Rakovinu Plic projevující se jako Kožní Metastázy Zad a Rukou: V Případě Série a Literatury

Abstrakt

rakovina Plic má nejvyšší úmrtnost ze všech rakoviny ve Spojených Státech. Výskyt rakoviny plic s metastázami na kůži se pohybuje mezi 1-12%, s nejvyšším výskytem u mužů. Zde uvádíme dva případy rakoviny plic prezentující se jako kožní metastázy., Prvním pacientem byl 80letý Afroamerický muž, který se v nemocnici představil k vyhodnocení pravé horní zadní hmoty. Několik měsíců před přijetím bylo zjištěno, že má na CT hrudníku levou plicní hmotu, podstoupil biopsii, která ukázala špatně diferencovaný SCC plic. Měl také kožní biopsii, která vykazovala špatně diferencovaný karcinom v dermis v souladu s metastatickým SCC. Byl zahájen chemoterapií, ale nemohl ji tolerovat. Byl přijat do hospice., Druhým pacientem byla 78letá Hispánská žena, která se do nemocnice představila s dušností a suchým kašlem. Po fyzickém vyšetření byl na pravé dlani zaznamenán ulcerovaný uzlík podobný bradavici 2 × 2 cm. Následné CT vyšetření hrudníku ukázalo částečný kolaps pravého středního laloku. Biopsie ruční hmoty odhalila dobře až středně diferencované metastatické SCC upřednostňující plicní původ. Biopsie bronchoskopie ukázala invazivní SCC. Následně se její stav zhoršil a zemřela. Metastáza na kůži je neobvyklým příznakem rakoviny plic., Je proto nezbytné považovat metastázu za diagnózu u pacienta s kožní lézí i historií kouření.

© 2019 Autor(y). Publikováno s. Karger AG, Basel

Úvod

rakovina plic je hlavní příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou u žen i mužů. Osmdesát pět procent rakoviny plic jsou nemalobuněčné rakoviny plic (NSCLC) a spinocelulární karcinom (SCC) je nejčastějším histologickým podtypem, který představuje 25-30% všech NSCLCs., SCC pochází ze středního kalibru, proximálních bronchiálních dýchacích cest a je způsobena vystavením kouření cigaret, což způsobuje transformaci bronchiálního epitelu .

až do 80. let téměř všechny studie uváděly, že SCC je nejčastějším typem rakoviny plic. Adenokarcinom však nahradil SCC jako nejběžnější podtyp rakoviny plic, zejména u žen. SCC je spojena s kouřením a je diagnostikována přítomností nádorové buňky, které produkují keratin a/nebo mezibuněčné desmozomy, nebo imunohistochemicky v souladu s jeho diagnózou (tj.,, výraz p40, p63, CK5, CK5/6 nebo desmoglein) .

SCC lze rozdělit do dvou typů na základě jeho primárního umístění: centrální a periferní. Ačkoli SCC plic obvykle představuje centrálně (60-80%), periferní typ je stále častější. SCC je lokálně agresivní s méně a méně častými metastázami do vzdálených orgánů než jiné NSCLCs . Výskyt rakoviny plic s metastázami na kůži se pohybuje mezi 1-12%, s nejvyšším výskytem u mužů., Nejčastějšími místy metastáz z rakoviny plic jsou játra, kosti, mozek, nadledviny, mediastinální lymfatické uzliny a zřídka kůže .

společné stránky kožních metastáz z rakoviny plic jsou hlava, krk, hrudník, a břicho. Dalšími místy zapojení jsou bok, horní a dolní končetiny a rameno. Zatímco vzácné, metastázy mohou být také přítomny na nosu, rtech, gingivách, prstech, prstech, perianální oblasti a šourku., Kožní metastázy jsou pevné, bezbolestné a objevují se jako oválné nebo kulaté uzliny; mohou vykazovat známky ulcerace a mohou být buď přilnavé nebo mobilní. Dalšími vzácnými kožními metastázami jsou léze podobné plaku, erysipelasové papuly, zosteriformní léze a jizvy . Rakovina plic má špatnou prognózu s 5letou mírou přežití přibližně 15%.

