hodnotu., Zjistili jsme, že u pacientů hodnocen pro amenorea, stížnost catamenial bolest a/nebo zahuštěný fundu proužek nebo hematometria na ultrazvuku, mají tendenci být spojena s lepší prognózou.

pro IUAs existuje nejméně sedm samostatných a odlišných klasifikačních systémů, 14 a systém navržený v roce 1978 Marsh et al je pravděpodobně nejznámější.15 klasifikuje adheze do tří kategorií-minimální, střední a těžká-na základě hysteroskopických nálezů (Tabulka 3)., Široce používán vědecká klasifikace stanovené v roce 1998 American Fertility Society (nyní Americká Společnost pro Reprodukční Medicínu ) zahrnuje následování adhezí, stejně jako rozsah adhezí. Umožňuje také klasifikaci na základě zjištění z HSG a hysteroskopie (Tabulka 4).16 v Současné době neexistuje jediný obecně dohodnuté klasifikační systém, ani je tam existující doporučení pro jednotný systém z AAGL, Mezinárodní Federace Gynekologie a Porodnictví (FIGO), nebo American College of Porodníků a Gynekologů (ACOG).,

primární léčba
hysteroskopická lýza IUAs je primární počáteční léčbou u pacientů s Ashermanovým syndromem, kteří mají příznaky. Nicméně, nastávající řízení, zejména v nepřítomnosti příznaků, je rozumná volba. Jedna studie prokázala, následné těhotenství v blízké 50% a obnovení menstruace u více než tří čtvrtin žen, se podařilo očekáváním.,12 neexistují žádné údaje naznačují, že prospěch z hormonální řízení sám v léčbě je Asherman, ale u pacientů, kteří již touha, plodnost, gestagenní terapie může být použita k potlačení menstruace a snížení catamenial bolest.

před příchodem hysteroskopie byly slepé přístupy standardem péče. To zahrnovalo cervikální sondování a dilataci a kyretáž. Výsledky byly jen o něco lepší než výsledky u pacientů, které se podařilo očekávat.12 tyto modality se již nedoporučují.14

hysteroskopie umožňuje jak diagnostiku s klasifikací, tak léčbu., Primární léčbě filmy srůsty mohou být často provedeno s tupou disekcí pomocí diagnostický hysteroskop. Pro něco víc než minimální, filmové adheze by měla být provedena operační lýza. Zatímco hysteroskopická adhesiolysis byl popsán pomocí radiofrekvenční jehly nebo smyčky a YAG laser, důrazně obhajují použití studené nůžky, aby se zabránilo tepelné poškození endometria a minimalizovat opakované tvorbě jizev (Tabulka 5)., Lýza může být provedena pod transabdominálním ultrazvukovým vedením, pokud pacient má cervikální adheze nebo normální anatomické orientační body nelze vizualizovat.

v případech úplné kavitární obliterace bylo popsáno mnoho technik, ale neexistuje žádný standard péče. Obecně platí, že tyto techniky zahrnují vytvoření neo-dutiny pod vizuální navádění buď skiaskopie nebo sonografie. Doporučujeme připravovat pacienta s průběhem estrogenu lépe vymezit zbývající části děložní sliznice a pak se provádí pitva pod ultrazvukovou kontrolou., Podle našeho názoru, není role pro laparotomie nebo laparoskopie v počáteční léčba je Asherman.

Sekundární prevenci
Primární hysteroskopická adhesiolysis obvykle vede k určité úrovni adheze reformace. Strategie sekundární prevence jsou v každém léčebném plánu nanejvýš důležité a jsou dobře popsány četné přístupy. Teoretický a intuitivní přínos estrogenu pro proliferaci a hojení endometria vedl k téměř univerzálnímu použití suplementace hormonem po počáteční léčbě., Nicméně, neexistují žádné zveřejněné studie konkrétně srovnání estrogenu doplnění nastávající řízení po počáteční operaci. Meta-analýza studií, které zahrnovaly estrogen pro sekundární prevenci neprokázaly žádné škody a navrhl nějaké výhody, ale není tam žádný high-kvalitní důkazy silně podporují použití estrogenu.17 po primární chirurgické léčbě také neexistuje shoda ohledně typu, dávkování nebo trvání léčby estrogenem., Metaanalýza při pohledu na souhrnné výsledky léčby po adheziolýze naznačuje, že použití estrogenu po počáteční léčbě může být prospěšné a nezdá se škodlivé.17 proto i nadále obhajujeme nezastavěný estrogen po dobu po léčbě, pokud není kontraindikován.