Prezentace

1

80-rok-starý Africký Americký muž předložil do nemocnice pro hodnocení pravém horním zpátky hmoty při hubnutí., Jeho zdravotní minulost zahrnuty hypertenze, chronická obstrukční onemocnění dýchacích cest (CHOPN), glaukom, bradykardie, a 50-ti leté historie kouření (jedno balení/den). Byl afebrilní s tepové frekvence o 70 tepů za minutu, dechová frekvence 14 dechů za minutu, krevní tlak 130/74 mm Hg a saturace kyslíkem 97% na vzduchu v místnosti. Při fyzickém vyšetření byla na pravé horní části zad (obr. 1A). Čtyři měsíce před tímto přijetím bylo zjištěno, že má levou plicní hmotu., CT hrudník plicního okna i mediastinálního pohledu ukázal levou plicní hmotu o rozměrech 7,5 × 5,7 cm, neoddělitelnou od aortálního oblouku a hlavní plicní tepny(obr. 1B, C). Později podstoupil CT řízenou plicní biopsii, která ukázala dobře diferencovaný SCC s keratinizací a fokální tvorbou keratinových perel (obr. 1D). Před tímto přijetím na onkologickou kliniku obdržel 2 cykly karboplatiny / paklitaxelu spolu s 6 120 Gy záření pro rakovinu plic.

Na tento vstup, kožní léze jsme provedli biopsii ukazuje špatně diferencovaný karcinom v dermis, v souladu s metastazujícím SCC (Obr. 1E). Imunohistochemická studie byla pozitivní na p63 a CK 5/6 a negativní na TTF1,CK7 a CK20 (obr. 1F). Začínal na gemcitabinu a karboplatině. Dostal pouze dva cykly chemoterapie. Později se vyvinula myelosuprese, pancytopenie, respirační selhání a selhání ledvin., Kvůli špatnému toleranci chemoterapie a jeho zhoršujícímu se stavu byl přijat do hospice, kde později zemřel.

Případ 2

78letá Hispánská žena byla předložena do nemocnice se ztrátou hmotnosti, dušností a přetrvávajícím suchým kašlem. Její zdravotní minulost zahrnuty hypertenze, diabetes mellitus, 50-ti leté historie kouření (jedno balení/den), CHOPN, ischemická choroba srdeční a renální karcinom po nefrektomii., Byla afebrilní s pulzní rychlostí 67 úderů za minutu, rychlostí dýchání 18 dechů za minutu, krevním tlakem 147/72 mm Hg a saturací kyslíku 99% na vzduchu v místnosti. Po fyzikální vyšetření, 2 × 2 cm vředy, zvýšená, bradavice-jako uzlík na pravé dlani byla zaznamenána; pacient uvádí, že 2-týden staré uzlík bylo bolestivé (Obr. 2A). V této době byla ruční hmota považována za absces. Rentgen ruky neprokázal žádné kostní postižení, destrukci kostí ani zlomeninu. Ultrazvuk pravé ruky ukázal vaskularizovanou hmotu měkkých tkání., Rentgen hrudníku odhalil špatně definovanou neprůhlednost v pravé perihilární oblasti. Následné CT scan ukázal velké 5.4 cm hmotnost jako hustotu s přidruženým částečné zhroucení pravého středního laloku, která se zdála být sekundární obstrukce přilehlé průdušky (Obr. 2B). Byla přijata do nemocnice a léčena antibiotiky a steroidy pro podezření na obstrukční pneumonii a exacerbaci CHOPN.

její stav se zhoršil; 3 dny po přijetí vyvinula hypoxii, která vyžadovala intubaci a přenos na JIP. Bylo zjištěno, že pacient je hypertenzní se zvýšenými hladinami troponinu. Po konzultaci s kardiologií byly zvýšené troponiny považovány za sekundární k ischemické hypoxii., Ona zůstala nestabilní, s intermitentní fibrilace síní, rychlé komorové odpovědi na ekg a srdeční frekvence mezi 50 a 140 bpm. Poté měla biopsii ruční hmoty, která vykazovala středně diferencovaný SCC(obr. 2E), jejichž nádorové buňky měly imunoreaktivitu pro P40 podporující plicní původ (obr. 2F).

bronchoskopie odhalila bilaterální bronchiální edém, který byl významnější na pravé straně, a bronchus pravého středního laloku vykazoval okluzi v důsledku endobronchiální léze (obr. 2C)., Byla provedena bronchoskopie doprovázená endobronchiální biopsií, která vykazovala středně diferencovaný invazivní SCC s keratinizací a fokální tvorbou keratinových perel (obr. 2D).

u pacienta se později vyvinulo nižší gastrointestinální krvácení. Po konzultaci s gastroenterologií byla provedena výplach žaludku a byl odebrán fekální vzorek. Výplach žaludku byl negativní na krev, ale fekální vzorek byl pozitivní na okultní krev. Pacient také vyvinul akutní selhání ledvin, s kreatininu v krvi zvýšení z 3,4 na 7 mg/dL., Její stav se nadále zhoršoval a zůstala na JIP další měsíc. Aerobní respirační kultura byla pozitivní pro Pseudomonas aeruginosa. U pacienta došlo k mnohočetnému selhání orgánů a distribučnímu šoku; bylo jí podáno několik vazopresorů, ale následně zemřela.

diskuse

Představujeme dva pacienty s velkou kožní lézí, která metastázovala z primárního karcinomu plic. V našem prvním případě byla zadní léze neočekávaným nálezem u pacienta, který má rakovinu plic, který je léčen chemoterapií a radiační terapií., Ve druhém případě bylo počáteční hodnocení léze ruky jako abscesu potvrzeno ultrazvukem. Vzhledem k nestabilitě pacienta s exacerbací CHOPN bylo obtížné získat biopsii plicní tkáně v místě vizualizované obstrukce. Protože naše podezření na malignitu bylo vysoké, získali jsme excizní biopsii ruční léze, která odhalila SCC; toto zjištění bylo později potvrzeno plicní endobronchiální biopsií., Oba pacienti měli intra-a extra hrudní příznaky rakoviny plic, včetně dušnosti, suchého kašle, obstrukční pneumonie a kožní léze. Metastázy do končetin jsou při počáteční prezentaci vzácné, zejména u žen s rakovinou plic.

v našem prvním případě je kožní léze, jejíž vzhled byl podobný rakovině kůže, atypickou a vzácnou prezentací metastatického karcinomu plic na kůži. Druhý případ měl také vzácnou prezentaci SCC jako podezření na absces na ruce může oddálit diagnózu pacienta, pokud není podezření na malignitu vysoké., Pacient byl silný kuřák a měl obě anamnézou adenokarcinomu ledviny po nefrektomii a střední lalok hmoty s atelektáza; tyto nálezy zvýšil podezření z malignity navzdory vzhledu na straně léze jako absces. Znalost této vzácné prezentace může pomoci zabránit zpoždění v diagnostice budoucího pacienta s podobnou prezentací.

rakovina plic je hlavní příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou, což představuje asi 25% z celkového počtu. Kohortová studie 2 293 pacientů s NSCLC zjistila, že průměrný věk v diagnóze je 64.,1 let, s nejvyšším výskytem u mužů (70.3%), u nichž nejčastější prezentace příznaky jsou kašel (54.7%) a dušnost (45.3%) .

počáteční příznaky rakoviny plic mohou vyplývat z intra – a extra hrudních účinků rakoviny, jakož i ze vzdálených účinků nesouvisejících s metastázami (např. paraneoplastické syndromy). Je důležité si uvědomit, že rakovina plic může být také náhodně nalezena radiologickým hodnocením. Pacienti, kteří mají bronchopulmonální příznaky, mají lepší prognózu než pacienti s metastatickými příznaky., Kožní projevy při prezentaci svědčí o špatné prognóze, což vede k průměrnému přežití mezi 3 a 5 měsíci .

ve srovnání s jinými orgány je kůže neobvyklým místem metastáz, což představuje méně než 10% všech případů. Místo kožních metastáz závisí na mechanismu a umístění primárního nádoru, stejně jako na pohlaví pacienta. Kožní metastázy z rakoviny plic jsou vzácné. Ve studii 724 pacientů, Brownstein et al. zkoumal distribuci kožních metastáz u obou pohlaví., U mužů se kožní metastázy vyskytly u karcinomu plic (24%), kolorektálního karcinomu (19%), melanomu (13%) a orálního SCC (12%). U žen byly primárními malignitami spojenými s kožními metastázami rakovina prsu (69%), kolorektální karcinom (9%), melanom (5%) a karcinom vaječníků (4%) . Kožní metastázy jsou vzácné známky vnitřní rakoviny. V retrospektivní analýze Lookingbill et al. z 7,316 pacientů s rakovinou, kožní projevy jako prezentace znamení vnitřní karcinom byl viděn pouze v 0,8% případů .

průměrná doba metastázování rakoviny plic na kůži je 5.,7 měsíců; příležitostně kožní léze přítomné současně s diagnózou rakoviny plic nebo před ní. Kožní metastázy z rakoviny plic jsou špatně diferencované, zahrnují lymfatický cévní systém a jsou omezeny na podkožní tkáň a dermis. Adenokarcinom je nejčastějším typem metastáz z rakoviny plic, následované SCC. Retrospektivní analýza Brownstein a Helwig ukázal, že metastatické léze kůže byla prvním klinickým příznakem rakoviny plic . Další retrospektivní analýza Song et al. ukázal, že 2.,8% pokročilých případů NSCLC bylo doprovázeno kožními metastázami .