stenty
stenty mnoha typů byly použity ve snaze zabránit reformaci zjizvené tkáně v endometriální dutině po primární léčbě., Patří mezi ně pevné bariéry, jako jsou intrauterinní zařízení (IUD), katetry Foley, stenty balónkové dělohy a amnionový štěp nebo gelová matrice, jako je kyselina hyaluronová.

nitroděložní tělíska byly v minulosti používány jako mechanická bariéra mezi stěnami dělohy po hysteroskopické adhesiolysis, ale upadli v nemilost, protože obtížnost získání inertní nitroděložní TĚLÍSKO. Jak prozánětlivý měděný nitroděložní systém, tak endometriální levonorgestrel-elutující intrauterinní systém, jsou špatně vhodné pro regeneraci endometria.,

v současné době je nejčastěji používaným stentem nafouknutý dětský Foley katétr nebo Cook balónkový děložní Stent. To je obecně ponecháno na místě po dobu 3 až 14 dnů. Nerandomizovaná studie porovnávající katetr Foley s nitroděložním tělískem upřednostňovala katetr Foley.18 studií také naznačuje nízké riziko infekce katétrem Foley.19 randomizovaná studie zahrnující použití amnionového štěpu kromě katétru Foley prokázala snížené adheze v intervalové hysteroskopii při použití štěpu.,20 Probíhající výzkum, při pohledu do další využití kmenových buněk v léčbě rekurentní IUAs ukazuje slib, ale tato terapie je stále hodnocených.

gel kyseliny hyaluronové byl studován jako doplněk k operaci. Randomizovaná kontrolovaná studie z roku 2003 ukázala sníženou tvorbu IUA po umístění gelu ve srovnání s žádnou léčbou.21 v novější retrospektivní kohortové studii zkoumající různé možnosti stentu nebyl nalezen žádný rozdíl mezi kontrolní skupinou a skupinou kyseliny hyaluronové.,20 Poznámka, Tato studie zjistila, že stentování s katétrem Foley je lepší než žádná léčba i ostatní hodnocené stenty.

sériová adheziolýza
bez ohledu na použitou metodu prevence vytvoří mezi třetinou a dvěma třetinami pacientů následné adheze.14 vyhodnocení endometriální dutiny by mělo být provedeno po počátečním chirurgickém zákroku a obvykle se provádí buď HSG, nebo opakovanou hysteroskopií. Opakování hysteroskopie ve 2-až 3týdenních intervalech může přerušit reformaci adheze a umožnit snadné řízení tvorby adhezí., Tato léčba může pokračovat, dokud není pozorována žádná další reforma adheze. U řady pacientů, u kterých byl tento přístup použit, byl průměrný a střední počet následných hysteroskopií tři a výsledky menstruace a plodnosti byly srovnatelné s jinými přístupy zahrnujícími použití stentu.22

Office vs. OR
obecně má IUA nízkou vaskularitu a inervaci, což činí tyto případy ideální pro kancelářský přístup. Jedna studie zjistila, že 87, 6% pacientů tolerovalo hysteroskopii v kanceláři.,23 vzhledem k vysoké pravděpodobnosti reformace adheze po počáteční adheziolýze jsou zaručeny sériové postupy. Použití kancelářského přístupu k těmto postupům minimalizuje náklady a maximalizuje pohodlí pacienta. V poporodní pacientů, kteří vyvinout nitroděložní zjizvení, očekávání menstruace obecně vede k opožděné uznání onemocnění, skládání emocionální trauma antecedent děložní zranění. Méně dotěrný a transparentní charakter kancelářského přístupu považujeme za emocionálně terapeutický.,