kožní metastázy jsou známkou agresivní, špatně diferencované rakoviny. Kožní léze, které vznikají z rakoviny plic se může vyvinout před primární nádor rozpoznán a může být rozšířen tím, žilní, arteriální, nebo lymfatického systému. Nejčastějšími primárními malignitami, které metastazují na kůži, jsou rakovina plic u mužů a rakovina prsu u žen. Přední hrudník, hlava, krk jsou nejčastějšími místy pro muže a břicho a přední hrudní stěnu pro ženy. Retrospektivní analýza Schoenlaub et al., ukázalo se, že rakovina plic velkých buněk byla nejpravděpodobnějším typem rakoviny plic, který metastázoval na kůži, zatímco SCC byla nejméně pravděpodobná. Případy rakoviny plic s kožními metastázami měly nejchudší prognózu všech typů rakoviny . Tento případ je považován za zvláště vzácný z mnoha důvodů: pohlaví pacienta, umístění metastáz, počáteční prezentace a podtyp rakoviny plic. Takové vlastnosti kožních metastáz se mezi podtypy rakoviny plic velmi liší.,

imunohistochemické markery jsou užitečné pro identifikaci primární rakoviny odpovědné za kožní metastázy. Imunohistochemické marker CK7 je pozitivní na rakovinu plic, prsu, vaječníků, štítné žlázy, slinných žláz a slinivky břišní, vzhledem k tomu, CK20 je pozitivní v tlustého střeva, žaludku, a Merkelová buňky. Anti-TTF je specifický i citlivý na primární adenokarcinom. CK7+ a CK20-jsou citlivé, ale nejsou specifické pro primární adenokarcinom. SCC plicních metastáz na kůži je mírně nebo špatně diferencovaná., Imunohistochemické markery pro SCC plic jsou p40, Tp63 a ck5/6 .

léčba jediné kožní léze je buď samotná operace, záření nebo chemoterapie v kombinaci s chirurgickým zákrokem. Když více léze jsou přítomny, se samotnou chemoterapií je možnost, ale může vyvolat neadekvátní reakce, jako je snížení přívodu krve do kůže . Paliativní radiační terapie může být použita, pokud jsou léze krvácející nebo bolestivé.

Neresekovatelné metastatické kožní léze z SCC plic jsou obtížně léčitelné a nabízejí špatnou prognózu., Zatímco standardní možností je chemoterapie na bázi platiny, byla použita léčba zaměřená na receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR). Protilátky proti PD-1 (cemiplimab) byly schváleny pro léčbu takových pacientů, kteří nejsou kandidáty ani na záření, ani na chirurgický zákrok .

Cytotoxické chemoterapie (cisplatina, bleomycin, doxorubicin a 5-fluorouracil), 13-cis-retinová kyselina, a imunoterapie (interferon alfa 2a a cílené molekulární terapie ) byly používány jako systémová terapie pro pokročilé kožní SCC. Ve studii fáze III Pirker et al.,, kombinace cetuximabu (monoklonální protilátky zaměřené na EGFR) a chemoterapie prodloužila přežití ve srovnání s chemoterapií samotnou v případech pokročilého NSCLC .

závěr

metastáza na kůži je neobvyklým příznakem rakoviny plic. Tyto léze mohou být nespecifické a nemají charakteristický vzor na prezentaci. Je proto nezbytné považovat metastázu za diagnózu u pacienta s kožní lézí i historií kouření. Kožní metastázy se mohou objevit na jakékoli oblasti kůže a často se vyvíjejí před rozpoznáním primárního nádoru., Jako jejich reakci na chemoterapii je špatná, kožní metastázy v době prezentace jsou ukazatelem špatné prognózy a brzy hodnocení je zásadní.

potvrzení

na vypracování této kazuistiky nebylo poskytnuto žádné financování.

Prohlášení o Etice

autoři nemají žádné etické konflikty zveřejnit.

Prohlášení o Zveřejnění

autoři nemají žádné střety zájmu.

zdroje financování

pro tuto kazuistiku nebyla použita žádná finanční podpora.

příspěvky autorů

m. Khaja, s. Malik, G. Fuentes a D., Lvovský hledal literaturu a napsal rukopis. M. Khaja vytvořil a upravil rukopis. M. Khaja dohlížel na léčbu pacienta, kriticky revidoval a upravil rukopis. D. Mundt, s. Mehershahi, R. Dudekula a u. Ashraf se také podíleli na péči o pacienty a lékařském řízení. M. Niazi nám dal informace o patologii. Všichni autoři významně přispěli k rukopisu a před podáním jej přezkoumali. Všichni autoři potvrdili, že rukopis není předmětem přezkumu v žádném jiném časopise., Všichni autoři přečetli a schválili konečný rukopis.

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je pod licencí Creative Commons uveďte autora-neužívejte Komerčně 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC)., Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření., To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nová a/nebo zřídka užívaná droga. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, potvrzením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti., Vydavatel a editor se zříkají odpovědnosti za jakékoli zranění osob nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.