Naše praxe
Po odebrání podrobné anamnézy a provedení fyzikálního, pokud je Asherman je podezření, plán jsme obvykle pacient pro úřad na základě hysteroskopie. Občas se přesuneme přímo na operační sál, pokud pacient nahlásil závažnou nesnášenlivost HSG/SIS nebo netoleruje vyšetření pánve v kanceláři. Pokoušíme se načasovat hysteroskopii pro časnou proliferativní fázi menstruačního cyklu pacienta nebo použít progestační terapii k optimalizaci vizualizace u menstruujících pacientů.,

pacientům se doporučuje, aby 1 hodinu před zahájením léčby užívali nesteroidní protizánětlivé léky s vysokou dávkou. Používá se tuhý hysteroskop 3 až 5 mm s francouzským pracovním kanálem 5, který umožňuje použití studených polotuhých nůžek. Pro endometriální přístup používáme vaginoskopii (Tabulka 6), protože je lépe tolerována než spekulum a tenakulum. Dilatace je zřídka nutná, takže paracervikální bloky mají malý přínos. Pro distenzi používáme 1-až 3-L tlakový vak normálního fyziologického roztoku, cystoskopické hadičky a pasivní out tok do pod-hýždě rouška., Postupy obvykle trvají 2 až 20 minut a jsou dobře snášeny. Adheziolýza se provádí bez obalu nebo nůžkami. Při použití nůžek se pohybujeme od filmových adhezí a oken k hustým adhezím, které jsou lysovány ve střední čáře. Malé kapsy lze jemně rozšířit pomocí hysteroskopu nebo uzavřených nůžek. Pokud je to možné, tubální ostia se používají jako orientační body pro stanovení normální velikosti a tvaru dutiny. Obvykle používáme transabdominální sonografii u amenorrheických pacientů, u kterých očekáváme cervikální zjizvení a/nebo těžké intrauterinní zjizvení.,

po významné adheziolýze předepisujeme denní perorální estradiol (2 mg po bid), pokud není jinak kontraindikován. Léčba obvykle pokračuje dokončením léčby pacienta. Nepoužíváme post-procedurní stent, většinou sekundární k nepohodlí pacienta a teoretickému riziku infekce, ale myslíme si, že je to rozumná možnost. V naší praxi vždy provádíme opakované hysteroskopické vyšetření a pacientům radíme, že jsou často nutné vícenásobné/sériové postupy., Pokračujeme v následných hysteroskopických resekcích v intervalech
2 – až 3 týdny, dokud není zachována normální dutina. Pokud se používá estradiol, je ukončen po konečném postupu. Antibiotika běžně nepoužíváme v žádném okamžiku v procesu řízení.

Primární a včasná prevence
Vzhledem k tomu, že víme, jaké postupy a faktory pacienty největší riziko pro následné tvorbě IUA a jejich následování, jsme jako ob/gyns měli začít přemýšlet o primární prevenci., Při provádění děložních procedur, zejména u pacientů po porodu, doporučujeme modifikovat chirurgickou techniku, aby se minimalizovalo intrauterinní trauma. To zahrnuje zamezení slepé celé dutiny ostré kyretáže, když je možná cílená hysteroskopická resekce.

Nedávné údaje ukázaly některé výhody pro umístění kyselina hyaluronová gel po sání D&C. 31 také doporučujeme, postupujte-up office hysteroskopie po postupy spojené s rizikem tvorby adhezí., Patří mezi ně: větší hysteroskopické myomektomie, zejména ty s resekcí více fibroidů; laparoskopické nebo otevřené myomektomie, kde fibroidy dosedaly nebo vstoupily do dutiny; a hysteroskopické septa resekce. Konečně doporučujeme také, že naše porodnické kolegy diskutovat riziko IUA s pacienty, kteří měli peripartálním D&Uo a doporučit hysteroskopická hodnocení po 6 týdnů po vaginálním porodu a 3 měsíce po císařským řezem, jednou srůsty neměl čas k formě, ale může být stále relativně snadno opravit.